Сахарный диабет клинические рекомендации

Введение – Определение заболевания

Диабетическая ретинопатия (ДР) – это серьезное осложнение сахарного диабета (СД), поражающее кровеносные сосуды сетчатки глаза. Рассматриваемая как нейромикрососудистая патология, ДР является одной из ведущих причин потери зрения и слепоты среди трудоспособного населения во всем мире. В основе заболевания лежит хроническая гипергликемия, которая инициирует каскад патологических процессов, приводящих к повреждению сосудов сетчатки, нарушению их функции и, в конечном итоге, к потере зрения. Диабетический макулярный отек (ДМО) часто сопровождает ДР, усугубляя снижение остроты зрения.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза ДР лежит хроническое воздействие высокого уровня глюкозы в крови на микрососуды сетчатки. Гипергликемия запускает ряд биохимических нарушений, включая усиление полиолового пути метаболизма глюкозы, накопление конечных продуктов гликирования (КПГ) и активацию протеинкиназы C. Эти процессы приводят к повреждению эндотелиальных клеток, выстилающих сосуды сетчатки, и перицитов, поддерживающих их структуру.

Ключевым звеном в развитии ДР является повышение уровня сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). В условиях ишемии сетчатки, вызванной окклюзией капилляров, VEGF начинает избыточно экспрессироваться, стимулируя ангиогенез – образование новых, но патологически неполноценных сосудов. Эти новообразованные сосуды отличаются повышенной проницаемостью, что приводит к отеку сетчатки и экссудации. Кроме того, они могут быть источником кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело.

Воспаление также играет важную роль в патогенезе ДР. Гипергликемия индуцирует выработку провоспалительных цитокинов и молекул адгезии, способствуя лейкостазу и повреждению эндотелия.

Диабетический макулярный отек (ДМО) развивается вследствие нарушения гематоретинального барьера, что приводит к накоплению жидкости в макулярной области сетчатки. VEGF играет ключевую роль в увеличении проницаемости сосудов, способствуя экссудации жидкости и белков.

Эпидемиология

Диабетическая ретинопатия представляет собой глобальную проблему здравоохранения. Распространенность ДР неуклонно растет параллельно с увеличением заболеваемости сахарным диабетом во всем мире. По оценкам, ДР поражает значительную часть пациентов с диабетом, причем риск развития и прогрессирования заболевания возрастает с увеличением продолжительности диабета и степени гипергликемии.

Согласно данным исследований, примерно у трети пациентов с сахарным диабетом развивается ДР в той или иной форме. Угрожающие зрению формы ДР, такие как пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) и диабетический макулярный отек (ДМО), встречаются реже, но именно они представляют наибольшую опасность для зрения.

В России, как и во многих других странах, ДР является серьезной проблемой. Распространенность ДР среди пациентов с сахарным диабетом в РФ также значительна и требует постоянного внимания со стороны медицинских работников.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) диабетическая ретинопатия кодируется следующим образом:

• H36.0 Диабетическая ретинопатия
• E10-E14 Сахарный диабет с поражением глаз (с подразделением в зависимости от типа диабета)
  • E10.3 Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением глаз
  • E11.3 Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением глаз
  • E12.3 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с поражением глаз
  • E13.3 Другие уточненные формы сахарного диабета с поражением глаз
  • E14.3 Сахарный диабет неуточненный с поражением глаз

Классификация заболевания

Существует несколько классификаций диабетической ретинопатии. Одна из наиболее распространенных классификаций, предложенная Kohner и Porta, выделяет три основные стадии ДР:

1. Непролиферативная диабетическая ретинопатия (НПДР): Характеризуется наличием микроаневризм, ретинальных кровоизлияний и твердых экссудатов на глазном дне.
2. Препролиферативная диабетическая ретинопатия (ППДР): Представляет собой более продвинутую стадию НПДР с появлением дополнительных признаков, таких как интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА), венозные аномалии и множественные геморрагии. ППДР считается стадией высокого риска прогрессирования в ПДР.
3. Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР): Наиболее тяжелая стадия, характеризующаяся неоваскуляризацией – ростом новых кровеносных сосудов на поверхности сетчатки и диска зрительного нерва. ПДР несет высокий риск серьезных осложнений, включая витреальные кровоизлияния, тракционную отслойку сетчатки и неоваскулярную глаукому.

Классификация ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) является более детальной и используется как в клинической практике, так и в научных исследованиях. Она позволяет более точно стратифицировать риск прогрессирования ДР и определить тактику лечения.

Диабетический макулярный отек (ДМО) может развиваться на любой стадии ДР. Клинически значимый ДМО определяется по критериям ETDRS, включающим утолщение сетчатки и/или наличие твердых экссудатов в макулярной области. Выделяют различные формы ДМО, включая фокальный, диффузный, тракционный и ишемический отек, в зависимости от механизма развития и преобладающих изменений.

Клиническая картина

Клиническая картина ДР варьирует в зависимости от стадии заболевания и наличия ДМО. На ранних стадиях НПДР пациенты могут не предъявлять никаких жалоб, а изменения на глазном дне выявляются только при офтальмоскопическом обследовании. С прогрессированием заболевания могут появиться симптомы, связанные со снижением зрения, такие как:

• Затуманивание зрения
• Метаморфопсии (искажение предметов)
• Появление "пятна" или "сетки" перед глазами
• Снижение остроты зрения (особенно при ДМО)
• Резкое снижение зрения (при витреальных кровоизлияниях или отслойке сетчатки)

При осмотре глазного дна выявляются характерные признаки ДР, соответствующие стадии заболевания: микроаневризмы, кровоизлияния, экссудаты, ИРМА, венозные аномалии, неоваскуляризация, фиброзная пролиферация.

Диабетическая макулопатия, включая ДМО, проявляется отеком и утолщением сетчатки в макулярной области, наличием твердых экссудатов, а в запущенных случаях – кистозными изменениями и атрофией сетчатки. Ишемическая макулопатия может проявляться несоответствием между относительно небольшими изменениями на глазном дне и значительным снижением остроты зрения.

Диагностика

Диагностика диабетической ретинопатии основывается на комплексном офтальмологическом обследовании, включающем:

1. Сбор анамнеза и жалоб: Выяснение давности диабета, уровня гликемии, наличия сопутствующих заболеваний, жалоб на зрение.
2. Визометрия: Оценка остроты зрения.
3. Рефрактометрия: Определение рефракции для коррекции зрения.
4. Офтальмотонометрия: Измерение внутриглазного давления (ВГД).
5. Биомикроскопия переднего отдела глаза и стекловидного тела: Оценка состояния радужки (рубеоз), хрусталика (катаракта), стекловидного тела (кровоизлияния).
6. Гониоскопия: Оценка угла передней камеры при подозрении на неоваскулярную глаукому.
7. Биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза: Основной метод диагностики ДР, позволяющий визуализировать изменения на сетчатке.
8. Фундус-фотография: Фотодокументирование изменений глазного дна для динамического наблюдения.
9. Оптическая когерентная томография (ОКТ): Метод визуализации слоев сетчатки, особенно важен для диагностики и мониторинга ДМО.
10. Оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТ-А): Метод визуализации сосудов сетчатки без использования контрастного вещества, позволяет оценить перфузию макулы и выявить зоны ишемии.
11. Флюоресцентная ангиография (ФАГ): Инвазивный метод с введением флуоресцеина, "золотой стандарт" в диагностике ДР, позволяет оценить состояние сосудов сетчатки, выявить зоны ишемии, неоваскуляризацию и нарушения гематоретинального барьера.
12. Ультразвуковое исследование глаза (УЗИ): Применяется при непрозрачных оптических средах для исключения отслойки сетчатки и кровоизлияний.
13. Периметрия: Оценка полей зрения.
14. Электрофизиологические исследования (ЭФИ): В случаях необъяснимого снижения зрения для оценки функции сетчатки и зрительного нерва.

Лабораторные исследования (анализ крови на глюкозу, гликированный гемоглобин, липидный профиль) также важны для оценки общего состояния пациента и контроля диабета.

Лечение

Лечение диабетической ретинопатии направлено на предотвращение прогрессирования заболевания, сохранение зрения и, по возможности, улучшение зрительных функций. Важнейшим аспектом лечения является компенсация сахарного диабета – достижение и поддержание целевых уровней гликемии, артериального давления и липидного обмена. Междисциплинарный подход с участием эндокринолога, офтальмолога и других специалистов является ключевым.

Основные методы офтальмологического лечения ДР:

1. Лазерная коагуляция сетчатки:

   • Панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК): Применяется при ПДР для уменьшения ишемии сетчатки и регресса неоваскуляризации.
   • Фокальная лазеркоагуляция: Используется для лечения клинически значимого ДМО, направлена на облитерацию микроаневризм и уменьшение отека.
   • Решетчатая лазеркоагуляция: Вариант фокальной лазеркоагуляции для ДМО.

2. Интравитреальное введение лекарственных препаратов (ИВВ):

   • Ингибиторы VEGF (анти-VEGF препараты): Ранибизумаб, афлиберцепт, бролуцизумаб – препараты первой линии для лечения ДМО, а также применяются в сочетании с лазерным лечением при ПДР. Они эффективно уменьшают отек сетчатки и неоваскуляризацию.
   • Глюкокортикостероиды (ГКС): Дексаметазон (в виде имплантата) – применяется для лечения ДМО, резистентного к анти-VEGF терапии, а также у пациентов с противопоказаниями к анти-VEGF препаратам.
   • Проурокиназа: Ферментный препарат для ускорения резорбции преретинальных кровоизлияний и гемофтальма при ПДР.

3. Витреоретинальная хирургия (витреоэктомия): Применяется при осложнениях ПДР:

   • Витреальный гемофтальм, не рассасывающийся самостоятельно.
   • Тракционная отслойка сетчатки, угрожающая макуле.
   • Тракционно-регматогенная отслойка сетчатки.
   • Выраженные витреоретинальные шварты.

Выбор метода лечения зависит от стадии ДР, наличия ДМО, остроты зрения и сопутствующих факторов. Часто требуется комбинированное лечение, включающее лазерную коагуляцию и ИВВ.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при ДР направлена на улучшение качества жизни пациентов со сниженным зрением. Она включает:

• Подбор средств оптической коррекции слабовидения: Очки с увеличением, лупы, электронные увеличители, телескопические системы.
• Обучение навыкам ориентации и мобильности.
• Психологическая поддержка и социальная адаптация.
• Профессиональная реабилитация.

Профилактика Сахарного диабета

Профилактика диабетической ретинопатии является неотъемлемой частью ведения пациентов с сахарным диабетом. Основные меры профилактики включают:

• Строгий контроль гликемии: Поддержание целевых уровней гликированного гемоглобина (HbA1c).
• Контроль артериального давления: Достижение и поддержание целевых значений АД.
• Контроль липидного профиля: Снижение уровня холестерина ЛПНП и триглицеридов.
• Отказ от курения.
• Регулярные осмотры офтальмолога: Скрининг ДР не реже 1 раза в год, а при наличии ДР – чаще, в зависимости от стадии заболевания. Первый осмотр при СД 1 типа – через 5 лет от дебюта, при СД 2 типа – при постановке диагноза. Беременным с СД – осмотр при планировании беременности или в первом триместре, далее – каждый триместр.

Раннее выявление и своевременное лечение ДР являются ключевыми факторами в предотвращении потери зрения.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с ДР оказывается на различных уровнях:

• Первичная медико-санитарная помощь: Врачи-эндокринологи и врачи общей практики играют ключевую роль в скрининге, направлении к офтальмологу и контроле факторов риска ДР.
• Специализированная медицинская помощь: Врачи-офтальмологи проводят диагностику, лечение и динамическое наблюдение за пациентами с ДР в поликлиниках, дневных и круглосуточных стационарах.
• Высокотехнологичная медицинская помощь: Витреоретинальная хирургия и сложные виды лазерного лечения проводятся в специализированных центрах.

Госпитализация показана при необходимости проведения витреоретинальной хирургии или интравитреальных инъекций, если амбулаторное лечение невозможно, а также при развитии осложнений, таких как эндофтальмит после ИВВ.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ДР включают:

1. Проведение визометрии.
2. Проведение биомикроскопии глаза.
3. Проведение биомикроскопии глазного дна и/или офтальмоскопии в условиях мидриаза.
4. Выполнение панретинальной лазерной коагуляции и/или фокальной лазерной коагуляции глазного дна, и/или интравитреального введения лекарственных средств, и/или витреоретинального хирургического вмешательства (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний).

Своевременная диагностика, адекватное лечение и регулярное наблюдение являются залогом сохранения зрения и улучшения качества жизни пациентов с диабетической ретинопатией.