Саркомы костей клинические рекомендации

Введение

Саркомы костей представляют собой гетерогенную группу редких и агрессивных злокачественных новообразований, берущих начало из клеток мезенхимального происхождения. Эти опухоли развиваются непосредственно из костной ткани, хряща, фиброзной ткани или сосудистых элементов скелета. Несмотря на свою низкую встречаемость в общей структуре онкологической заболеваемости, саркомы костей являются серьезной клинической проблемой из-за склонности к быстрому росту, раннему метастазированию и сложности лечения, требующего мультидисциплинарного подхода в специализированных центрах.

Этиология и патогенез

Точные причины возникновения большинства костных сарком остаются неизвестными, и в большинстве случаев опухоль развивается de novo, без явных предшествующих факторов. Тем не менее, выделен ряд состояний и факторов, повышающих риск их развития. К ним относятся:

• Генетические синдромы: наследственная ретинобластома, синдром Ли-Фраумени, синдром Ротмунда-Томсона.
• Предшествующее ионизирующее излучение: лучевая терапия по поводу других онкологических заболеваний может индуцировать развитие саркомы в зоне облучения.
• Хронические заболевания костей: болезнь Педжета, особенно у пожилых пациентов, является известным фактором риска.
• Иммунодефицитные состояния: врожденные или приобретенные иммунодефициты.
• Предшествующие доброкачественные поражения: в редких случаях возможна злокачественная трансформация доброкачественных опухолей, например, при болезни Оллье.

Эпидемиология

Первичные злокачественные опухоли костей являются крайне редкими и составляют менее 0,2% от всех диагностируемых злокачественных новообразований. Заболеваемость в России и других странах мира сопоставима и составляет около 1 случая на 100 тысяч населения в год. Наиболее распространенные гистологические типы, такие как остеосаркома и саркома Юинга, чаще всего диагностируются у детей, подростков и молодых людей, в то время как хондросаркома более характерна для взрослого и пожилого возраста.

МКБ

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), саркомы костей кодируются следующими кодами:

• C40: Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей конечностей.
  • C40.0 – Лопатки и длинных костей верхней конечности.
  • C40.2 – Длинных костей нижней конечности.
• C41: Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей других и неуточненных локализаций.
  • C41.0 – Костей черепа и лица.
  • C41.2 – Позвоночного столба.
  • C41.4 – Костей таза, крестца и копчика.
• D48.0: Новообразование неопределенного или неизвестного характера костей и суставных хрящей. Пациенты с этим кодом должны направляться в специализированные онкологические учреждения для уточнения диагноза и исключения злокачественного процесса.

Классификация заболевания или состояния

Классификация сарком костей основывается на гистологическом строении опухоли и стадировании по системе TNM.

Гистологическая классификация (ВОЗ, 5-е издание, 2020 г.) выделяет множество подтипов, сгруппированных по происхождению:

• Хондрогенные опухоли (хондросаркома различных степеней злокачественности).
• Остеогенные опухоли (остеосаркома: конвенциональная, паростальная, периостальная и др.).
• Недифференцированные мелко-круглоклеточные опухоли (саркома Юинга, саркомы с CIC- или BCOR-перестройками).
• Опухоли нотохорды (хордома).
• Сосудистые опухоли, фиброгенные опухоли и другие редкие варианты.

Стадирование (AJCC, 8-е издание) является ключевым для определения прогноза и тактики лечения. Оно учитывает:

• T (Tumor): Размер и распространенность первичной опухоли. Для костей конечностей ключевым порогом является размер 8 см, для позвоночника и таза используются отдельные, более сложные критерии.
• N (Nodes): Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (N0 – нет, N1 – есть).
• M (Metastasis): Наличие отдаленных метастазов (M0 – нет, M1 – есть), с уточнением локализации (M1a – легкие, M1b – другие органы).
• G (Grade): Степень гистологической злокачественности (G1 – высокая дифференцировка, G3 – низкая дифференцировка).

На основе этих критериев формируются стадии от IA (локализованная, высокодифференцированная опухоль небольшого размера) до IVB (любая опухоль с отдаленными метастазами, кроме легочных, или с поражением лимфоузлов).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления сарком костей зависят от локализации и стадии процесса. Начальные симптомы часто неспецифичны, что затрудняет раннюю диагностику. Типичная последовательность развития симптомов:

1. Боль: Первый и самый частый симптом. Боль носит постоянный, ноющий характер, усиливается по ночам и не связана с физической нагрузкой. Часто пациенты связывают ее с предшествующей травмой, что отсрочивает обращение к специалисту.
2. Припухлость и отек: По мере роста опухоли появляется пальпируемое образование, кожа над которым может быть гиперемированной и теплой на ощупь.
3. Нарушение функции: При локализации опухоли вблизи сустава возникает ограничение движений, хромота.
4. Патологический перелом: Опухоль ослабляет кость, что может привести к перелому при минимальной травме или даже без нее.
5. Общие симптомы: На поздних стадиях могут появляться признаки интоксикации – субфебрильная температура, слабость, потеря веса, анемия, повышение СОЭ.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика сарком костей — это комплексный процесс, требующий последовательного выполнения ряда исследований.

1. Сбор анамнеза и физикальное обследование: Врач уточняет жалобы, время их появления, оценивает локальный статус, функцию конечности и пальпирует регионарные лимфоузлы.
2. Лабораторные исследования: Общий и биохимический анализы крови (особое внимание на уровни ЛДГ и щелочной фосфатазы, которые являются важными прогностическими маркерами), коагулограмма.
3. Инструментальная диагностика:
   • Рентгенография: Первичный метод, позволяющий заподозрить диагноз на основе характерных признаков (остеолиз, остеосклероз, периостальная реакция).
   • МРТ пораженной области: "Золотой стандарт" для оценки местного распространения опухоли, ее размеров, инвазии в мягкие ткани, сосудисто-нервные пучки и распространения по костномозговому каналу.
   • КТ пораженной области: Лучше визуализирует деструкцию кортикального слоя кости и минерализованный матрикс опухоли.
   • КТ органов грудной клетки: Обязательное исследование для исключения метастазов в легких — наиболее частой локализации отдаленного метастазирования.
   • Сцинтиграфия костей скелета или ПЭТ/КТ: Проводятся для выявления других костных метастазов.
4. Морфологическая верификация:
   • Биопсия опухоли: Является обязательным и решающим этапом диагностики. Предпочтительна трепан-биопсия, выполняемая опытным специалистом в условиях онкологического центра. Место биопсии должно планироваться с учетом последующего хирургического доступа, чтобы биопсийный канал можно было полностью иссечь во время операции.
   • Патолого-анатомическое исследование: Включает гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата для точного определения типа саркомы и степени ее злокачественности.

Лечение заболевания

Лечение сарком костей всегда комплексное и проводится мультидисциплинарной командой в специализированных онкологических центрах.

Хирургическое лечение является основой локального контроля. Главная цель — радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей (R0-резекция).

• Органосохраняющие операции: Являются стандартом лечения в настоящее время. После широкого иссечения опухоли образовавшийся костный дефект замещается индивидуальным онкологическим эндопротезом, костным алло- или аутотрансплантатом.
• Калечащие операции (ампутации): Выполняются только при невозможности достижения радикальной резекции с сохранением конечности (массивное поражение мягких тканей, вовлечение магистрального сосудисто-нервного пучка, распад опухоли).

Химиотерапия: Является неотъемлемым компонентом лечения для большинства высокозлокачественных сарком (остеосаркома, саркома Юинга).

• Неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия: Проводится для уменьшения размеров опухоли, уничтожения микрометастазов и оценки чувствительности опухоли к препаратам.
• Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия: Направлена на эрадикацию оставшихся опухолевых клеток. Тактика адъювантной терапии часто зависит от степени лечебного патоморфоза (процента некроза в удаленной опухоли).

Лучевая терапия: Имеет ограниченное применение при остеосаркоме, но является важным компонентом лечения саркомы Юинга и хордом, особенно при невозможности радикальной операции или при положительных краях резекции. Современные методики (протонная терапия, IMRT) позволяют подвести высокие дозы к опухоли, минимизируя повреждение окружающих тканей.

Таргетная терапия: Используется для лечения отдельных видов опухолей, например, деносумаб при гигантоклеточной опухоли кости или ингибиторы тирозинкиназ (иматиниб, пазопаниб) при неоперабельных хордомах и хондросаркомах.

Медицинская реабилитация

Реабилитация является важнейшим этапом, направленным на восстановление функции и улучшение качества жизни пациента. Она начинается сразу после операции и включает:

• Раннюю активизацию пациента, лечебную физкультуру.
• Механотерапию для восстановления объема движений в суставах.
• Обучение ходьбе с использованием костылей или ходунков.
• При калечащих операциях — подготовку к протезированию и само протезирование (экзопротезирование).

Профилактика Саркомы костей

Специфических методов первичной профилактики сарком костей не существует. Поэтому основное внимание уделяется диспансерному наблюдению после завершения лечения с целью раннего выявления рецидивов или метастазов. Стандартный график наблюдения включает:

• Первые 2 года: осмотр и КТ органов грудной клетки каждые 3 месяца.
• С 3-го по 5-й год: каждые 6 месяцев.
• После 5 лет: ежегодно.
  Дополнительно выполняется рентгенография или МРТ зоны операции для контроля состояния эндопротеза и окружающих тканей.

Организация медицинской помощи

Оказание помощи пациентам с саркомами костей должно быть централизовано в специализированных онкологических центрах, обладающих необходимым опытом и ресурсами. Маршрутизация пациента следующая:

1. При подозрении на опухоль кости пациент направляется к врачу-онкологу.
2. Диагностика, включая биопсию, проводится в условиях онкологического диспансера или центра.
3. Тактика лечения определяется на мультидисциплинарном консилиуме (онкоортопед, химиотерапевт, радиолог, патоморфолог).
4. Все этапы лечения (химиотерапия, операция, лучевая терапия) и последующее наблюдение осуществляются в рамках одного или нескольких профильных учреждений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи при саркомах костей оценивается по ряду ключевых критериев, которые отражают соблюдение современных стандартов лечения. Основные из них:

• Своевременная морфологическая верификация диагноза путем трепан-биопсии до начала любого лечения.
• Проведение комбинированного лечения для химиочувствительных опухолей (остеосаркома, саркома Юинга), включающего неоадъювантную химиотерапию, радикальное хирургическое вмешательство и адъювантную химиотерапию.
• Достижение радикальности (R0) при хирургическом удалении опухоли.
• Выполнение органосохраняющей операции в подавляющем большинстве случаев.
• Патолого-анатомическое исследование операционного материала с оценкой краев резекции и степени лечебного патоморфоза для коррекции дальнейшей тактики.
• Соблюдение сроков и протоколов диспансерного наблюдения.