Роды одноплодные путем кесарева сечения клинические рекомендации

Введение

Кесарево сечение (КС) – это хирургическая операция, представляющая собой метод родоразрешения, при котором извлечение плода и последа происходит через разрез в стенке матки. Это распространенная акушерская процедура, применяемая в ситуациях, когда вагинальные роды невозможны или несут повышенные риски для матери или ребенка. В современных клинических условиях кесарево сечение не рассматривается как заболевание, а является важным инструментом в арсенале акушера-гинеколога для обеспечения безопасного родоразрешения.

Этиология и патогенез

Данный раздел не применим, поскольку кесарево сечение является хирургическим методом родоразрешения, а не заболеванием или патологическим состоянием. Показания к кесареву сечению возникают из-за различных акушерских и соматических факторов, связанных с беременностью, состоянием матери или плода.

Эпидемиология

Кесарево сечение является наиболее часто выполняемой хирургической операцией в акушерстве во всем мире. Наблюдается устойчивая тенденция к увеличению частоты кесаревых сечений в большинстве стран. Согласно глобальным данным, средний уровень кесарева сечения вырос с 6,7% в 1990 году до 19,1% в 2014 году, при этом ежегодный прирост составлял 4,4%. В развитых регионах, таких как Латинская Америка и Карибский бассейн, частота КС достигает 40,5%, в Северной Америке – 32,3%, в Европе – 25%. В Российской Федерации частота кесарева сечения также демонстрирует рост и составляет около 30% от всех родов. Повышение частоты КС обусловлено различными факторами, включая расширение показаний, увеличение возраста первородящих, рост частоты многоплодных беременностей и изменение акушерской тактики.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) кесарево сечение кодируется следующим образом:

• O82 - Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения.

  • O82.0 - Проведение элективного кесарева сечения.
  • O82.1 - Проведение срочного кесарева сечения.
  • O82.2 - Проведение кесарева сечения с гистерэктомией.
  • O82.8 - Другие одноплодные роды путем кесарева сечения.
  • O82.9 - Роды путем кесарева сечения неуточненного.

Кроме того, существуют коды, указывающие на состояния, которые могут быть показаниями к кесареву сечению:

• О32.0 - Неустойчивое положение плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.
• О32.4 - Высокое стояние головки к концу беременности, требующее предоставления медицинской помощи матери.
• О32.8 - Другие формы неправильного предлежания плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.
• О34.0 - Врожденные аномалии матки, требующие предоставления медицинской помощи матери.
• О34.4 - Другие аномалии шейки матки, требующие предоставления медицинской помощи матери.

Классификация заболевания или состояния

Кесарево сечение классифицируется по степени неотложности выполнения, что определяет временной интервал от момента принятия решения об операции до начала хирургического вмешательства. Выделяют три категории неотложности:

• I категория (экстренное КС): Выполняется в экстренной форме при наличии непосредственной угрозы жизни матери или плода. Операция должна быть начата как можно быстрее, в идеале не позднее 30 минут от момента постановки диагноза в стационаре.
• II категория (неотложное КС): Выполняется в неотложной форме при наличии осложнений беременности или родов, представляющих риск для матери или плода, но без явной непосредственной угрозы жизни. Требуется оперативное родоразрешение в течение разумного времени.
• III категория (плановое КС): Выполняется в плановой форме, когда определены показания к кесареву сечению, и операция проводится в оптимальное время для матери и плода, как правило, в доношенном сроке беременности до начала родовой деятельности.

Клиническая картина заболевания или состояния

Данный раздел не применим, так как кесарево сечение не является заболеванием и не имеет специфической клинической картины. Клиническая картина определяется основным акушерским или соматическим состоянием, которое является показанием к проведению кесарева сечения.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика в контексте кесарева сечения направлена на выявление показаний к оперативному родоразрешению и предоперационную подготовку пациентки. Поскольку КС является методом родоразрешения, установка диагноза в традиционном понимании не требуется. Диагностический процесс включает:

• Сбор жалоб и анамнеза: Оценка анамнестических данных, течения беременности, наличия сопутствующих заболеваний, акушерского анамнеза.
• Физикальное обследование: Оценка общего состояния матери (витальные функции, состояние кожных покровов), акушерский осмотр (размеры таза, положение матки, тонус, характер выделений), аускультация и пальпация плода для определения положения, предлежания и размеров.
• Лабораторные исследования: Общий анализ крови (перед операцией и после), определение группы крови и резус-фактора, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты B и C (если не проводились ранее в третьем триместре), исследование на стрептококк группы B.
• Инструментальные исследования: Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода перед плановой операцией для оценки положения плаценты, исключения предлежания сосудов, оценки размеров плода и исключения грубых аномалий развития. После операции УЗИ органов малого таза для исключения осложнений (гематомы, остатки плацентарной ткани, оценка шва на матке).
• Консультации специалистов: Консультация врача-анестезиолога-реаниматолога для оценки анестезиологического риска и выбора метода обезболивания. При наличии соматических заболеваний – консультации соответствующих специалистов.

Лечение заболевания

Лечение в данном контексте подразумевает проведение операции кесарева сечения. Ключевым аспектом является определение показаний к КС и выбор оптимального времени и техники операции.

Показания к кесареву сечению подразделяются на:

• Плановые показания (III категория неотложности):

  • Абсолютные показания: полное предлежание плаценты, врастание плаценты, предлежание сосудов плаценты.
  • Относительные показания: два и более рубца на матке после предыдущих КС, миомэктомия с вскрытием полости матки, гистеротомия в анамнезе, анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформации таза, крупный плод (≥ 4500 г), тазовое предлежание плода (при определенных условиях), устойчивое поперечное положение плода, дистоция плечиков в анамнезе с неблагоприятным исходом, первичный генитальный герпес после 34 недель беременности или клинические проявления герпеса накануне родов, ВИЧ-инфекция с высокой вирусной нагрузкой, некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крупные крестцово-копчиковые тератомы), соматические заболевания, требующие исключения потуг.

• Неотложные показания (II категория неотложности):

  • Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности и наличии показаний к плановому КС.
  • Тяжелая преэклампсия, HELLP-синдром (при отсутствии условий для быстрых естественных родов).
  • Некорригируемые нарушения родовой деятельности (слабость, дискоординация, дистоция шейки матки) без дистресса плода.
  • Отсутствие эффекта от родовозбуждения окситоцином.
  • Хориоамнионит и неготовность родовых путей.
  • Дистресс плода, сомнительный тип КТГ, несмотря на терапию.

• Экстренные показания (I категория неотложности):

  • Предлежание плаценты с кровотечением.
  • Прогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
  • Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки.
  • Дистресс плода с признаками прогрессирующего метаболического ацидоза.
  • Клинически узкий таз.
  • Выпадение петель пуповины или ручки плода при головном предлежании.
  • Приступ эклампсии в родах.
  • Агония или внезапная смерть женщины при живом плоде.

Хирургическая техника кесарева сечения включает:

• Предоперационная подготовка: Удаление волос в области разреза, проверка положения и сердцебиения плода, установка внутривенного катетера, инфузионная терапия, антиретровирусная профилактика (при необходимости), чек-лист безопасности, обработка кожи антисептиком.
• Разрез кожи: Предпочтительным является поперечный разрез в надлобковой области (по Пфанненштилю или Мисгару-Штарку). Возможен вертикальный разрез (редко).
• Разрез матки: В большинстве случаев выполняется поперечный разрез в нижнем маточном сегменте. Другие виды разрезов (вертикальный, Т-образный) применяются по особым показаниям. Расширение разреза на матке чаще "тупым" способом.
• Извлечение плода: Бережное извлечение плода в зависимости от предлежания и положения. При затруднениях могут применяться акушерские щипцы или вакуум-экстрактор.
• Утеротоническая терапия: Введение утеротоников (окситоцин, карбетоцин) после извлечения плода для профилактики кровотечения.
• Отделение и удаление последа: Тракции за пуповину предпочтительнее ручного отделения последа. Кюретаж полости матки рутинно не рекомендуется.
• Ушивание матки: Одно- или двухрядный шов на матку по усмотрению хирурга.
• Ушивание брюшной полости и кожи: Послойное ушивание тканей передней брюшной стенки. Ушивание брюшины не обязательно. Ушивание подкожной клетчатки при толщине ≥ 2 см. Кожный шов – по выбору хирурга (отдельные швы, внутрикожный шов, скобки).

Анестезиологическое обеспечение:

• Методы анестезии: Нейроаксиальные методы (спинальная, эпидуральная, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия) являются предпочтительными. Общая анестезия применяется по показаниям или при противопоказаниях к регионарной анестезии.
• Предоперационная подготовка: Оценка анестезиологического риска (ASA), чек-листы безопасности, профилактика аспирационного синдрома (политика "ноль через рот", антациды), преоксигенация.
• Мониторинг: Неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2, капнометрия, диурез).
• Выбор анестезии: Спинальная анестезия быстрее и проще, эпидуральная – позволяет пролонгировать анестезию и анальгезию. Противопоказания к нейроаксиальной анестезии: отказ пациентки, гиповолемия, коагулопатии, инфекции в месте пункции, системные инфекции, непереносимость местных анестетиков.
• Осложнения анестезии: Гипотония, брадикардия, тошнота, рвота, постпункционная головная боль, неврологические осложнения.
• Общая анестезия: Индукция быстрой последовательной индукцией, профилактика аспирации, нормовентиляция до извлечения плода, снижение концентрации анестетика после извлечения плода.
• КС при остановке кровообращения: Реанимационные мероприятия, устранение аортокавальной компрессии (смещение матки влево), реанимационная гистеротомия и родоразрешение в течение 5 минут при неэффективности реанимации в течение 4 минут (при сроке беременности > 20 недель).

Послеоперационное ведение родильниц:

• Ранняя активизация: Активизация через 4-6 часов после операции.
• Обезболивание: Мультимодальная анальгезия (НПВП, парацетамол, местные анестетики, TAP-блок, эпидуральная анальгезия).
• Удаление катетера: Удаление мочевого катетера после активизации, не ранее 2-4 часов после последней дозы эпидурального анестетика. Удаление повязки через 6 часов, душ ежедневно.
• Энтеральное питание: Раннее энтеральное питание. Жидкость сразу после регионарной анестезии, через 2 часа после общей анестезии. Пища с 3-го часа (после регионарной анестезии) или 4-6 часов (после общей анестезии).
• Тромбопрофилактика: Оценка риска ВТЭО, эластическая компрессия нижних конечностей.
• Мониторинг: Динамическое наблюдение для раннего выявления осложнений (мониторный контроль в первые 2 часа, оценка боли, витальные функции, состояние матки, выделений, шва, вен нижних конечностей, мочеиспускания).
• Раннее прикладывание к груди и совместное пребывание: Контакт "кожа-к-коже", совместное пребывание матери и ребенка.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация в узком смысле после кесарева сечения не требуется, поскольку это не является заболеванием. Однако, важно акцентировать внимание на восстановлении послеоперационного периода. Ранняя активизация и адекватное обезболивание способствуют более быстрому восстановлению. Рекомендации по физической активности и упражнениям для укрепления мышц тазового дна могут быть полезны в послеродовом периоде для общего восстановления и профилактики недержания мочи. Санаторно-курортное лечение, специфически направленное на восстановление после кесарева сечения, не является распространенной практикой.

Профилактика Родов одноплодных путем кесарева сечения

Профилактика в контексте кесарева сечения направлена на снижение риска осложнений, связанных с оперативным родоразрешением, и оптимизацию исходов для матери и ребенка. Основные меры профилактики включают:

• Антибиотикопрофилактика: Однократное введение антибиотика (цефалоспорины I-II поколения, комбинации пенициллинов) за 30-60 минут до начала операции для снижения риска инфекционных осложнений. При ожирении дозу антибиотика увеличивают.
• Санация влагалища: Санация влагалища растворами антисептиков (хлоргексидин, повидон-йод) у пациенток в родах и с разрывом плодных оболочек для снижения риска эндометрита.
• Тромбопрофилактика: Эластическая компрессия нижних конечностей для снижения риска ВТЭО.
• Консультирование при выписке: Консультирование по вопросам послеродового периода, контрацепции и планирования следующей беременности. Рекомендация об интервале 12-18 месяцев до следующей беременности для оптимального формирования рубца на матке.
• Ограничение тяжестей: Ограничение подъема тяжестей, превышающих вес новорожденного, в течение 4-6 недель после операции.

Организация медицинской помощи

Плановое кесарево сечение проводится в акушерских стационарах 2-й и 3-й групп, обеспеченных круглосуточным дежурством акушеров-гинекологов, неонатологов и анестезиологов. Выбор стационара 3-й группы определяется наличием факторов высокого риска для матери и плода. В клинически сложных случаях метод и сроки родоразрешения определяются консилиумом врачей.

При неотложных и экстренных показаниях КС выполняется в ближайшем стационаре, обеспеченном необходимым оборудованием и персоналом, или осуществляется транспортировка в акушерский стационар 2-й или 3-й группы при отсутствии противопоказаний к транспортировке.

Выписка после КС проводится по общим правилам при отсутствии гипертермии, неосложненном течении послеоперационного периода, отсутствии патологических изменений при УЗИ, признаков мастита/лактостаза и воспаления шва.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при кесаревом сечении включают:

1. Выполнение общего (клинического) анализа крови перед операцией и не позднее 72 часов после.
2. Определение группы крови и резус-фактора перед операцией.
3. Установка внутривенного катетера перед операцией.
4. Проведение антибиотикопрофилактики перед родоразрешением.
5. Введение утеротонических препаратов внутривенно медленно после извлечения плода.
6. Применение эластической компрессии нижних конечностей после родоразрешения при отсутствии противопоказаний.