Саркома Капоши клинические рекомендации

Введение

Саркома Капоши (СК) – это мультицентричное неопластическое заболевание, которое развивается из эндотелиальных клеток кровеносных и лимфатических сосудов. Опухоль характеризуется локальной агрессивностью и часто проявляется в виде поражений кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов и внутренних органов. СК является сосудистой опухолью, тесно связанной с инфицированием герпесвирусом человека 8-го типа (HHV-8). Понимание этиологии, патогенеза и клинических особенностей саркомы Капоши крайне важно для своевременной диагностики и эффективного лечения.

Этиология и патогенез

Основным этиологическим фактором саркомы Капоши является вирус герпеса человека 8 типа (HHV-8), также известный как Kaposi sarcoma-associated herpesvirus (KSHV). HHV-8 относится к подсемейству гаммагерпесвирусов. Выделяют несколько вариантов HHV-8 (A, B, C), среди которых вариант А наиболее часто ассоциируется с классической и СПИД-ассоциированной формами СК.

Патогенез СК связан с жизненным циклом HHV-8, который включает латентную и литическую фазы. В латентной фазе вирусный геном существует в виде эписомы, и экспрессируются лишь несколько вирусных генов, включая LANA-1, vFLIP и вирусный циклин D. Эти белки играют ключевую роль в пролиферации инфицированных эндотелиальных клеток, ингибировании апоптоза и поддержании латентной инфекции. Переход в литическую фазу, инициируемый белком RTA (ORF50), приводит к репликации вируса и продукции вирусных частиц. Хотя в очагах СК лишь небольшая часть клеток находится в литической фазе, именно литическая репликация играет важную роль в развитии заболевания, особенно при иммуносупрессии.

Для развития СК необходимо наличие HHV-8 инфекции, однако инфицирование вирусом само по себе недостаточно. Развитие опухоли является результатом сложного взаимодействия вирусных, генетических, иммунологических и факторов окружающей среды. Иммуносупрессия, особенно при ВИЧ-инфекции или после трансплантации органов, значительно повышает риск развития СК.

Эпидемиология

Распространенность саркомы Капоши варьирует географически. Классическая форма СК чаще встречается в регионах Средиземноморья и Восточной Европы. Эндемическая форма распространена в Африке. Эпидемическая, или СПИД-ассоциированная, СК тесно связана с пандемией ВИЧ. Трансплантационная СК развивается у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов.

В развитых странах, до эры антиретровирусной терапии (АРТ), СК была одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных, особенно среди мужчин гомосексуальной ориентации. В настоящее время, благодаря широкому применению АРТ, заболеваемость СПИД-ассоциированной СК значительно снизилась, но остается актуальной проблемой здравоохранения.

Пути передачи HHV-8 включают половой контакт, слюну и переливание крови или трансплантацию органов. Половой путь является основным путем передачи среди взрослых. В эндемичных регионах важную роль играет передача вируса через слюну, особенно в раннем детстве.

Распространенность HHV-8 инфекции в популяции варьирует от 1-3% среди доноров крови в Северной Америке до 70% в эндемичных регионах Африки. В России, по данным исследований, антитела к HHV-8 выявляются примерно у 10% здоровых доноров.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) саркома Капоши кодируется следующим образом:

• C46 Саркома Капоши:
  • C46.0 Кожа
  • C46.1 Мягкие ткани
  • C46.2 Небо
  • C46.3 Лимфатические узлы
  • C46.7 Другие локализации
  • C46.8 Множественные органы
  • C46.9 Неуточненная локализация
• B21.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением саркомы Капоши

Классификация заболевания

В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), саркома Капоши подразделяется на четыре основных клинико-эпидемиологических варианта:

• Классическая саркома Капоши (идиопатическая, спорадическая, европейская): Протекает индолентно, чаще поражает пожилых мужчин средиземноморского происхождения.
• Эндемическая саркома Капоши (африканская): Встречается в регионах Африки, эндемичных по HHV-8, поражает как взрослых, так и детей, может протекать более агрессивно.
• Эпидемическая саркома Капоши (СПИД-ассоциированная): Развивается у пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенно при низком уровне CD4+ лимфоцитов. Может иметь быстрое прогрессирование и диссеминированное поражение.
• Саркома Капоши на фоне иммуносупрессии (ятрогенная, трансплантационная): Возникает у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, например после трансплантации органов.

Для СПИД-ассоциированной СК разработана система стадирования ACTG (AIDS Clinical Trials Group), которая учитывает распространенность опухоли (T), иммунный статус (I) и системные проявления (S). Однако, в эру комбинированной АРТ, для оценки прогноза чаще используют только T и S компоненты. Клинически выделяют локализованную неагрессивную, локализованную агрессивную и диссеминированную формы СК.

Клиническая картина заболевания

Клинические проявления саркомы Капоши зависят от варианта заболевания.

Классическая СК: Начинается с появления пятен синюшно-красного цвета на коже дистальных отделов нижних конечностей. Пятна постепенно трансформируются в папулы, бляшки и узлы. Течение обычно медленное, часто асимптомное.

Эндемическая СК: Может проявляться в различных формах, включая узловую, "цветистую", инфильтративную и лимфаденопатическую. Часто поражает детей и молодых людей, характеризуется более агрессивным течением с поражением внутренних органов и лимфатических узлов.

СПИД-ассоциированная СК: Может иметь как быстрое, так и индолентное течение, зависящее от контроля ВИЧ-инфекции. Высыпания часто появляются на лице, туловище, слизистых оболочках. Возможно поражение внутренних органов, включая желудочно-кишечный тракт и легкие.

СК на фоне иммуносупрессии: Кожные проявления могут быть ограниченными в начале, но затем распространяются, напоминая эпидемическую форму. Снижение иммуносупрессии может привести к регрессу опухоли.

Общим для всех форм СК является поражение кожи, которое может варьировать от пятен до узлов и бляшек. Поражение слизистых оболочек и внутренних органов также возможно, особенно при диссеминированных формах.

Диагностика заболевания

Диагностика саркомы Капоши основывается на комплексном подходе, включающем:

• Физикальное обследование: Оценка кожных покровов и слизистых оболочек для выявления характерных высыпаний.
• Дерматоскопия: Визуализация кожных элементов под увеличением для выявления дерматоскопических признаков СК, таких как синевато-красноватая окраска, "структура радуги", чешуйчатая поверхность и коричневые глобулы.
• Биопсия кожи с патолого-анатомическим исследованием: Гистологическое исследование биопсийного материала является золотым стандартом диагностики и позволяет подтвердить диагноз СК, а также определить гистологический вариант.
• Серологическое исследование на ВИЧ: Обязательно для всех пациентов с СК, особенно при подозрении на СПИД-ассоциированную форму.
• Исследование на антитела к HHV-8: Показано при подозрении на СК для подтверждения этиологической роли вируса.
• Инструментальные методы исследования: При диссеминированных формах или подозрении на поражение внутренних органов проводят эзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию, бронхоскопию, КТ, МРТ и ПЭТ-КТ для оценки распространенности процесса.

Лечение заболевания

Лечение саркомы Капоши зависит от клинической формы, распространенности заболевания, общего состояния пациента и наличия ВИЧ-инфекции. Подходы к лечению включают:

• Хирургическое удаление: Применяется для локализованных форм СК, особенно при ограниченных очагах. Возможно иссечение, криодеструкция или лазерная деструкция.
• Лучевая терапия: Эффективна для локально-распространенных форм СК, а также для паллиативного лечения. Может применяться дистанционная лучевая терапия, аппликационная лучевая терапия и другие методы.
• Локальная химиотерапия: Инъекции винбластина или аппликации имихимода могут использоваться для лечения отдельных очагов.
• Системная химиотерапия: Показана при диссеминированных формах СК и агрессивном течении. Препаратами выбора являются липосомальный доксорубицин, паклитаксел и этопозид. Также могут использоваться помалидомид и гемцитабин.
• Иммунотерапия: Интерферон альфа-2b может применяться при неагрессивной СК и противопоказаниях к химиотерапии. Ингибиторы PD-1, такие как пембролизумаб, могут быть эффективны при прогрессировании заболевания.
• Антиретровирусная терапия (АРТ): Ключевой компонент лечения СПИД-ассоциированной СК. Эффективная АРТ может привести к регрессу опухоли и улучшить прогноз.
• Коррекция иммуносупрессии: У пациентов с трансплантационной СК снижение дозы или отмена иммуносупрессивных препаратов может способствовать регрессу заболевания.

Выбор метода лечения определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Важно отметить, что специфические противовирусные препараты, направленные непосредственно на HHV-8, в настоящее время не применяются из-за их низкой эффективности.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в комплексном лечении пациентов с саркомой Капоши, особенно после хирургического лечения или лучевой терапии. Реабилитация включает:

• Предреабилитация: Физическая, психологическая и нутритивная подготовка пациента до начала лечения.
• Первый этап реабилитации: Проводится в период специализированного лечения и включает двигательную реабилитацию, психологическую поддержку и трудотерапию.
• Второй этап реабилитации: Направлен на восстановление функциональных возможностей и проводится в стационарных условиях. Включает методики мобилизации рубцов, лечебную физкультуру и массаж.
• Третий этап реабилитации: Поддерживающая реабилитация в амбулаторных условиях, направленная на улучшение качества жизни и поддержание достигнутых результатов.

Профилактика Саркомы Капоши

Профилактика саркомы Капоши включает меры, направленные на предотвращение инфицирования HHV-8 и снижение риска развития заболевания у инфицированных лиц. К основным профилактическим мерам относятся:

• Профилактика ВИЧ-инфекции: Соблюдение мер безопасного секса, использование презервативов, своевременное выявление и лечение ВИЧ-инфекции.
• Избегание избыточной иммуносупрессии: Рациональное применение иммуносупрессивных препаратов, особенно после трансплантации органов.
• Раннее выявление и лечение HHV-8 инфекции: В настоящее время специфических методов профилактики HHV-8 инфекции не существует, однако ранняя диагностика и мониторинг инфицированных лиц могут быть важны в группах риска.

Для пациентов с ВИЧ-инфекцией эффективная АРТ является ключевой мерой профилактики СПИД-ассоциированной СК.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с саркомой Капоши включает следующие этапы:

• Первичное обращение: Пациенты с подозрением на СК обращаются к дерматовенерологу, терапевту или врачу общей практики.
• Диагностика: Проводится дерматоскопия, биопсия кожи, серологическое исследование на ВИЧ и HHV-8, при необходимости – инструментальные исследования.
• Консультация онколога: Обязательна для определения тактики лечения и дальнейшего ведения пациента.
• Лечение: Проводится в онкологических диспансерах или центрах, в зависимости от формы и распространенности заболевания. Может включать хирургическое лечение, лучевую терапию, химиотерапию, иммунотерапию и АРТ.
• Диспансерное наблюдение: Регулярные осмотры и обследования для раннего выявления рецидивов и прогрессирования заболевания.

Медицинская помощь пациентам с СК должна оказываться своевременно и в полном объеме, в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с саркомой Капоши включают:

• Проведение патолого-анатомического исследования биопсийного материала кожи для верификации диагноза.
• Выполнение исследования крови на наличие специфических антител к HHV-8 для подтверждения этиологии.
• Проведение консультации врача-онколога для определения тактики лечения.
• Проведение исследования на ВИЧ-инфекцию для исключения СПИД-ассоциированной формы СК.