Ротавирусный гастроэнтерит у детей клинические рекомендации

Введение

Ротавирусный гастроэнтерит (РВГЭ) представляет собой острое инфекционное заболевание антропонозного характера, вызываемое ротавирусами. Характеризуется поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), протекающим по типу гастроэнтерита, и нередко сопровождается развитием дегидратации. Данное заболевание имеет фекально-оральный механизм передачи и является одной из ведущих причин диареи у детей младшего возраста во всем мире. РВГЭ остается значимой проблемой общественного здравоохранения, особенно в педиатрической практике, требуя своевременной диагностики и адекватного лечения.

Этиология и патогенез

Возбудителем ротавирусного гастроэнтерита выступает ротавирус, принадлежащий к семейству Reoviridae. Вирусная частица, или вирион, состоит из ядра, содержащего генетический материал в виде двухцепочечной РНК, разделенной на 11 сегментов. Ядро окружено двумя белковыми оболочками, формирующими структуру диаметром 70-75 нм, напоминающую колесо, что и дало название вирусу (от латинского "rota" – колесо). Наружная капсида образована белками VP4 и VP7, определяющими серотипы вируса (P и G соответственно). Внутренний капсид содержит белок VP6, определяющий серогруппу. Выделяют 7 серогрупп ротавирусов (A-G), причем группа А является наиболее значимой для человека. Важным фактором патогенности является неструктурный белок NSP4, обладающий свойствами энтеротоксина и играющий ключевую роль в развитии секреторной диареи.

Патогенез РВГЭ связан с прямым воздействием вируса на эпителий кишечника. Ротавирусы, устойчивые к ферментам и желчи, достигают тонкой кишки и поражают зрелые клетки ворсинок. Вирусное проникновение приводит к повреждению цитоскелета эпителиоцитов и их отторжению, с последующей заменой на незрелые клетки. Это повреждение может затрагивать значительную часть слизистой оболочки тонкой кишки, нарушая работу ферментных систем, особенно расщепление углеводов, в частности лактозы, что ведет к вторичной лактазной недостаточности.

Накопление нерасщепленных углеводов увеличивает осмотическое давление в толстой кишке, препятствуя реабсорбции воды и электролитов. В процессе ферментации этих углеводов кишечной микрофлорой образуются органические кислоты и газы, что приводит к усилению газообразования и снижению pH кишечного содержимого. Как следствие, развивается осмотическая диарея. Дополнительно, энтеротоксин NSP4 способствует секреторному компоненту диареи. Воспалительные изменения слизистой оболочки кишечника не играют первостепенной роли в развитии диареи на ранних этапах инфекции. Также отмечается снижение активности щелочной фосфатазы в эпителиоцитах.

Наряду с ферментопатией, важную роль в патогенезе РВГЭ играет дисбаланс микробиоценоза кишечника. У детей, особенно раннего возраста, несовершенство ферментативных и барьерных систем ЖКТ способствует нарушению баланса нормальной микрофлоры и колонизации условно-патогенными микроорганизмами.

Развитие РВГЭ зависит от факторов, таких как кислотность желудочного сока (кислая среда губительна для ротавируса), наличие ингибиторов трипсина и количество незрелых энтероцитов. В редких случаях, у иммунокомпрометированных лиц, возможна виремия и поражение внекишечных органов (печень, почки, мозг и др.), приводя к развитию гепатита, нефрита, пневмонии и других осложнений.

Иммунный ответ при РВГЭ сложен и включает секреторные антитела, гуморальный и клеточно-опосредованный иммунитет. Гуморальный иммунитет играет ключевую роль в защите от повторных заражений, а клеточный иммунитет может сокращать продолжительность заболевания. Однако, из-за серотипического разнообразия ротавирусов, повторные инфекции возможны. Постинфекционный иммунитет сероспецифичен, и максимальная защита достигается после нескольких эпизодов заболевания, вызванных разными серотипами.

Эпидемиология

Ротавирусная инфекция имеет повсеместное распространение по всему миру. Источником инфекции является исключительно человек – больной или вирусоноситель. В фекалиях больного содержится огромное количество вирусных частиц, что способствует высокой контагиозности инфекции. Механизм передачи фекально-оральный, реализуется преимущественно водным и контактно-бытовым путями, реже пищевым (через молоко и молочные продукты). Возможен также аэрозольный путь передачи, особенно через рвотные массы. Инфицирующая доза ротавируса крайне низка, что способствует быстрому распространению инфекции.

В человеческой популяции наиболее значимы ротавирусы серогрупп А, В и С, с преобладанием группы А, на которую приходится до 70% случаев. В мире наиболее распространены 5 генотипов группы А: G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8] и G9P[8]. Распространенность генотипов может варьироваться географически и сезонно. Тяжесть заболевания обычно не коррелирует с типом ротавируса. Существуют серотипы, специфичные для новорожденных (G3P[8], G9P[8], G10P[8]), а ротавирусы группы В чаще поражают взрослых и детей старшего возраста.

Ротавирусы отличаются высокой устойчивостью во внешней среде, сохраняя жизнеспособность при замораживании на протяжении месяцев. Однако кипячение быстро их инактивирует. РВГЭ является основной причиной острых кишечных инфекций с дегидратацией у детей, особенно в регионах без рутинной вакцинации.

Заболевание может проявляться спорадическими случаями, групповыми заболеваниями и вспышками. В стационарах возможны нозокомиальные инфекции, часто связанные с контактно-бытовым путем передачи и медицинским персоналом в качестве источника. РВГЭ поражает людей всех возрастов, но наиболее уязвимы дети первых двух лет жизни (особенно в возрасте 6-18 месяцев), пожилые люди и лица с иммунодефицитами.

В регионах с умеренным климатом отмечается выраженная сезонность РВГЭ с подъемом заболеваемости в зимне-весенний период.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ротавирусный гастроэнтерит кодируется как A08.0.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация ротавирусной инфекции включает следующие параметры:

• По типу течения:

  • Типичная (манифестная) форма.
  • Атипичная (латентная форма, носительство).

• По форме инфекции:

  • Моноинфекция.
  • Сочетанная форма (в сочетании с другими инфекциями).

• По степени тяжести:

  • Легкая форма.
  • Среднетяжелая форма.
  • Тяжелая форма.

• По наличию осложнений:

  • Без осложнений.
  • С осложнениями (дегидратация, гиповолемический шок, острая почечная недостаточность, инвагинация кишечника, гепатит, панкреатит, кардиомиопатия, поражение ЦНС, токсико-дистрофический синдром).

• По характеру течения:

  • Острое течение (до 14 дней).
  • Хроническое течение.

Клиническая картина заболевания или состояния

Инкубационный период при РВГЭ варьируется от нескольких часов до 3-5 дней, чаще составляя 1-2 дня. Ключевые симптомы РВГЭ включают признаки общей интоксикации и поражения ЖКТ.

Симптомы интоксикации:

• Лихорадка (повышение температуры тела).
• Вялость, слабость.
• Рвота.
• Головная боль.

Симптомы поражения ЖКТ:

• Боли в животе различной интенсивности и локализации.
• Частый водянистый стул.

Начало заболевания может быть острым (около 90% случаев), с быстрым развитием всех основных симптомов в первые сутки, или подострым, когда первоначально появляются боли в животе и интоксикация, а диарея и рвота присоединяются на 2-3 день.

Лихорадка часто является одним из первых признаков РВГЭ, температура может достигать высоких значений, но обычно длится не более 2-4 дней. Лихорадка сопровождается симптомами интоксикации, выраженность которых варьирует от легкой слабости до выраженной адинамии и анорексии при тяжелых формах. При легких формах у старших детей лихорадка может быть субфебрильной или отсутствовать.

Рвота часто предшествует диарее или возникает одновременно с ней, может быть повторной или многократной в течение 1-2 дней.

Диарейный синдром является наиболее характерным и постоянным проявлением РВГЭ. Стул обильный, водянистый, пенистый, желтого цвета, без видимых примесей или с небольшим количеством прозрачной слизи. Может отмечаться характерный кислый запах. Частота стула варьирует, в среднем 4-7 раз в сутки, но может достигать 15-25 раз. Продолжительность диареи обычно составляет 3-7 дней, но может быть более длительной, особенно у детей раннего возраста (до 10-14 дней). Метеоризм часто сопровождает диарею, особенно выражен у детей первого года жизни.

Боли в животе появляются в начале заболевания, могут быть разлитыми или локализованными в верхней половине живота, иногда схваткообразными.

Тяжесть РВГЭ определяется степенью дегидратации, которая зависит от объема потерь жидкости с рвотой и диареей. Эксикоз может варьировать от I до III степени.

У значительной части пациентов (60-70%) могут наблюдаться минимальные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, предшествующие кишечным расстройствам. Респираторный синдром проявляется умеренной гиперемией и зернистостью задней стенки глотки, заложенностью носа, покашливанием. Однако, следует дифференцировать эти проявления от сопутствующих респираторных вирусных инфекций, особенно в сезон подъема заболеваемости.

В остром периоде РВГЭ на фоне лихорадки возможно развитие судорожного синдрома, чаще тонико-клонического, генерализованного, сопровождающегося потерей сознания. Судороги обусловлены энцефалической реакцией и метаболическими и электролитными нарушениями, вызванными обезвоживанием.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ротавирусного гастроэнтерита основывается на комплексном анализе анамнестических данных, жалоб пациента, результатов физикального осмотра и лабораторных исследований.

Сбор анамнеза и жалоб:

• Важно установить эпидемиологический анамнез: зимне-весенний сезон, отсутствие вакцинации против ротавирусной инфекции, ранний возраст пациента, посещение детских дошкольных учреждений, наличие контактов с больными детьми.
• Выявление жалоб на водянистый стул, рвоту, их продолжительность и выраженность.
• Уточнение наличия признаков дегидратации: уменьшение диуреза, жажда.
• Выявление симптомов интоксикации: головная боль, снижение аппетита, общее недомогание.

Физикальное обследование:

• Измерение температуры тела (утром и вечером).
• Измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений (ЧДД), артериального давления (АД).
• Оценка массы тела, динамика изменения.
• Оценка степени дегидратации с использованием клинических шкал, например, шкалы CDS.

Лабораторные диагностические исследования:

• Копрологическое исследование: для выявления кислой pH и признаков ферментативной недостаточности, наличия слизи.
• Этиологическая диагностика:
  • Определение антигенов ротавирусов (Rotavirus gr.A) в кале (ИФА, иммунохроматография).
  • Молекулярно-биологическое исследование кала на ротавирусы (ПЦР).
• Исключение бактериальной этиологии диареи:
  • Молекулярно-генетическое, иммунохроматографическое или микробиологическое исследование кала/ректального мазка для обнаружения бактериальных антигенов или ДНК/РНК бактерий.
• При дегидратации II и III степени: определение электролитов крови (натрий, калий, хлориды).
• Общий (клинический) анализ крови развернутый: при среднетяжелых и тяжелых формах РВГЭ для оценки общего состояния и исключения осложнений. Лейкоцитоз и нейтрофилез не исключают вирусную этиологию.
• Общий (клинический) анализ мочи: всем госпитализированным пациентам или по показаниям, для исключения инфекции мочевыводящих путей.
• Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, амилаза): при среднетяжелом и тяжелом течении РВГЭ для оценки функции органов и выявления осложнений.

Инструментальные диагностические исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: при необходимости дифференциальной диагностики с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, для диагностики осложнений (например, инвагинации).
• Электрокардиография (ЭКГ): при среднетяжелом и тяжелом течении РВГЭ для выявления осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно при электролитных нарушениях.

Лечение заболевания

Лечение ротавирусного гастроэнтерита носит преимущественно симптоматический и патогенетический характер. Выбор методов лечения зависит от тяжести состояния пациента, клинической картины и наличия осложнений.

Консервативное лечение:

• Оральная регидратация: первоочередное мероприятие для восстановления водно-электролитного баланса. Используются растворы для оральной регидратации со сниженной осмолярностью (225-245 мосмоль/л) до полного купирования дегидратации.
• Инфузионная терапия: при неэффективности оральной регидратации или при тяжелой дегидратации. Внутривенное введение растворов электролитов, растворов электролитов с глюкозой, растворов глюкозы для регидратации, дезинтоксикации и коррекции водно-электролитных нарушений. Объем инфузии рассчитывается индивидуально, исходя из физиологической потребности, текущих и патологических потерь жидкости.
• Адсорбенты с цитомукопротективным действием: для патогенетической терапии, способствуют связыванию токсинов и защите слизистой оболочки кишечника. Назначаются до купирования диареи.
• Противодиарейные препараты на основе смектита диоктаэдрического: в возрастных дозировках, для уменьшения диареи. Назначаются до купирования диареи. Не рекомендуется использование препаратов, снижающих моторику кишечника.
• Противодиарейные микроорганизмы (пробиотики) с доказанной эффективностью: для патогенетической терапии, для восстановления микробиоценоза кишечника. Клинически доказана эффективность Bifidobacterium animalis subsp. Lactis, Lactobacillus acidophilus, S. boulardii, Lactobacillus GG. Назначаются как в острую фазу, так и в фазу реконвалесценции.
• Противовирусные и иммуностимулирующие препараты: в тяжелых случаях РВГЭ или при наличии сопутствующих заболеваний. Могут использоваться препараты рекомбинантного интерферона альфа-2b, иммуностимуляторы, содержащие антитела к гамма-интерферону, умифеновир.

Диетотерапия:

• Диета с механическим и химическим щажением ЖКТ.
• Для детей раннего возраста – сохранение грудного вскармливания.
• Для детей на искусственном вскармливании при среднетяжелой форме – безлактозные или низколактозные смеси, при тяжелой форме – смеси на основе гидролиза белка, без лактозы.
• Для детей старше 2 лет – диета с ограничением цельного молока, жирной, жареной пищи, простых углеводов.

Медицинская реабилитация

Специальные методы медицинской реабилитации для пациентов, перенесших ротавирусный гастроэнтерит, в настоящее время не разработаны. Рекомендации ограничиваются общими принципами восстановления после перенесенной инфекции, такими как сбалансированное питание, достаточный отдых и при необходимости – коррекция дисбактериоза кишечника.

Профилактика Ротавирусного гастроэнтерита у детей

Профилактика ротавирусной инфекции включает специфические и неспецифические меры.

Неспецифическая профилактика: направлена на раннее выявление и изоляцию больных, соблюдение санитарно-гигиенических норм (мытье рук, гигиена питания), особенно в организованных коллективах. Однако неспецифические меры недостаточно эффективны из-за высокой контагиозности и путей передачи РВГЭ.

Специфическая профилактика: вакцинация против ротавирусной инфекции является наиболее эффективным методом профилактики.

• Рекомендована вакцинопрофилактика РВГЭ Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для включения в национальные программы иммунизации всех стран.
• Используется пентавалентная живая ротавирусная вакцина для перорального применения.
• Курс вакцинации состоит из трех доз с интервалом 4-10 недель.
• Первая доза вводится в возрасте 6-12 недель, все три дозы рекомендуется ввести до 32 недель жизни ребенка.
• Вакцинация проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок РФ и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

Организация медицинской помощи

Лечение пациентов с РВГЭ легкой и средней степени тяжести без факторов риска проводится амбулаторно. Госпитализация показана при тяжелой степени тяжести, среднетяжелой форме с сопутствующими заболеваниями или факторами риска, по эпидемиологическим показаниям, а также при развитии осложнений, требующих интенсивной терапии.

Показания к госпитализации:

• Тяжелые и среднетяжелые формы ОКИ у детей до 2 лет.
• Дети с отягощенным преморбидным фоном.
• Пациенты всех возрастов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
• Затяжные формы болезни.
• Невозможность соблюдения противоэпидемического режима дома.
• Пациенты из декретированного контингента.
• Пациенты, находящиеся в закрытых учреждениях.

Критерии выписки: купирование дегидратации, нормализация температуры тела и стула.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ротавирусном гастроэнтерите включают:

1. Измерение массы тела при первичном осмотре.
2. Оценка степени дегидратации, включая использование шкалы CDS.
3. Выполнение развернутого общего анализа крови у пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами РВГЭ.
4. Проведение этиологической диагностики РВГЭ (определение антигена ротавируса в кале – ИФА, ПЦР, иммунохроматография).
5. Проведение оральной регидратации с использованием растворов для оральной регидратации.
6. Расчет объема инфузионной терапии при необходимости внутривенной регидратации.
7. Назначение адсорбирующих кишечных препаратов.
8. Назначение противодиарейных препаратов (например, смектита диоктаэдрического).