Сальмонеллез у взрослых клинические рекомендации

Введение

Сальмонеллез – это острое инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Salmonella. Характеризуется фекально-оральным механизмом передачи и широким спектром клинических проявлений – от бессимптомного носительства до тяжелых генерализованных форм. В большинстве случаев сальмонеллез проявляется как поражение желудочно-кишечного тракта, вызывая гастроэнтериты и колиты. Сальмонеллез остается важной проблемой общественного здравоохранения во всем мире, требующей своевременной диагностики и эффективного лечения.

Этиология и патогенез

Возбудителями сальмонеллеза являются бактерии рода Salmonella, семейства Enterobacteriaceae. Род Salmonella включает два вида: Salmonella enterica и Salmonella bongori. Для человека патогенными в основном являются серотипы Salmonella enterica. В настоящее время известно более 2500 серотипов сальмонелл, но наибольшее клиническое значение имеют около 10-15, включая S. enteritidis, S. typhimurium, S. derby и другие. Эти серотипы обусловливают подавляющее большинство случаев сальмонеллеза в мире. Клинические проявления, вызванные различными серотипами, схожи, что упрощает диагностику, но серотипирование важно для эпидемиологического анализа и выявления источника инфекции.

Патогенез сальмонеллеза сложен и многофакторен. Сальмонеллы, попадая в организм, преодолевают защитные барьеры желудочно-кишечного тракта, адгезируются к энтероцитам и проникают в слизистую оболочку кишечника, в основном тонкой кишки. Инвазия бактерий осуществляется через М-клетки, что приводит к их гибели и проникновению сальмонелл в собственную пластинку слизистой и лимфоидные образования. Далее возбудитель может распространяться в брыжеечные лимфоузлы и кровоток, вызывая бактериемию.

Факторы патогенности сальмонелл, кодируемые островками патогенности (SPI), играют ключевую роль в развитии заболевания. Способность к адгезии и инвазии обеспечивают проникновение и колонизацию слизистой. Токсины, включая эндотоксин (липополисахарид - ЛПС) и энтеротоксин, вызывают воспалительную реакцию, диарею и системные проявления интоксикации. Эндотоксин, высвобождающийся при гибели бактерий, запускает каскад иммунных и воспалительных реакций, приводя к лихорадке, рвоте, болям в животе и активации иммунной системы. Энтеротоксин нарушает секрецию ионов в кишечнике, способствуя развитию диареи.

Иммунитет после перенесенного сальмонеллеза нестойкий и сероспецифический, что означает возможность повторного заражения другим серотипом.

Эпидемиология

Сальмонеллез распространен повсеместно и встречается в виде спорадических случаев и вспышек. Вспышки часто связаны с пищевым путем передачи, особенно через продукты животного происхождения, такие как мясо птицы, яйца, и молочные продукты. Также возможны водные и контактно-бытовые пути передачи, особенно в условиях несоблюдения гигиенических норм.

Основным источником инфекции являются животные, особенно сельскохозяйственные, а также больные люди и бактерионосители. Животные-бактериовыделители представляют наибольшую эпидемиологическую опасность. Инфицирующая доза сальмонелл достаточно высока, что подчеркивает важность массивного обсеменения пищи для развития заболевания.

Заболеваемость сальмонеллезом имеет сезонность с подъемом в летне-осенний период, что связано с увеличением потребления продуктов, хранящихся при комнатной температуре, и активизацией путей передачи в теплое время года. Наиболее уязвимыми группами населения являются дети раннего возраста, пожилые люди и лица с ослабленным иммунитетом.

В структуре острых кишечных инфекций (ОКИ) сальмонеллез занимает значительное место. Несмотря на общую тенденцию к снижению заболеваемости, сальмонеллез остается актуальной проблемой, особенно в контексте пищевых вспышек и внутрибольничных инфекций.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) сальмонеллез кодируется в классе A02 – Другие сальмонеллезные инфекции, включая следующие категории:

• A02.0 – Сальмонеллезный энтерит
• A02.1 – Сальмонеллезная септицемия
• A02.2 – Локализованная сальмонеллезная инфекция
• A02.8 – Другая уточненная сальмонеллезная инфекция
• A02.9 – Сальмонеллезная инфекция неуточненная

Классификация заболевания

Клиническая классификация сальмонеллеза включает несколько форм, отражающих разнообразие клинических проявлений:

1. Гастроинтестинальная форма:
   • Гастритический вариант
   • Гастроэнтеритический вариант
   • Гастроэнтероколитический вариант
2. Генерализованная форма:
   • Тифоподобный вариант
   • Септикопиемический вариант
3. Бактериовыделение:
   • Острое
   • Хроническое
   • Транзиторное

Выбор клинической формы определяет тактику лечения и прогноз заболевания.

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина сальмонеллеза варьируется в зависимости от формы заболевания и индивидуальных особенностей пациента. Инкубационный период обычно составляет от 6 часов до 3 суток, чаще 12-24 часа.

Гастроинтестинальная форма является наиболее распространенной. Начинается остро с симптомов интоксикации: повышение температуры тела, общая слабость, головная боль. Характерны боли в животе, тошнота, рвота и диарея.

• Гастритический вариант: преобладает рвота и боли в эпигастрии, интоксикация выражена слабо, течение обычно легкое, 2-3 дня.
• Гастроэнтеритический вариант: наиболее частый, характеризуется острым началом с высокой лихорадкой, интоксикацией, схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой и обильной водянистой диареей.
• Гастроэнтероколитический вариант: сходен с гастроэнтеритическим, но на 2-3 день в стуле появляется слизь, иногда кровь, возможны тенезмы и боли в сигмовидной кишке.

Генерализованная форма встречается реже, но протекает тяжелее и может привести к серьезным осложнениям.

• Тифоподобный вариант: характеризуется продолжительной лихорадкой, выраженной интоксикацией, головной болью, бессонницей. Возможна розеолезная сыпь, гепатоспленомегалия.
• Септикопиемический вариант: наиболее тяжелый, развивается на фоне тифоподобного варианта с ухудшением состояния, неправильной лихорадкой, ознобами, потливостью, тахикардией. Характеризуется формированием гнойных очагов в различных органах и системах, течение длительное и может быть летальным.

Бактериовыделение может быть острым (до 3 месяцев), хроническим (более 3 месяцев) и транзиторным (однократное выявление без клинических проявлений).

Тяжесть сальмонеллеза оценивается по выраженности синдрома дегидратации, интоксикации, поражения ЖКТ и внутренних органов, а также развитию осложнений, таких как дегидратационный шок, токсико-инфекционный шок (ТИШ), острая почечная недостаточность (ОПН) и септические осложнения.

Диагностика заболевания

Диагностика сальмонеллеза основывается на комплексном подходе, включающем:

• Анамнез и жалобы: уточнение эпидемиологического анамнеза (употребление потенциально инфицированных продуктов, контакт с больными), оценка клинических симптомов (острое начало, лихорадка, интоксикация, боли в животе, рвота, диарея).
• Физикальное обследование: оценка общего состояния, температуры тела, признаков дегидратации (тургор тканей, сухость слизистых, диурез), гемодинамических показателей (АД, пульс), размеров печени и селезенки, характера и частоты стула.
• Лабораторная диагностика: является ключевым методом подтверждения диагноза.
  • Общий анализ крови и мочи: для оценки общего состояния, выявления признаков воспаления, дегидратации и осложнений.
  • Биохимический анализ крови: для оценки функции внутренних органов, электролитного баланса и кислотно-основного состояния, особенно при среднетяжелых и тяжелых формах.
  • Микробиологическое исследование кала, рвотных масс, промывных вод желудка: культуральное исследование является "золотым стандартом" диагностики для выделения и идентификации возбудителя. ПЦР-диагностика может использоваться для экспресс-диагностики.
  • Серологические методы (РНГА, ИФА): вспомогательные методы, применяются ретроспективно или в эпидемиологических исследованиях, а также при отрицательных результатах бактериологического исследования.
  • Бактериологическое исследование крови и мочи: при подозрении на генерализованную форму.
  • Коагулограмма: при тяжелых и осложненных формах для выявления ДВС-синдрома.
• Инструментальная диагностика:
  • УЗИ органов брюшной полости и почек: для исключения структурных изменений и дифференциальной диагностики.
  • КТ/МРТ органов брюшной полости: при неясных результатах УЗИ или для уточнения диагноза.
  • Рентгенография легких: при подозрении на пневмонию.
  • Ректороманоскопия/колоноскопия: при длительной диарее инвазивного типа для оценки состояния слизистой кишечника и дифференциальной диагностики.
  • ЭКГ: при подозрении на поражение сердца.
  • Спинномозговая пункция: при подозрении на поражение ЦНС при тяжелых формах.

Лечение заболевания

Лечение сальмонеллеза комплексное и направлено на элиминацию возбудителя, дезинтоксикацию, восстановление водно-электролитного баланса и функций ЖКТ.

• Режим и диета: щадящий режим, постельный режим при выраженной интоксикации. Диета с ограничением раздражающей пищи, легкоусвояемая, с достаточным количеством жидкости.
• Этиотропная терапия:
  • Антибактериальная терапия: не показана при легких формах гастроинтестинального сальмонеллеза. Назначается при генерализованных и тяжелых формах, а также при среднетяжелых формах у лиц с отягощенным преморбидным фоном. Препараты выбора: нифуроксазид, рифаксимин, цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим), фторхинолоны (ципрофлоксацин). Длительность курса 7-14 дней. Выбор антибиотика должен учитывать региональную резистентность сальмонелл.
• Патогенетическая терапия:
  • Регидратация: оральная регидратация растворами электролитов при легкой и средней степени дегидратации. Парентеральная регидратация солевыми растворами при тяжелой дегидратации, ТИШ, ОПН.
  • Дезинтоксикационная терапия: инфузионная терапия растворами декстрозы, меглюмина натрия сукцинат.
  • Энтеросорбенты: активированный уголь, смектит диоктаэдрический, кремния диоксид коллоидный, лигнин гидролизный для связывания и выведения токсинов из ЖКТ.
  • Спазмолитики: при выраженном болевом синдроме.
  • Противорвотные препараты: при упорной рвоте.
  • Пробиотики и пребиотики: в период реконвалесценции для восстановления микрофлоры кишечника.
  • Ферментные препараты: при нарушениях пищеварения.
• Хирургическое лечение: не проводится при сальмонеллезе.

Медицинская реабилитация

Реабилитация при сальмонеллезе направлена на восстановление функций ЖКТ и общего состояния организма. Реабилитационные мероприятия начинают в период ранней реконвалесценции.

• Комплексный подход: участие различных специалистов, применение разнообразных методов воздействия.
• Последовательность и преемственность: непрерывность на разных этапах реабилитации.
• Адекватность нагрузок: постепенное увеличение физических и умственных нагрузок.
• Контроль эффективности: мониторинг восстановления функционального состояния.

Рекомендуются общеукрепляющие мероприятия, диетотерапия, физиотерапия, при необходимости психотерапевтическая помощь.

Профилактика Сальмонеллеза у взрослых

Профилактика сальмонеллеза включает комплекс мероприятий, направленных на предотвращение заражения:

• Санитарно-гигиенические мероприятия: соблюдение правил личной гигиены (мытье рук), правильная обработка и хранение пищевых продуктов, термическая обработка пищи, раздельное хранение сырых и готовых продуктов.
• Ветеринарно-санитарный контроль: контроль за качеством продуктов животного происхождения, санитарный контроль на предприятиях пищевой промышленности и общественного питания.
• Эпидемиологическое наблюдение: своевременное выявление и изоляция больных и бактерионосителей, проведение эпидемиологического расследования вспышек, дезинфекция в очагах инфекции.
• Экстренная профилактика: бактериофаг сальмонеллезный для лиц, подвергшихся риску заражения.
• Профилактика внутрибольничных инфекций: соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в медицинских организациях, выявление и изоляция носителей среди персонала и пациентов.
• Диспансерное наблюдение: за лицами, перенесшими сальмонеллез, и бактерионосителями, особенно работниками пищевой промышленности и декретированных групп.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при сальмонеллезе оказывается в рамках первичной медико-санитарной, скорой и специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи.

• Амбулаторное лечение: при легких формах и отсутствии эпидемиологических показаний.
• Госпитализация: при среднетяжелых, тяжелых и осложненных формах, а также по эпидемиологическим показаниям.
• Осмотр инфекциониста: не позднее 20 минут от момента поступления в стационар.
• Выписка: по клиническим и лабораторным показаниям (отсутствие симптомов, нормализация стула, отрицательные бактериологические анализы кала).

Медицинская помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами общей практики, врачами-инфекционистами, а при необходимости – врачами других специальностей (реаниматологами, хирургами и др.).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при сальмонеллезе включают своевременность и полноту диагностических и лечебных мероприятий, а также достижение положительных клинических и лабораторных результатов.

Этап постановки диагноза:

1. Осмотр врачом-инфекционистом в течение 20 минут от поступления.
2. Осмотр реаниматологом при неотложных состояниях в течение 30 минут.
3. Осмотр хирургом при интенсивных болях в животе и гипотонии в течение 30 минут.
4. Общий анализ крови и мочи.
5. Биохимический анализ крови (при среднетяжелых и тяжелых формах).
6. Исследование кислотно-основного состояния и газов крови (при среднетяжелых и тяжелых формах).
7. Коагулограмма (при тяжелых и осложненных формах).
8. Микробиологическое исследование кала (и рвотных масс при наличии).
9. Микробиологическое исследование крови и мочи (при тяжелом течении и подозрении на генерализацию).
10. ПЦР-диагностика (при возможности).
11. Ректороманоскопия/колоноскопия (при длительной диарее инвазивного типа).

Этап лечения:

1. Назначение антибактериальной терапии (при показаниях).
2. Проведение регидратационной терапии (при дегидратации).
3. Своевременная диагностика и стабилизация ТИШ и дегидратационного шока.
4. Достижение положительной динамики к моменту выписки (отсутствие симптомов, нормализация стула, отрицательные бактериологические анализы кала).