Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода клинические рекомендации

Введение

Резус-изоиммунизация и гемолитическая болезнь плода (ГБП) представляют собой серьезные осложнения беременности, возникающие в результате иммунологической несовместимости крови матери и плода по резус-фактору (Rh-фактору) или другим антигенам эритроцитов. Резус-изоиммунизация определяется как состояние, при котором в крови резус-отрицательной матери обнаруживаются резус-антитела (анти-RhD), являющиеся следствием иммунного ответа на резус-положительные эритроциты плода. Гемолитическая болезнь плода развивается, когда эти материнские антитела проникают через плаценту в кровоток плода, вызывая разрушение (гемолиз) резус-положительных эритроцитов плода, что приводит к анемии и другим осложнениям.

Этиология и патогенез

Основной причиной резус-изоиммунизации является несовместимость крови матери и плода по RhD-антигену. Реже ГБП может быть вызвана несовместимостью по другим антигенам, таким как C, c, E, e. Сенсибилизация резус-отрицательной женщины происходит, когда резус-положительные эритроциты плода попадают в ее кровоток. Это может случиться во время беременности (особенно в третьем триместре и родах), а также при предыдущих беременностях, выкидышах, абортах, внематочной беременности или медицинских манипуляциях, связанных с риском фетоматеринского кровотечения (амниоцентез, биопсия хориона и др.). Переливание резус-положительной крови резус-отрицательной женщине также может привести к сенсибилизации вне беременности.

Иммунный ответ матери на резус-положительные эритроциты плода проходит несколько стадий. Первоначально вырабатываются IgM-антитела, которые не проникают через плаценту. В дальнейшем происходит образование IgG-антител, способных проникать через плацентарный барьер и достигать кровотока плода. IgG-антитела взаимодействуют с эритроцитами плода, вызывая их гемолиз. Гемолиз приводит к анемии, компенсаторному увеличению продукции эритроцитов (эритробластозу), увеличению печени и селезенки (гепатоспленомегалии). Тяжелая анемия вызывает гипоксию, сердечную недостаточность и водянку плода (генерализованный отек). Без своевременного лечения ГБП может привести к внутриутробной гибели плода.

Эпидемиология

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН), являющаяся следствием ГБП, диагностируется, по разным данным, у 0,6-1,2% новорожденных в Российской Федерации. Частота резус-изоиммунизации остается стабильно высокой, несмотря на профилактические меры. Перинатальная смертность при ГБН составляет около 0,037‰, а летальность – приблизительно 0,22%. Билирубиновая энцефалопатия, серьезное осложнение ГБН, встречается с частотой от 0,4 до 2,7 на 100 000 новорожденных в мире. Эти цифры подчеркивают важность своевременной диагностики и эффективной профилактики резус-изоиммунизации и ГБП.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) резус-изоиммунизация и гемолитическая болезнь плода и новорожденного кодируются следующим образом:

• O36.0 - Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери
• O36.1 - Другие формы изоиммунизации, требующие предоставления медицинской помощи матери
• P55.0 - Резус-изоиммунизация плода и новорожденного
• P55.8 - Другие формы гемолитической болезни плода и новорожденного
• P55.9 - Гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточненная
• P56.0 - Водянка плода, обусловленная изоиммунизацией
• P56.9 - Водянка плода, обусловленная другой неуточненной гемолитической болезнью

Классификация заболевания или состояния

Гемолитическая болезнь плода классифицируется по нескольким параметрам:

По характеру иммунологического конфликта:

• Несовместимость по резус-фактору (Rh-фактору)
• Несовместимость по другим антигенам эритроцитов (например, Kell, Duffy, Kidd)
• Несовместимость по системе АВО (реже вызывает тяжелую ГБП)

По тяжести анемии и наличию водянки плода:

• Умеренная анемия
• Тяжелая анемия
• Тяжелая анемия с водянкой плода

По степени дефицита гемоглобина у плода (относительно средних значений для срока гестации):

• Легкая анемия: дефицит гемоглобина до 20 г/л (Hb <0,84 МоМ)
• Умеренная анемия: дефицит гемоглобина 20-70 г/л (Hb <0,65 МоМ)
• Тяжелая анемия: дефицит гемоглобина более 70 г/л (Hb <0,55 МоМ)

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ГБП часто не имеет специфических симптомов, особенно на ранних стадиях. Диагностика в основном основывается на лабораторных и инструментальных методах исследования. При развитии тяжелой анемии беременная может отмечать снижение шевелений плода, что может быть связано с сердечной недостаточностью у плода. Важно отметить, что выраженные клинические проявления, такие как водянка плода, являются признаками уже тяжелого состояния. Поэтому ключевую роль в своевременной диагностике играют скрининговые исследования и динамическое наблюдение за беременными с резус-отрицательной кровью.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика резус-изоиммунизации и ГБП включает комплексный подход, основанный на анамнестических данных, лабораторных и инструментальных методах исследования.

Анамнез: Сбор анамнеза у резус-отрицательных беременных является критически важным для выявления факторов риска. Необходимо уточнить группу крови и резус-фактор как матери, так и отца ребенка, а также анамнез переливаний крови, предыдущих беременностей (их исходы, наличие ГБН у новорожденных), профилактики резус-изоиммунизации. К потенциально резус-сенсибилизирующим событиям (ПРСС) относятся: переливания крови без учета резус-фактора, роды резус-положительным ребенком, аборты, выкидыши, внематочная беременность, инвазивные процедуры, кровотечения во время беременности, травмы живота.

Лабораторные исследования:

• Определение антирезусных антител: Скрининг на анти-RhD антитела проводится у всех резус-отрицательных беременных при первом обращении, в 18-20 недель и в 28 недель беременности (при отсутствии антител). Для определения антител предпочтительно использовать метод агглютинации в геле.
• Определение резус-фактора отца: Резус-фактор отца ребенка также имеет значение. Если отец резус-отрицательный, риск резус-конфликта отсутствует.
• Неинвазивное определение резус-фактора плода по ДНК крови матери: Современный метод, позволяющий определить резус-фактор плода уже с 12 недель беременности. При резус-отрицательном плоде дальнейшее тестирование на антитела не требуется.

Инструментальные исследования:

• Ультразвуковая допплерография маточных артерий (МССК СМА) плода: Основной метод для оценки степени анемии плода, начиная с 18-19 недель беременности. Увеличение МССК СМА (выше 1,29 МоМ) свидетельствует об анемии. Степень повышения МССК СМА коррелирует с тяжестью анемии. Динамическое наблюдение за МССК СМА позволяет своевременно выявить прогрессирование анемии.
• Ультразвуковое исследование плода: Для исключения водянки плода и оценки общего состояния плода. Фетометрические показатели (гепатомегалия, спленомегалия) и другие допплерометрические показатели менее специфичны для ГБП и не рекомендованы для рутинной диагностики тяжести ГБП.
• Кордоцентез: Инвазивная процедура, включающая пункцию пуповинной вены плода под контролем УЗИ и забор крови плода для определения группы крови, резус-фактора, уровня гемоглобина, гематокрита, кислотно-основного состояния и прямой пробы Кумбса. Кордоцентез показан при высоких значениях МССК СМА, свидетельствующих о выраженной анемии, и является необходимым этапом перед внутриутробным переливанием крови.

Неинформативные методы: Исследование оптической плотности билирубина в амниотической жидкости (амниоцентез) не рекомендовано из-за инвазивности и низкой информативности.

Лечение заболевания

Лечение ГБП направлено на коррекцию анемии у плода и предотвращение тяжелых осложнений.

Медикаментозное лечение: Не существует эффективных медикаментозных методов лечения резус-изоиммунизации и ГБП. Ранее применявшиеся методы, такие как десенсибилизирующая терапия, плазмаферез и иммуносорбция, признаны неэффективными и не рекомендованы к применению.

Внутриутробное переливание отмытых эритроцитов плоду (ВУПЭ): Основной метод лечения тяжелой ГБП. ВУПЭ проводятся под контролем УЗИ путем пункции пуповинной вены плода и введения отмытых эритроцитов донора. Переливания могут проводиться многократно, обычно до 32-35 недель беременности. Целью ВУПЭ является поддержание адекватного уровня гемоглобина у плода и предотвращение водянки. Перед ВУПЭ и при риске преждевременных родов до 34 недель проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома плода.

Родоразрешение: Срок и метод родоразрешения определяются индивидуально, с учетом тяжести ГБП, срока беременности, акушерского анамнеза и возможностей неонатальной службы. При тяжелой ГБП и после ВУПЭ часто предпочтительно оперативное родоразрешение (кесарево сечение) для снижения риска травматизации плода в родах.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация для беременных с резус-изоиммунизацией и ГБП не предусмотрена. Реабилитационные мероприятия могут потребоваться новорожденным, перенесшим ГБН, в зависимости от степени тяжести заболевания и наличия осложнений.

Профилактика Резус изоиммунизации

Профилактика резус-изоиммунизации является ключевым аспектом снижения заболеваемости ГБП. Профилактика бывает неспецифической и специфической.

Неспецифическая профилактика:

• Информирование резус-отрицательных женщин о важности сохранения беременности и планирования беременности.
• Предотвращение абортов, как фактора риска сенсибилизации.

Специфическая антенатальная профилактика:

• Введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D]** (антирезус Rho[D]-иммуноглобулина) всем резус-отрицательным беременным, не сенсибилизированным анти-RhD антителами, на сроке 28-30 недель беременности.
• Дополнительное введение антирезус Rho[D]-иммуноглобулина после ПРСС, таких как инвазивные процедуры, кровотечения, травмы живота.

Специфическая постнатальная профилактика:

• Определение группы крови и резус-фактора новорожденного после родов у всех резус-отрицательных матерей.
• Введение антирезус Rho[D]-иммуноглобулина резус-отрицательной матери в течение 72 часов после родов резус-положительным ребенком (предпочтительно в первые 2 часа). Стандартная доза 1500 МЕ (300 мкг). Дозу можно увеличить при массивном фетоматеринском кровотечении, определяемом с помощью теста Клейхауэра-Бетке.
• Введение антирезус Rho[D]-иммуноглобулина резус-отрицательным женщинам после прерывания беременности, внематочной беременности, антенатальной гибели плода.

Организация медицинской помощи

При выявлении анти-RhD антител беременная направляется в медицинскую организацию 3-й группы (перинатальный центр) для дальнейшего наблюдения и ведения. ВУПЭ проводятся в учреждениях, имеющих опыт выхаживания недоношенных новорожденных и оснащенных необходимым оборудованием.

Показания для госпитализации:

• Тяжелая анемия плода (МССК СМА >1.5 МоМ) для ВУПЭ (экстренная госпитализация).
• Умеренная анемия плода (МССК СМА 1.3-1.4 МоМ) для мониторинга и решения вопроса о ВУПЭ (плановая госпитализация).
• Необходимость досрочного родоразрешения при резус-изоиммунизации и легкой/умеренной анемии плода в сочетании с другой акушерской или соматической патологией (плановая госпитализация в 36-37 недель).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при резус-изоиммунизации включают:

1. Проведение скрининга на анти-RhD антитела у резус-отрицательных беременных при первом обращении, в 18-20 и 28 недель беременности.
2. Назначение антенатальной профилактики резус-изоиммунизации (введение антирезус Rho[D]-иммуноглобулина в 28-30 недель) резус-отрицательным беременным без антител.
3. Назначение дополнительной антенатальной профилактики при ПРСС у резус-отрицательных беременных без антител.
4. Назначение постнатальной профилактики резус-изоиммунизации резус-отрицательным родильницам при рождении резус-положительного ребенка в первые 72 часа.
5. Назначение профилактики резус-изоиммунизации после прерывания беременности, внематочной беременности, антенатальной гибели плода у резус-отрицательных женщин без антител.
6. Проведение диагностики анемии плода с использованием допплерографии МССК СМА при резус-изоиммунизации.