Сахарный диабет 1 типа у детей клинические рекомендации

Введение

Сахарный диабет 1 типа (СД1) у детей представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся селективным разрушением инсулин-продуцирующих бета-клеток поджелудочной железы. Это приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности, вызывающей нарушения углеводного, жирового и белкового обмена. СД1 является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний в детском возрасте и требует непрерывного лечения для поддержания гликемического контроля и предотвращения острых и хронических осложнений. Данный материал предназначен для медицинских работников и содержит актуальную информацию о диагностике, лечении и ведении детей с СД1.

Этиология и патогенез

В основе СД1 лежит аутоиммунный процесс, при котором иммунная система организма ошибочно атакует и разрушает бета-клетки поджелудочной железы. Этот процесс является многофакторным и включает в себя взаимодействие генетической предрасположенности, факторов окружающей среды и особенностей иммунной системы. Ключевую роль играют генетические факторы, в частности гены главного комплекса гистосовместимости (HLA), а также гены INS, PTPN22 и IL2RA, участвующие в регуляции иммунного ответа.

Разрушение бета-клеток происходит постепенно, и клинические проявления становятся заметными, когда уничтожено около 80-90% клеток. Процесс аутоиммунной деструкции включает инфильтрацию островков Лангерганса иммунными клетками, выделение провоспалительных цитокинов и образование аутоантител к бета-клеткам (GADA, IA-2, IAA, ZnT8A). Факторы окружающей среды, такие как вирусные инфекции, могут выступать триггерами аутоиммунного процесса у генетически предрасположенных лиц.

Выделяют несколько стадий развития СД1:

• Стадия 1: Наличие аутоиммунного процесса (аутоантитела), нормальная гликемия, отсутствие симптомов.
• Стадия 2: Аутоиммунный процесс, дисгликемия (нарушение толерантности к глюкозе или нарушенная гликемия натощак), отсутствие симптомов.
• Стадия 3: Аутоиммунный процесс, клинически манифестный СД1 с гипергликемией и симптомами.

Эпидемиология

Сахарный диабет 1 типа является глобальной проблемой здравоохранения. По данным Международной диабетической федерации (IDF), в мире насчитывается более 1,2 миллиона детей и подростков до 19 лет с СД1. Заболеваемость СД1 неуклонно растет, особенно среди детей младшего возраста.

Существуют значительные географические различия в заболеваемости. Наиболее высокие показатели отмечаются в Скандинавских странах и Сардинии, средние – в США, Новой Зеландии и некоторых странах Европы, а низкие – в странах Азии и Латинской Америки. В России общая численность детей и подростков до 18 лет с СД1 составляет около 47 тысяч человек, а заболеваемость - 23 случая на 100 тысяч детского населения в год. Отмечается тенденция к росту заболеваемости СД1 в детском возрасте и в России.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) Сахарный диабет 1 типа кодируется рубрикой E10 - Инсулинозависимый сахарный диабет. Внутри данной рубрики выделяют подрубрики в зависимости от наличия и характера осложнений:

• E10.1 Инсулинозависимый сахарный диабет с кетоацидозом
• E10.2 Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением почек
• E10.3 Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением глаз
• E10.4 Инсулинозависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями
• E10.5 Инсулинозависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения
• E10.6 Инсулинозависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями
• E10.7 Инсулинозависимый сахарный диабет с множественными осложнениями
• E10.8 Инсулинозависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями
• E10.9 Инсулинозависимый сахарный диабет без осложнений

При формулировке диагноза необходимо указывать тип диабета (СД1) и наличие осложнений с соответствующим кодом МКБ-10, например: "Сахарный диабет 1 типа: без осложнений (E10.9)".

Классификация заболевания или состояния

Современная этиологическая классификация сахарного диабета, рекомендованная ISPAD (Международное общество детского и подросткового диабета) в 2018 году, включает следующие типы:

I. Сахарный диабет 1 типа:

• Иммуноопосредованный (с наличием аутоиммунных маркеров)
• Идиопатический

II. Сахарный диабет 2 типа:

• С преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью
• С преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее

III. Другие специфические типы СД: (моногенные формы, генетические дефекты действия инсулина, болезни экзокринной функции поджелудочной железы, эндокринопатии, лекарственно-индуцированный СД, инфекции, необычные формы иммунологически опосредованного СД, генетические синдромы)

IV. Гестационный сахарный диабет: (диабет, впервые выявленный во время беременности)

В клинической практике широко используются термины "сахарный диабет 1 типа" и "сахарный диабет 2 типа", заменяющие устаревшие "инсулинозависимый" и "инсулиннезависимый" диабет. В настоящее время рекомендуется использовать классификацию ISPAD 2018 года, учитывая возможные сложности кодирования в МКБ-10. Понятие тяжести диабета в диагнозе исключено, тяжесть определяется наличием и выраженностью осложнений.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина СД1 может варьировать от постепенного развития симптомов до острого дебюта с диабетическим кетоацидозом (ДКА). Скорость развития симптомов может отличаться, от нескольких дней у детей раннего возраста до нескольких месяцев у подростков.

Неургентные проявления:

• Полидипсия (повышенная жажда)
• Полиурия (учащенное мочеиспускание), включая ночной энурез
• Прогрессирующая потеря массы тела или отсутствие прибавки массы тела у младенцев
• Слабость, утомляемость
• Рецидивирующие кожные инфекции (кандидоз, фурункулез)
• Вульвит, баланит

Ургентные проявления (при развитии ДКА):

• Тяжелая дегидратация (сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, запавшие глаза)
• Многократная рвота
• Дыхание Куссмауля (глубокое и шумное дыхание)
• Запах ацетона изо рта
• Расстройство сознания (дезориентация, прекома, кома)

После начала инсулинотерапии течение СД1 становится хроническим с периодами компенсации и декомпенсации. Декомпенсация может быть связана с нарушениями режима инсулинотерапии, интеркуррентными заболеваниями или техническими проблемами при помповой инсулинотерапии.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз СД1 устанавливается на основании следующих критериев:

1. Анамнестические данные и жалобы: наличие симптомов гипергликемии (полиурия, полидипсия, потеря веса и др.).
2. Лабораторные исследования:
   • Уровень гликемии:
     • Случайное определение глюкозы в плазме венозной крови ≥11,1 ммоль/л при наличии симптомов.
     • Глюкоза плазмы венозной крови натощак ≥7,0 ммоль/л.
     • Глюкоза плазмы венозной крови через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) ≥11,1 ммоль/л.
   • Гликированный гемоглобин (HbA1c): ≥6,5%. (Следует учитывать ограничения HbA1c в диагностике у детей, особенно на ранних стадиях).
   • Кетонемия/кетонурия: Обнаружение кетоновых тел в крови или моче, особенно при наличии симптомов ДКА.
   • Аутоантитела: Обнаружение одного или более аутоантител к бета-клеткам (GADA, IA-2, ZnT8A). Наличие аутоантител подтверждает аутоиммунный характер СД1, но их отсутствие не исключает идиопатический СД1.

Для диагностики СД1 не рекомендуется использовать глюкометры из-за недостаточной точности. Диагноз должен быть подтвержден лабораторными исследованиями. ПГТТ не проводится, если диагноз СД1 очевиден по уровню гликемии натощак или случайному уровню глюкозы.

В дифференциальной диагностике СД1 с другими типами диабета (например, СД2, моногенные формы) может потребоваться определение уровня С-пептида и инсулина, а также молекулярно-генетическое тестирование в сомнительных случаях, особенно при отрицательных аутоантителах и наличии клинических особенностей, указывающих на другие типы диабета.

Лечение заболевания

Основным методом лечения СД1 у детей является инсулинотерапия, направленная на замещение дефицита эндогенного инсулина и поддержание целевого гликемического контроля. Лечение включает:

• Инсулинотерапия:

  • Препараты инсулина: Используются генно-инженерные человеческие инсулины и аналоги инсулина короткого, ультракороткого, средней продолжительности и длительного действия. Предпочтение отдается аналогам инсулина ультракороткого и длительного действия для снижения риска гипогликемий.
  • Режимы инсулинотерапии:
    • Множественные инъекции инсулина (МИИ): Базально-болюсный режим с использованием инсулина длительного действия (1-2 раза в сутки) и инсулина ультракороткого действия перед приемами пищи.
    • Непрерывная подкожная инфузия инсулина (НПИИ) или помповая инсулинотерапия: Имитирует физиологическую секрецию инсулина, обеспечивает более гибкое управление гликемией и может улучшить гликемический контроль, особенно при использовании инсулиновых помп с функцией остановки подачи инсулина при гипогликемии и калькулятором болюса.
  • Индивидуализация инсулинотерапии: Выбор препаратов инсулина, доз и режима введения осуществляется индивидуально, с учетом возраста, питания, физической активности, профиля гликемии и индивидуальных целей гликемического контроля.
  • Техника инъекций: Рекомендуется использовать короткие иглы (не более 6 мм) и менять места инъекций для предотвращения липодистрофий.

• Мониторинг глюкозы:

  • Самоконтроль глюкозы крови (СКГК): Регулярное измерение глюкозы крови с помощью глюкометра (не менее 6 раз в сутки) для коррекции инсулинотерапии.
  • Непрерывное мониторирование глюкозы (НМГ): Использование систем НМГ (в реальном времени или флеш-мониторинга) для оценки гликемического профиля, выявления гипо- и гипергликемий, и улучшения гликемического контроля. НМГ особенно показано при нестабильном течении диабета, частых гипогликемиях, высокой вариабельности гликемии.

• Обучение: Обязательное обучение детей и родителей в "Школах диабета" по вопросам самоконтроля, инсулинотерапии, питания, физической активности и профилактики осложнений.

• Диетотерапия: Индивидуальный план питания, основанный на принципах здорового питания, с учетом подсчета углеводов, гликемического индекса продуктов и коррекции доз прандиального инсулина.

• Физические нагрузки: Регулярные физические нагрузки для улучшения гликемического контроля и общего состояния здоровья.

• Психологическая поддержка: Психологическая помощь и консультирование для улучшения адаптации к заболеванию, повышения приверженности лечению и решения психосоциальных проблем.

Медицинская реабилитация

Санаторно-курортное лечение может быть рассмотрено для детей с СД1 в стадии компенсации и без выраженных осложнений. Рекомендуются бальнеологические курорты с питьевыми минеральными водами и лечебными грязями, а также диетотерапия и лечебная физкультура. Санаторно-курортное лечение направлено на общее оздоровление и улучшение качества жизни пациентов.

Профилактика Сахарного диабета 1 типа у детей

Первичная профилактика: В настоящее время методы первичной профилактики СД1 не разработаны. Исследования направлены на выявление факторов риска и разработку стратегий предотвращения аутоиммунного процесса у предрасположенных лиц.

Вторичная профилактика: Направлена на раннее выявление СД1 на доклинической стадии (стадия 1 и 2) у лиц из групп риска (семейный анамнез СД1, наличие аутоантител). Ранняя диагностика и своевременное начало инсулинотерапии способствуют снижению риска ДКА при манифестации заболевания и улучшению долгосрочного прогноза.

Третичная профилактика: Направлена на предотвращение или замедление прогрессирования осложнений СД1. Ключевым фактором является достижение и поддержание оптимального гликемического контроля, а также регулярный скрининг на осложнения (ретинопатия, нефропатия, нейропатия) и своевременное их лечение.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь детям с СД1 оказывается на различных уровнях:

• Амбулаторно-поликлиническая помощь: Диспансерное наблюдение врача-детского эндокринолога не реже 1 раза в 3 месяца, обучение в "Школах диабета", телемедицинские консультации.
• Стационарная помощь:

Показания для плановой госпитализации:

• Первичная диагностика СД1 при стойкой гипергликемии без выраженных симптомов или кетоза.
• Декомпенсация гликемического контроля, высокая вариабельность гликемии, частые гипогликемии.
• Комплексное обследование для скрининга осложнений (при невозможности амбулаторного обследования).
• Перевод на помповую инсулинотерапию.

Показания для экстренной госпитализации:

• Первичная диагностика СД1 при наличии симптомов и/или кетоза.
• Тяжелая гипогликемия.
• Диабетический кетоацидоз (ДКА).
• Острое развитие осложнений СД.

Критерии выписки из стационара:

• Достижение целевых показателей гликемии с временем в целевом диапазоне ≥50% по данным НМГ или СКГК (при плановой госпитализации).
• Отсутствие метаболических нарушений (нормализация КЩС, кетонов), отсутствие острой неврологической симптоматики и достижение целевых показателей гликемии (при экстренной госпитализации).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи детям с СД1 включают:

1. Измерение гликемии.
2. Исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1c).
3. Биохимический анализ крови (холестерин, ЛПНП, триглицериды).
4. Измерение артериального давления.
5. Исследование функции щитовидной железы (ТТГ, св. Т4, антитела к ТПО и ТГ) при диагностике и далее раз в 2 года.
6. Скрининг на целиакию (антитела к тканевой трансглутаминазе или эндомизию) при диагностике и через 2-5 лет.
7. Исследование альбуминурии у детей старше 11 лет с длительностью диабета более 2 лет.
8. Консультация офтальмолога у детей старше 11 лет с длительностью диабета более 2 лет.
9. Консультация невролога у детей старше 11 лет с длительностью диабета более 2 лет.
10. Консультация медицинского психолога.
11. Назначение интенсифицированной или помповой инсулинотерапии (по показаниям).
12. Проведение обучения в "Школе диабета" по структурированной программе.