Саркоидоз клинические рекомендации

Введение

Саркоидоз – это системное воспалительное заболевание неустановленной этиологии, характеризующееся формированием неказеифицирующихся гранулем в различных органах и тканях. Это мультисистемное заболевание, в основе патогенеза которого лежит активация клеточного иммунитета, в частности Т-лимфоцитов, в очагах гранулематозного воспаления. Саркоидоз может поражать практически любой орган, однако наиболее часто вовлекаются легкие и внутригрудные лимфатические узлы. Диагностика и лечение саркоидоза представляют собой сложную задачу, требующую комплексного подхода и учета многообразия клинических проявлений. Данный обзор предназначен для медицинских специалистов и содержит актуальную информацию о саркоидозе, включая определение, этиологию, патогенез, эпидемиологию, классификацию, клиническую картину, методы диагностики и лечения, а также аспекты медицинской реабилитации и профилактики.

Этиология и патогенез

Этиология саркоидоза до конца не выяснена, однако считается, что заболевание развивается в результате взаимодействия генетической предрасположенности и факторов окружающей среды. В качестве потенциальных этиологических факторов рассматриваются различные инфекционные агенты, в частности, микобактерии туберкулеза с измененными свойствами, пропионовокислые бактерии и Borrelia burgdorferi. Также обсуждается роль неинфекционных триггеров, таких как воздействие некоторых химических веществ и стрессовые факторы. Применение интерферонов и индукторов интерфероногенеза также может быть связано с развитием саркоидной реакции или саркоидоза.

Патогенез саркоидоза характеризуется сложным взаимодействием врожденного и адаптивного иммунитета. Ключевую роль играют Toll-подобные рецепторы, NOD-подобные рецепторы, дендритные клетки, макрофаги, а также Т-хелперы 1 и 17 типов, регуляторные Т-клетки и В-клетки. В очаге поражения наблюдается накопление CD4+ Т-лимфоцитов, макрофагов и эпителиоидных клеток, формирующих неказеифицирующиеся гранулемы. Характерно усиление продукции провоспалительных цитокинов, таких как интерферон-гамма, интерлейкин-2, интерлейкин-12 и фактор некроза опухоли-альфа. Активированные макрофаги в гранулемах способны продуцировать 1,25-(OH)2-D3 (кальцитриол), что может приводить к гиперкальциемии и гиперкальциурии. В легких патогенетические механизмы включают утолщение стенок бронхов и бронхиол, сдавление лимфатическими узлами, формирование легочного фиброза и "сотового легкого". Легочная гипертензия при саркоидозе может быть обусловлена гранулематозной инфильтрацией легочных сосудов, окклюзионной венопатией, повышенной чувствительностью к вазоактивным веществам и компрессией легочной артерии увеличенными лимфоузлами.

Эпидемиология

Саркоидоз является глобальным заболеванием, встречающимся во всех частях света, среди представителей различных рас и этнических групп, обоих полов и всех возрастов. Распространенность саркоидоза варьирует в зависимости от географического региона, этнической принадлежности и пола. В России, по данным различных исследований, распространенность саркоидоза колеблется от 16,5 до 51,35 на 100 тысяч населения. Заболеваемость также варьирует, в среднем составляя 2,72-3,9 на 100 тысяч населения. В большинстве исследований отмечается преобладание заболеваемости среди женщин, особенно в молодом и зрелом возрасте. В США заболеваемость и распространенность саркоидоза значительно выше среди афроамериканцев по сравнению с белыми, испаноязычными и азиатскими группами населения. В скандинавских странах наблюдается высокая распространенность саркоидоза. В Японии заболеваемость саркоидозом относительно низкая, но отмечается более высокая частота саркоидоза сердца. Семейный саркоидоз встречается в среднем в 9,5% случаев. У детей саркоидоз встречается значительно реже, чем у взрослых.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) саркоидоз классифицируется в классе III "Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм" под кодом D86. Внутри данной рубрики выделяются следующие подрубрики:

• D86.0 Саркоидоз легких
• D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов
• D86.2 Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов
• D86.3 Саркоидоз кожи
• D86.8 Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций
• D86.9 Саркоидоз неуточненный

В проекте МКБ-11 саркоидоз отнесен к классу "Нарушения иммунной системы/Определенные нарушения, связанные с иммунной системой" с кодами, более детально отражающими локализацию поражения.

Классификация заболевания

В клинической практике используется несколько классификаций саркоидоза. Наиболее распространенной является рентгенологическая классификация внутригрудного саркоидоза, основанная на данных рентгенографии органов грудной клетки:

• Стадия 0: Рентгенологические изменения отсутствуют.
• Стадия I: Увеличение внутригрудных лимфатических узлов без изменений в паренхиме легких.
• Стадия II: Увеличение внутригрудных лимфатических узлов в сочетании с изменениями в паренхиме легких.
• Стадия III: Изменения в паренхиме легких без увеличения внутригрудных лимфатических узлов.
• Стадия IV: Выраженный фиброз легких.

Также выделяют фенотипы саркоидоза по локализации (классический легочный, внелегочный, генерализованный) и особенностям течения (острое начало, хроническое течение, рецидивирующее течение, саркоидоз детского возраста, рефрактерный к лечению). К острым формам относят синдром Лёфгрена и синдром Хеерфордта-Вальденстрёма.

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина саркоидоза крайне многообразна и зависит от локализации и распространенности гранулематозного процесса, а также от варианта течения заболевания (острое или хроническое). Симптомы могут варьировать от бессимптомного течения до выраженных клинических проявлений с поражением различных органов и систем.

Общие симптомы включают слабость, утомляемость, лихорадку, потерю веса. Легочные проявления являются наиболее частыми и могут включать одышку, кашель (обычно сухой), боль в грудной клетке. Внелегочные проявления могут затрагивать кожу (узловатая эритема, саркоиды кожи, ознобленная волчанка), глаза (увеит, иридоциклит), периферические лимфатические узлы (увеличение шейных, подмышечных, паховых узлов), селезенку (спленомегалия), печень (гепатомегалия), почки (нефрокальциноз, почечная недостаточность), опорно-двигательный аппарат (артрит, миозит, поражение костей), сердце (кардиосаркоидоз с нарушениями ритма и проводимости, сердечная недостаточность), нервную систему (нейросаркоидоз с поражением черепных нервов, менингитом, энцефалопатией, нейропатией).

Синдром Лёфгрена характеризуется острым началом с лихорадкой, узловатой эритемой на голенях, артралгиями (преимущественно голеностопных суставов) и двусторонней лимфаденопатией корней легких. Синдром Хеерфордта-Вальденстрёма включает увеит, паротит, лихорадку и в некоторых случаях паралич лицевого нерва.

Диагностика заболевания

Диагностика саркоидоза основывается на комплексной оценке клинических, рентгенологических, лабораторных и морфологических данных. Ключевыми этапами диагностики являются:

• Сбор анамнеза и физикальное обследование: Выявление жалоб, симптомов и признаков поражения различных органов и систем.
• Лабораторные исследования: Общий анализ крови (СОЭ, лейкоциты, лимфоциты), биохимический анализ крови (кальций, креатинин, мочевина, печеночные ферменты), исследование уровня ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), С-реактивного белка, иммуноглобулинов, кальция в моче. Туберкулиновые пробы (проба Манту, Диаскинтест) и квантифероновый тест для исключения туберкулеза.
• Инструментальные исследования: Рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография (КТ) легких, магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца и головного мозга (при подозрении на кардио- и нейросаркоидоз), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, электрокардиография (ЭКГ), спирометрия, исследование диффузионной способности легких, пульсоксиметрия, эргоспирометрия. В специализированных центрах может применяться сцинтиграфия легких с галлием-67 и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
• Морфологическая верификация: Биопсия пораженных тканей (лимфатические узлы, кожа, легкие, печень и др.) с гистологическим исследованием для обнаружения неказеифицирующихся гранулем. Бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией (ТББ) и бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ) часто используются для диагностики легочного саркоидоза. При внелегочных формах биопсия периферических лимфатических узлов или пораженных органов может быть более доступной и менее инвазивной.

Дифференциальная диагностика саркоидоза проводится с туберкулезом, нетуберкулезными микобактериозами, лимфомами, гистоплазмозом, пневмокониозами, гиперчувствительным пневмонитом и другими гранулематозными заболеваниями.

Лечение заболевания

Целью лечения саркоидоза является уменьшение воспаления, предотвращение прогрессирования заболевания и фиброза, облегчение симптомов и улучшение качества жизни пациентов. Этиотропная терапия саркоидоза не разработана. Тактика лечения зависит от локализации, активности и тяжести заболевания.

Наблюдение: При бессимптомном течении и первой рентгенологической стадии саркоидоза возможно активное наблюдение без медикаментозного лечения, учитывая высокую частоту спонтанных ремиссий.

Медикаментозная терапия:

• Системные кортикостероиды (СГКС): Преднизолон является препаратом первой линии при прогрессирующем саркоидозе с выраженными симптомами или поражением жизненно важных органов. Начальная доза преднизолона обычно составляет 20-40 мг в сутки с постепенным снижением до поддерживающей дозы в течение длительного времени (12-24 месяцев). Длительное применение СГКС связано с риском побочных эффектов (остеопороз, гипергликемия, артериальная гипертензия, увеличение веса и др.).
• Иммунодепрессанты: Метотрексат, азатиоприн, лефлуномид, микофенолата мофетил, циклофосфамид применяются в качестве препаратов второй линии при неэффективности или непереносимости СГКС, а также для снижения дозы СГКС. Метотрексат часто используется в дозе 10-15 мг в неделю.
• Антималярийные препараты: Гидроксихлорохин и хлорохин могут быть эффективны при саркоидозе кожи, глаз и гиперкальциемии.
• Пентоксифиллин: Может применяться при малосимптомном течении саркоидоза и на этапе отмены СГКС.
• Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа): Инфликсимаб и адалимумаб рассматриваются как препараты третьей линии при рефрактерном саркоидозе.
• Антифибротическая терапия: Нинтеданиб может быть использован при прогрессирующем фиброзе легких на IV стадии саркоидоза, сходном с идиопатическим легочным фиброзом.
• Витамин Е (альфа-токоферола ацетат): Может применяться при бессимптомном и малосимптомном течении саркоидоза.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Используются для симптоматического лечения артралгий и других болевых синдромов.

Эфферентные методы терапии: Плазмаферез и экстракорпоральная модификация лимфоцитов крови могут быть применены при рефрактерном саркоидозе.

Трансплантация легких и сердца: Рассматривается при терминальных стадиях легочного фиброза и кардиосаркоидозе.

Медицинская реабилитация

Программы медицинской реабилитации для пациентов с саркоидозом находятся в стадии разработки. Рекомендуются общие принципы реабилитации, включающие лечебный режим, диетотерапию, физическую реабилитацию (лечебная физкультура, дыхательная гимнастика), респираторную физиотерапию, психологическую поддержку и обучение пациентов. Важным аспектом является поддержание максимально возможной физической активности.

Профилактика Саркоидоза

Первичная профилактика саркоидоза не разработана в связи с неизвестной этиологией заболевания. Вторичная профилактика направлена на раннее выявление заболевания и предотвращение развития осложнений и прогрессирования фиброза. Рекомендуется диспансерное наблюдение за пациентами с саркоидозом, частота которого определяется активностью и течением заболевания. Пожизненное медицинское наблюдение является обязательным для пациентов с саркоидозом.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с саркоидозом может оказываться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Госпитализация показана для проведения первичной диагностики, инвазивных процедур, подбора начальной терапии, а также при развитии осложнений, требующих неотложной помощи. В большинстве случаев наблюдение и лечение саркоидоза осуществляется амбулаторно.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с саркоидозом включают выполнение полного физикального осмотра, пульсоксиметрии, рентгенографии или КТ органов грудной клетки, спирометрии, общего и биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости, иммунодиагностики (туберкулиновые пробы), ЭКГ. Важным критерием является определение тактики ведения пациента (наблюдение или лечение) и достижение улучшения или стабилизации состояния.