Сахарный диабет 2 типа у детей клинические рекомендации

Введение

Сахарный диабет 2 типа (СД2) у детей – это хроническое метаболическое заболевание, характеризующееся стойкой гипергликемией. В основе патологии лежит инсулинорезистентность и относительная недостаточность инсулина, возникающие из-за нарушения взаимодействия между секрецией инсулина и чувствительностью тканей к нему. В педиатрической практике СД2 представляет собой растущую проблему, требующую особого внимания со стороны медицинских специалистов. Данный материал предназначен для врачей, стремящихся получить актуальную и систематизированную информацию о диагностике и лечении СД2 у детей и подростков.

Этиология и патогенез

В развитии СД2 у детей ключевую роль играет сочетание генетической предрасположенности и влияния факторов окружающей среды. Увеличение распространенности ожирения и избыточной массы тела в детской популяции является одним из ведущих факторов роста заболеваемости СД2. Среди специфических факторов риска выделяют внутриутробную задержку развития плода с последующим ускоренным набором веса в младенчестве, наличие СД2 у родственников первой линии, гестационный диабет в анамнезе матери, а также принадлежность к этническим группам с повышенным риском развития СД2.

Патогенез СД2 характеризуется периферической инсулинорезистентностью и нарушением секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы. На ранних стадиях заболевания наблюдается потеря первой фазы секреции инсулина в ответ на стимуляцию. Хроническая гипергликемия усугубляет инсулинорезистентность и ведет к гиперинсулинемии, создавая "порочный круг". Со временем, функциональное истощение бета-клеток прогрессирует, приводя к снижению секреции инсулина и манифестации диабета. В долгосрочной перспективе может развиться абсолютный дефицит инсулина.

Эпидемиология

Распространенность СД2 среди детей и подростков неуклонно растет во всем мире. В Российской Федерации, по данным на конец 2022 года, зарегистрировано 697 детей и подростков с СД2, что соответствует 2,3 случая на 100 тысяч детского населения. Заболеваемость составила 177 новых случаев, или 0,6 на 100 тысяч детского населения. Распространенность среди подростков значительно выше, чем среди детей младшего возраста, и составляет 8,7 на 100 тысяч подросткового населения. Эпидемиологические исследования в США демонстрируют выраженные этнические различия в распространенности СД2 среди подростков, с наиболее высокими показателями у коренных американцев и афроамериканцев. В Европе СД2 у подростков остается относительно редким, составляя 1-2% от всех случаев диабета в этой возрастной группе.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) сахарный диабет 2 типа кодируется рубрикой E11. В зависимости от наличия и характера осложнений используются следующие подрубрики:

• E11.2 Сахарный диабет 2 типа с поражением почек.
• E11.3 Сахарный диабет 2 типа с поражением глаз.
• E11.4 Сахарный диабет 2 типа с неврологическими осложнениями.
• E11.5 Сахарный диабет 2 типа с нарушениями периферического кровообращения.
• E11.6 Сахарный диабет 2 типа с другими уточненными осложнениями.
• E11.7 Сахарный диабет 2 типа с множественными осложнениями.
• E11.8 Сахарный диабет 2 типа с неуточненными осложнениями.
• E11.9 Сахарный диабет 2 типа без осложнений.
• R73.0 Отклонения результатов теста на толерантность к глюкозе (может использоваться для диагностики предиабета).

Пример формулировки диагноза: "Сахарный диабет 2 типа с диабетической полинейропатией (E11.4 по МКБ-10)".

Классификация заболевания или состояния

Согласно этиологической классификации сахарного диабета, выделяют несколько типов диабета. СД2 относится ко II типу и характеризуется инсулинорезистентностью с относительной инсулиновой недостаточностью. Другие типы диабета включают:

• I тип: Сахарный диабет 1 типа (иммуноопосредованный и идиопатический).
• III тип: Другие специфические типы (моногенные формы, генетические дефекты действия инсулина, заболевания экзокринной функции поджелудочной железы, эндокринопатии, лекарственно-индуцированный диабет, инфекции, необычные формы иммуноопосредованного диабета, генетические синдромы, ассоциированные с СД).
• IV тип: Гестационный сахарный диабет (диабет беременных).

В педиатрической практике важно проводить дифференциальную диагностику между СД1 и СД2, особенно в начале заболевания.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина СД2 у детей и подростков может варьировать от бессимптомного течения до выраженных симптомов гипергликемии. В большинстве случаев заболевание развивается у подростков с избыточной массой тела или ожирением, часто в период полового созревания. Девочки болеют несколько чаще, чем мальчики. Наследственность по СД2 является значимым фактором риска.

Типичные симптомы включают полидипсию (жажду), полиурию (учащенное мочеиспускание), утомляемость и повышенную утомляемость. В ряде случаев может наблюдаться снижение веса, рецидивирующие вагинальные инфекции у девочек и баланиты у мальчиков. При развитии кетоза могут появиться запах ацетона изо рта, сухость кожи и слизистых, тошнота, рвота, и в тяжелых случаях – диабетический кетоацидоз (ДКА), хотя ДКА редок при СД2 в дебюте. Часто СД2 диагностируется случайно при рутинных обследованиях или при обследовании по поводу ожирения или семейного анамнеза.

Важным клиническим признаком является инсулинорезистентность, которая часто сочетается с другими компонентами метаболического синдрома: абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией, дислипидемией, микроальбуминурией и acanthosis nigricans (темные пятна на коже в складках). Течение СД2 может быть волнообразным, с периодами ухудшения и улучшения. У подростков с СД2 повышен риск развития микро- и макрососудистых осложнений.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика СД2 основывается на выявлении гипергликемии, характерной клинической картине, отсутствии аутоантител, ассоциированных с СД1, и признаках инсулинорезистентности. Основные диагностические критерии включают:

• Случайное определение глюкозы плазмы венозной крови ≥11,1 ммоль/л при наличии классических симптомов СД или ДКА.
• Уровень глюкозы плазмы венозной крови натощак ≥7,0 ммоль/л.
• Уровень глюкозы плазмы венозной крови через 2 часа после нагрузки глюкозой ≥11,1 ммоль/л при проведении перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ).
• HbA1c ≥ 6,5%.

При отсутствии явной гипергликемии диагноз СД должен быть подтвержден повторными тестами. Для дифференциальной диагностики с СД1 проводят исследование на аутоантитела к островковым клеткам поджелудочной железы (GADA, IA-2, ZnT8). Определение уровня С-пептида и инсулина помогает оценить степень инсулинорезистентности и секреторную функцию бета-клеток. Инструментальные методы диагностики обычно не требуются для постановки диагноза СД2, но могут использоваться для оценки осложнений и сопутствующих заболеваний.

Лечение заболевания

Лечение СД2 у детей и подростков включает комплексный подход, направленный на достижение и поддержание гликемического контроля, снижение инсулинорезистентности и профилактику осложнений. Основные компоненты лечения:

• Медикаментозная терапия:
  • Метформин: Препарат первой линии для лечения СД2 у детей старше 10 лет. Назначается как в виде монотерапии, так и в комбинации с инсулином.
  • Инсулинотерапия: Инсулины длительного и короткого действия могут быть назначены при неэффективности метформина, при высоких уровнях гликемии, кетозе или ДКА.
  • Лираглутид: Аналог глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), может быть использован у подростков старше 10 лет при неэффективности метформина и/или инсулина.
• Немедикаментозная терапия:
  • Диетотерапия: Сбалансированное питание с ограничением простых углеводов и насыщенных жиров, увеличением потребления клетчатки. Исключение сладких напитков и соков.
  • Физическая активность: Регулярные умеренные и интенсивные физические нагрузки не менее 60 минут в день.
  • Обучение: Обучение пациентов и их семей принципам самоконтроля, здорового питания и образа жизни.
  • Психологическая поддержка: Психологическая помощь для адаптации к заболеванию и поддержания мотивации к лечению.

Целевым показателем гликемического контроля является уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) менее 7,0%. Самоконтроль глюкозы крови с использованием глюкометра является важной частью лечения.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при СД2 у детей направлена на улучшение качества жизни и адаптацию к заболеванию. Специфические реабилитационные мероприятия не предусмотрены, однако важными компонентами являются:

• Занятия с медицинским психологом: Для психологической поддержки и мотивации к лечению.
• Санаторно-курортное лечение: В санаториях для детей с заболеваниями эндокринной системы, с использованием природных лечебных факторов (минеральные воды, климатотерапия).
• Социальная адаптация: Мероприятия по социальной адаптации с участием специалистов и социальных работников.

Реабилитационные мероприятия фокусируются на поддержании здорового образа жизни и психологическом благополучии пациента.

Профилактика Сахарного диабета 2 типа у детей

Профилактика СД2 у детей и подростков включает меры, направленные на предотвращение ожирения и инсулинорезистентности. Основные направления профилактики:

• Здоровое питание: Формирование правильных пищевых привычек с раннего детства, ограничение потребления сладких напитков, фастфуда и продуктов с высоким содержанием сахара и насыщенных жиров.
• Достаточная физическая активность: Поощрение регулярной физической активности и сокращение времени, проводимого в сидячем положении.
• Контроль веса: Поддержание нормальной массы тела.
• Грудное вскармливание: Поощрение грудного вскармливания.
• Раннее выявление факторов риска: Скрининг детей с семейным анамнезом СД2, ожирением и другими факторами риска.

Диспансерное наблюдение детей с СД2 должно проводиться врачом-детским эндокринологом не реже одного раза в три месяца для оценки гликемического контроля, терапии, выявления осложнений и сопутствующих заболеваний.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь детям с СД2 оказывается в амбулаторных и стационарных условиях.

Показания для госпитализации:

• Плановая госпитализация:
  • Первичная диагностика СД2 при стойкой гипергликемии без выраженных клинических проявлений или кетоза.
  • Декомпенсация гликемического контроля, высокая вариабельность гликемии, частые гипогликемии.
  • Комплексное обследование для выявления осложнений и сопутствующих состояний при невозможности амбулаторного обследования.
  • Перевод на интенсифицированную инсулинотерапию.
• Экстренная госпитализация:
  • Первичная диагностика СД2 при наличии клинических проявлений и/или кетоза.
  • Тяжелая гипогликемия.
  • Диабетический кетоацидоз (ДКА).
  • Острое развитие специфических осложнений.

Критерии выписки из стационара:

• Достижение целевых показателей гликемии, стабильный гликемический контроль (время в целевом диапазоне не менее 50% по данным НМГ или самоконтроля).
• Устранение острых метаболических нарушений (нормализация КЩС, кетонов, отсутствие неврологической симптоматики).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи детям с СД2 включают:

1. Измерение гликемии.
2. Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови (HbA1c).
3. Анализ крови биохимический общетерапевтический (холестерин общий, ЛПНП, триглицериды).
4. Измерение артериального давления на периферических артериях.
5. Определение альбумина в моче и исследование уровня креатинина в моче с оценкой соотношения альбумин/креатинин.
6. **Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога.