Саркомы мягких тканей клинические рекомендации

Введение

Саркомы мягких тканей (СМТ) представляют собой гетерогенную группу злокачественных новообразований мезенхимального происхождения. Эти опухоли возникают из соединительной ткани, включая мышцы, жировую ткань, сухожилия, связки, а также сосуды и нервные оболочки. СМТ характеризуются значительным разнообразием гистологических типов и клинических проявлений, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Ввиду редкости и сложности СМТ, разработка клинических рекомендаций играет ключевую роль в стандартизации медицинской помощи и улучшении результатов лечения для пациентов.

Этиология и патогенез

Этиология сарком мягких тканей многофакторна и до конца не изучена. В большинстве случаев СМТ возникают спорадически, однако ряд факторов может повышать риск их развития. Генетическая предрасположенность играет роль в некоторых случаях, особенно при нейрофиброматозе 1 типа (болезнь фон Реклингхаузена), при котором значительно возрастает риск развития нейрофибросарком и злокачественных неврилеммом. Лимфедема, особенно постмастэктомическая, является фактором риска развития ангиосарком (синдром Стюарта-Тревеса). Воздействие ионизирующего излучения также связано с повышенным риском СМТ, при этом радиоиндуцированные саркомы могут возникать спустя годы после лучевой терапии. Некоторые химические канцерогены и вирусные инфекции, такие как вирус герпеса человека 8 типа (ВГЧ-8) при саркоме Капоши, также рассматриваются как потенциальные этиологические факторы.

Патогенез СМТ обусловлен сложными молекулярно-генетическими нарушениями, которые варьируют в зависимости от гистологического подтипа опухоли. Нарушения в генах, контролирующих клеточный рост, дифференцировку и апоптоз, приводят к неконтролируемой пролиферации и злокачественной трансформации мезенхимальных клеток. Для ряда подтипов СМТ характерны специфические генетические транслокации, которые играют важную роль в диагностике и могут быть потенциальными мишенями для таргетной терапии.

Эпидемиология

Саркомы мягких тканей – относительно редкие злокачественные опухоли. В Российской Федерации, по данным за 2018 год, зарегистрировано 3706 новых случаев СМТ. Грубый показатель заболеваемости составил 2,52 на 100 000 населения. СМТ составляют около 1,5-2% в структуре онкологической заболеваемости. Наиболее часто СМТ диагностируются в возрасте 45-70 лет, хотя могут встречаться в любом возрасте. Показатели смертности от СМТ в 2018 году составили 2,30 на 100 000 населения. Примерно в 60% случаев СМТ выявляются на I-II стадиях, в 17,5% - на III стадии и в 15,2% - на IV стадии. Летальность на первом году после постановки диагноза составляет около 18%. Несмотря на относительно низкую заболеваемость, СМТ представляют собой серьезную медицинскую проблему из-за их агрессивного течения и потенциально высокой смертности, особенно на поздних стадиях.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) саркомы мягких тканей кодируются в рубрике C49 "Злокачественное новообразование других типов соединительной и мягких тканей". Код C49 дополняется цифровым кодом, уточняющим локализацию опухоли:

• C49.0 Соединительной и мягких тканей головы, лица и шеи
• C49.1 Соединительной и мягких тканей верхней конечности, включая область плечевого пояса
• C49.2 Соединительной и мягких тканей нижней конечности, включая тазобедренную область
• C49.3 Соединительной и мягких тканей грудной клетки
• C49.4 Соединительной и мягких тканей живота
• C49.5 Соединительной и мягких тканей таза
• C49.6 Соединительной и мягких тканей туловища неуточненной локализации
• C49.8 Поражение соединительной и мягких тканей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
• C49.9 Соединительной и мягких тканей неуточненной локализации

Для сарком висцеральных органов используются другие коды МКБ-10, соответствующие органной локализации (например, саркома забрюшинного пространства – C48, саркома молочной железы – C50).

Классификация заболевания или состояния

Классификация сарком мягких тканей включает гистологическую классификацию и стадирование.

Гистологическая классификация СМТ, разработанная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), является основой для диагностики и определения тактики лечения. Классификация 2018 года (4-е издание) включает множество подтипов СМТ, различающихся по клеточному происхождению, морфологическим характеристикам и генетическим особенностям. Примеры гистологических подтипов СМТ:

• Липосаркома (высокодифференцированная, миксоидная, плеоморфная, дедифференцированная и др.)
• Лейомиосаркома
• Рабдомиосаркома (эмбриональная, альвеолярная, плеоморфная)
• Фибросаркома
• Синовиальная саркома (веретеноклеточная, эпителиоидноклеточная, бифазная)
• Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов (ЗООПН)
• Светлоклеточная саркома мягких тканей
• Альвеолярная саркома мягких тканей
• Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО/GIST)
• и другие редкие подтипы

Стадирование СМТ осуществляется по системе TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC). В настоящее время используется 8-я редакция классификации AJCC (2017 г.) для сарком мягких тканей туловища, конечностей и забрюшинного пространства. Стадирование учитывает размер первичной опухоли (T), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (N), отдаленные метастазы (M) и степень злокачественности (G). Степень злокачественности является важным прогностическим фактором и определяется на основании гистологических критериев с использованием систем градации, таких как FNCLCC (Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer). В зависимости от локализации СМТ (конечности/туловище, висцеральные органы, голова и шея) применяются различные критерии T-классификации. Стадии СМТ варьируют от I (наименее агрессивная) до IV (метастатическая).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина СМТ может быть разнообразной и зависит от локализации, размера и гистологического подтипа опухоли. На ранних стадиях СМТ часто протекают бессимптомно, проявляясь в виде безболезненного образования мягких тканей. По мере роста опухоли могут возникать различные симптомы, связанные со сдавлением или инфильтрацией окружающих тканей и органов:

• Болевой синдром: Возникает при сдавлении нервных стволов или инфильтрации нервов, а также при быстром росте опухоли и растяжении окружающих тканей.
• Отек: Может быть обусловлен сдавлением венозных или лимфатических сосудов.
• Нарушение функции конечности: Ограничение подвижности суставов, слабость мышц, нарушение чувствительности при поражении конечностей.
• Пальпируемое образование: Наличие опухоли, определяемой при пальпации мягких тканей.
• Реже: Воспаление, изъязвление кожи над опухолью, патологические переломы (при поражении костей).

Важно отметить, что данные симптомы не являются специфическими для СМТ и могут быть проявлениями других заболеваний. Появление подобных симптомов требует тщательного обследования для исключения злокачественного новообразования.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика сарком мягких тканей включает комплекс методов, направленных на визуализацию опухоли, морфологическую верификацию диагноза и определение стадии заболевания.

Методы визуализации:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ): Первичный метод для оценки мягкотканных образований, определения размеров, локализации и структуры опухоли.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Наиболее информативный метод визуализации СМТ, позволяющий детально оценить размеры, локализацию, взаимоотношение с окружающими тканями, сосудами и нервами, а также выявить признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. МРТ является методом выбора для опухолей конечностей, туловища, головы и шеи.
• Компьютерная томография (КТ): Применяется для оценки опухолей брюшной полости, забрюшинного пространства, грудной клетки, а также для выявления метастазов в легких и костях. КТ с контрастным усилением повышает информативность исследования.
• Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ): Используется для оценки распространенности опухолевого процесса, выявления отдаленных метастазов, а также для оценки ответа на лечение. ПЭТ/КТ может быть особенно полезна при стадировании высокозлокачественных СМТ.
• Сцинтиграфия костей: Применяется при подозрении на метастатическое поражение костей скелета, особенно при миксоидных липосаркомах, которые часто метастазируют в кости.

Морфологическая верификация:

• Биопсия: Обязательный этап диагностики СМТ. Толстоигольная биопсия является предпочтительным методом получения материала для гистологического исследования. Открытая (инцизионная) биопсия выполняется в случаях, когда толстоигольная биопсия невозможна. Биопсия должна проводиться с учетом планируемого хирургического лечения, чтобы минимизировать риск распространения опухолевых клеток.
• Патолого-анатомическое исследование: Включает гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного или операционного материала. Определяются гистологический подтип опухоли, степень злокачественности, индекс пролиферативной активности Ki-67, а также другие прогностические факторы. В сложных диагностических случаях может потребоваться молекулярно-генетическое исследование для выявления специфических генетических транслокаций, характерных для определенных подтипов СМТ (например, синовиальной саркомы, миксоидной липосаркомы, альвеолярной саркомы, светлоклеточной саркомы).

Лечение заболевания

Лечение сарком мягких тканей является комплексным и мультидисциплинарным, требующим участия онкологов, хирургов, радиотерапевтов, патоморфологов и других специалистов. Выбор тактики лечения зависит от стадии заболевания, локализации, гистологического подтипа и степени злокачественности опухоли, а также общего состояния пациента.

Основные методы лечения СМТ:

• Хирургическое лечение: Основной метод лечения локализованных СМТ. Стандартом является широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с соблюдением принципов футлярности и зональности. В ряде случаев возможно выполнение органосохраняющих операций с последующей лучевой терапией. Калечащие операции (ампутации) выполняются в исключительных ситуациях, когда радикальное удаление опухоли невозможно другими методами. Интраоперационная лучевая терапия может быть использована в отдельных клинических случаях для улучшения локального контроля.
• Лучевая терапия: Применяется в предоперационном или послеоперационном периодах, а также в качестве самостоятельного метода лечения неоперабельных СМТ. Предоперационная лучевая терапия может уменьшить размеры опухоли и облегчить хирургическое удаление, а также снизить риск местного рецидива. Послеоперационная лучевая терапия направлена на уничтожение остаточных опухолевых клеток и снижение риска рецидива. Современные методы лучевой терапии, такие как IMRT (лучевая терапия с модулированной интенсивностью) позволяют более точно подводить дозу к опухоли, минимизируя воздействие на окружающие здоровые ткани. Брахиотерапия и интраоперационная лучевая терапия могут быть использованы в отдельных клинических ситуациях.
• Химиотерапия: Применяется в неоадъювантном, адъювантном и паллиативном режимах. Неоадъювантная химиотерапия может быть использована для уменьшения размеров опухоли перед операцией, особенно при высокозлокачественных СМТ. Адъювантная химиотерапия может быть назначена после радикального хирургического лечения высокозлокачественных СМТ для снижения риска отдаленного метастазирования. В паллиативном режиме химиотерапия используется для лечения распространенных и метастатических СМТ, а также для контроля симптомов заболевания. Стандартные режимы химиотерапии включают доксорубицин, ифосфамид, дакарбазин, гемцитабин, доцетаксел, паклитаксел и другие препараты. Выбор химиотерапевтических препаратов зависит от гистологического подтипа СМТ и общего состояния пациента.
• Таргетная терапия: Направлена на воздействие на специфические молекулярные мишени в опухолевых клетках. Иматиниб применяется для лечения дерматофибросарком и агрессивного фиброматоза. Пазопаниб, трабектедин, эрибулин, сунитиниб, сорафениб и другие таргетные препараты используются в лечении определенных подтипов СМТ или в качестве терапии второй и последующих линий. Для редких подтипов СМТ, таких как воспалительная миофибробластическая опухоль (ВМФО), альвеолярная саркома мягких тканей (АСМТ), солитарная фиброзная опухоль (СФО), периваскулярная эндотелиоклеточная опухоль (ПЕКома) и светлоклеточная саркома мягких тканей (ССМТ), могут применяться специфические таргетные препараты, такие как кризотиниб (для ALK-позитивной ВМФО), пазопаниб (для метастатической АСМТ), и другие.
• Иммунотерапия: Пембролизумаб и другие иммунотерапевтические препараты могут быть эффективны при некоторых подтипах СМТ, таких как альвеолярная саркома мягких тканей.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в восстановлении функциональных возможностей пациентов после лечения СМТ, особенно после хирургических вмешательств и лучевой терапии. Программы реабилитации могут включать лечебную физкультуру (ЛФК), физиотерапию, эрготерапию, психологическую поддержку и другие методы. Целью реабилитации является улучшение качества жизни пациентов, восстановление двигательной функции, уменьшение боли, отеков и других симптомов, а также адаптация к повседневной жизни. Принципы реабилитации при СМТ аналогичны общим принципам реабилитации в ортопедии и травматологии.

Профилактика Сарком мягких тканей

Специфические методы профилактики сарком мягких тканей отсутствуют, так как этиология большинства СМТ остается неясной. Общие меры профилактики рака, такие как отказ от курения, здоровое питание, умеренная физическая активность и избегание воздействия канцерогенов, могут способствовать снижению риска развития злокачественных новообразований в целом. Раннее выявление и своевременное лечение предраковых состояний, таких как нейрофиброматоз, может помочь снизить риск развития СМТ в отдельных случаях. Пациентам, перенесшим лучевую терапию, необходимо проходить регулярные медицинские осмотры для раннего выявления радиоиндуцированных сарком.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с СМТ должна соответствовать порядкам оказания медицинской помощи по профилю "онкология" и клиническим рекомендациям. Диагностика и лечение СМТ должны осуществляться в специализированных онкологических учреждениях или центрах, имеющих опыт лечения данной патологии и мультидисциплинарную команду специалистов. Маршрутизация пациентов с подозрением на СМТ или установленным диагнозом должна быть организована таким образом, чтобы обеспечить своевременное и качественное оказание медицинской помощи на всех этапах – от первичной диагностики до реабилитации и диспансерного наблюдения. Для сложных клинических случаев и редких подтипов СМТ рекомендуется консультация и лечение в национальных медицинских исследовательских центрах.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с саркомами мягких тканей включают:

1. Выполнение приема (осмотра) врача-онколога с подробным сбором жалоб и анамнеза.
2. Проведение инструментальной диагностики (УЗИ, МРТ, КТ) для визуализации опухоли и оценки распространенности процесса.
3. Выполнение биопсии и патолого-анатомического исследования для морфологической верификации диагноза до начала лечения.
4. Проведение патолого-анатомического исследования операционного материала после хирургического лечения с оценкой границ резекции и, при необходимости, степени лечебного патоморфоза.
5. Своевременное начало специализированного лечения (хирургического, лучевого, химиотерапевтического, таргетного, иммунотерапевтического) в соответствии с клиническими рекомендациями и мультидисциплинарным консилиумом.
6. Обеспечение медицинской реабилитации и диспансерного наблюдения после лечения.