Ревматоидный артрит клинические рекомендации

Введение

Ревматоидный артрит (РА) – это хроническое аутоиммунное заболевание, поражающее преимущественно суставы, но способное затрагивать и другие органы и системы. Характеризуется прогрессирующей деструкцией суставного хряща и костной ткани, приводя к стойкой инвалидизации и снижению качества жизни пациентов. Ранняя диагностика и своевременное начало адекватной терапии играют ключевую роль в замедлении прогрессирования заболевания и улучшении прогноза.

Этиология и патогенез

Этиология РА до конца не изучена, однако известно о взаимодействии генетической предрасположенности и факторов внешней среды, таких как курение, инфекции и стресс. Патогенез РА сложен и включает в себя каскад иммунных реакций, приводящих к хроническому воспалению синовиальной оболочки суставов.

В основе патогенеза лежит аутоиммунный процесс, при котором иммунная система ошибочно атакует собственные ткани организма, в частности синовиальную оболочку суставов. Ключевую роль играют Т- и В-лимфоциты, макрофаги и фибробласты синовиальной оболочки, которые вырабатывают провоспалительные цитокины (ФНО-α, интерлейкины 1 и 6), медиаторы воспаления и ферменты, разрушающие хрящ и кость. Образование паннуса, инвазивной синовиальной ткани, приводит к эрозиям и деструкции суставов.

Важным звеном патогенеза является продукция аутоантител, таких как ревматоидный фактор (РФ) и антитела к циклическим цитруллинированным пептидам (АЦЦП). АЦЦП обладают высокой специфичностью к РА и могут выявляться задолго до клинических проявлений заболевания. Генетические факторы, особенно аллели HLA-DRB1, также играют значимую роль в предрасположенности к РА.

Эпидемиология

Ревматоидный артрит является распространенным заболеванием, поражающим около 0,5-2% взрослого населения в мире. В России, по данным эпидемиологических исследований, распространенность РА составляет около 0,6%. Заболевание чаще встречается у женщин, соотношение женщин к мужчинам составляет примерно 3:1. Пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст 40-55 лет, однако РА может развиться в любом возрасте.

РА является значимой медико-социальной проблемой, приводя к инвалидизации, снижению качества жизни и сокращению продолжительности жизни пациентов. Своевременная диагностика и лечение позволяют существенно улучшить прогноз и снизить социально-экономическое бремя заболевания.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ревматоидный артрит кодируется следующим образом:

• M05 Серопозитивный ревматоидный артрит:

  • M05.0 Синдром Фелти
  • M05.1 Ревматоидная болезнь легкого
  • M05.2 Ревматоидный васкулит
  • M05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем
  • M05.8 Другие серопозитивные ревматоидные артриты
  • M05.9 Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный

• M06 Другие ревматоидные артриты:

  • M06.0 Серонегативный ревматоидный артрит
  • M06.1 Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых
  • M06.2 Ревматоидный бурсит
  • M06.3 Ревматоидный узелок
  • M06.4 Воспалительная полиартропатия
  • M06.8 Другие уточненные ревматоидные артриты
  • M06.9 Ревматоидный артрит неуточненный

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация ревматоидного артрита включает несколько параметров:

1. Основной диагноз:

   • Серопозитивный РА
   • Серонегативный РА
   • Особые клинические формы (Синдром Фелти, Болезнь Стилла взрослых, Вероятный РА)

2. Клиническая стадия:

   • Очень ранняя (< 6 месяцев)
   • Ранняя (6 месяцев - 1 год)
   • Развернутая (> 1 года)
   • Поздняя (> 2 лет с выраженной деструкцией суставов)

3. Активность болезни (DAS28):

   • Ремиссия (DAS28 < 2.6)
   • Низкая (2.6 ≤ DAS28 ≤ 3.2)
   • Умеренная (3.2 < DAS28 ≤ 5.1)
   • Высокая (DAS28 > 5.1)

4. Внесуставные (системные) проявления: (ревматоидные узелки, васкулит, нейропатия, плеврит, перикардит, синдром Шегрена, поражение глаз, интерстициальное заболевание легких, поражение крови и др.)

5. Инструментальная характеристика (рентгенологическая стадия по Штейнброкеру):

   • Неэрозивный/Эрозивный
   • Рентгенологические стадии I-IV

6. Дополнительная иммунологическая характеристика (АЦЦП):

   • АЦЦП-позитивный/АЦЦП-негативный

7. Функциональный класс (ФК):

   • ФК I (полностью сохранены функции)
   • ФК II (ограничена непрофессиональная деятельность)
   • ФК III (ограничена профессиональная и непрофессиональная деятельность)
   • ФК IV (ограничены все виды деятельности)

8. Осложнения: (вторичный амилоидоз, остеоартроз, остеопороз, атеросклероз, остеонекроз, туннельные синдромы, подвывих атланто-аксиального сустава, синдром Каплана, легочная гипертензия, облитерирующий бронхиолит)

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина РА характеризуется полиморфизмом проявлений. Типично постепенное начало с симметричным поражением мелких суставов кистей и стоп, сопровождающимся утренней скованностью более 30 минут. Однако возможны и атипичные дебюты, включая острое начало, моно- или олигоартрит, "палиндромный ревматизм" и другие варианты.

Основные симптомы:

• Суставной синдром:
  • Боли в суставах (артралгии), усиливающиеся в покое и утром.
  • Утренняя скованность.
  • Припухлость и болезненность суставов при пальпации.
  • Ограничение подвижности суставов.
  • Деформации суставов на поздних стадиях (ульнарная девиация, деформации "бутоньерки", "шеи лебедя" и др.).
• Внесуставные проявления:
  • Ревматоидные узелки.
  • Интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ).
  • Синдром Шегрена.
  • Васкулит.
  • Сердечно-сосудистые осложнения (ускоренный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца).
  • Анемия.
  • Остеопороз.
  • Другие системные проявления.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика РА основывается на комплексной оценке клинических данных, лабораторных и инструментальных исследований. Важно ранняя диагностика для своевременного начала лечения.

Диагностические методы:

1. Клинический осмотр и анамнез:

   • Оценка характера и продолжительности суставного синдрома, утренней скованности.
   • Выявление припухлости, болезненности и деформаций суставов.
   • Оценка внесуставных проявлений.

2. Лабораторные исследования:

   • Общий анализ крови: Оценка воспалительных изменений (повышение СОЭ, СРБ), анемии.
   • Ревматоидный фактор (РФ): Выявление РФ (серопозитивный РА).
   • Антитела к циклическим цитруллинированным пептидам (АЦЦП): Высокоспецифичный маркер РА, особенно раннего и серонегативного.
   • Биохимический анализ крови: Оценка функции печени, почек, липидного профиля перед назначением терапии и для мониторинга.
   • Анализ синовиальной жидкости: При моноартрите для исключения инфекции и микрокристаллических артритов.
   • Другие тесты: АНФ (при подозрении на синдром Шегрена и другие СЗСТ), тесты для исключения инфекций (гепатиты, ВИЧ, туберкулез).

3. Инструментальные исследования:

   • Рентгенография кистей и стоп: Оценка эрозий, сужения суставной щели, остеопороза, стадирование по Штейнброкеру. Рекомендуется ежегодно для оценки прогрессирования.
   • Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов с доплером: Выявление синовита, теносиновита, ранних эрозий. Мониторинг активности и эффективности лечения.
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ) суставов: Более чувствительна для выявления раннего синовита и эрозий, особенно на ранних стадиях РА.
   • Обзорная рентгенография органов грудной клетки: Выявление легочных проявлений РА и сопутствующих заболеваний.
   • Компьютерная томография (КТ) органов грудной полости: Уточнение характера изменений при подозрении на ИЗЛ или ревматоидные узелки.
   • Денситометрия: Оценка риска остеопороза, особенно при приеме глюкокортикостероидов (ГКС).
   • ЭКГ и ЭхоКГ: Оценка сердечно-сосудистых осложнений.
   • ЭГДС: Для пациентов, принимающих НПВП или ГКС, для исключения эрозивно-язвенных поражений ЖКТ.

4. Консультации специалистов: (кардиолог, эндокринолог, гастроэнтеролог, фтизиатр, онколог, окулист, стоматолог, невролог, нефролог, пульмонолог, травматолог-ортопед, гинеколог, оториноларинголог, психолог/психиатр) по показаниям.

Для постановки диагноза РА используются классификационные критерии ACR/EULAR (2010), основанные на сумме баллов по категориям: поражение суставов, серологические маркеры, острофазовые показатели и длительность симптомов. Необходимо набрать не менее 6 баллов из 10 для классификации пациента как имеющего РА.

Лечение заболевания

Целью лечения РА является достижение ремиссии или низкой активности заболевания, замедление прогрессирования деструкции суставов, улучшение функционального статуса и качества жизни пациентов. Лечение должно быть комплексным и индивидуализированным, основанным на стратегии "Лечение до достижения цели" (Treat-to-Target).

Основные направления лечения:

1. Медикаментозная терапия:

   • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Для симптоматического купирования боли и воспаления, не влияют на прогрессирование заболевания. С осторожностью у пациентов с риском сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных осложнений.
   • Глюкокортикостероиды (ГКС): Для быстрого контроля воспаления, используются кратковременными курсами или в низких дозах в комбинации с базисными препаратами. Длительное применение ограничено из-за побочных эффектов. Локальные инъекции ГКС при моно- или олигоартрите.
   • Базисные противовоспалительные препараты (БПВП): Основа терапии РА, замедляют прогрессирование заболевания и деструкцию суставов.
     • Синтетические БПВП (сБПВП):
       • Метотрексат (МТ): Препарат "первой линии", высокая эффективность, мониторинг побочных эффектов. Возможно применение подкожной формы при недостаточной эффективности или плохой переносимости таблетированной формы. Обязателен прием фолиевой кислоты для снижения токсичности.
       • Лефлуномид (ЛЕФ): Альтернатива МТ при противопоказаниях или непереносимости.
       • Сульфасалазин (СУЛЬФ): Может использоваться в монотерапии или комбинации с другими сБПВП.
       • Гидроксихлорохин (ГХ): Менее эффективен, чем МТ, используется при низкой активности РА и во время беременности.
     • Таргетные синтетические БПВП (тсБПВП): Ингибиторы Янус-киназ (ЯК-ингибиторы) - тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб. Эффективны, но требуют учета риска тромбоэмболических осложнений и герпетической инфекции.
     • Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП):
       • Ингибиторы ФНО-α (иФНО-α): Адалимумаб, Инфликсимаб, Этанерцепт, Голимумаб, Цертолизумаба пэгол.
       • Ингибиторы интерлейкина-6 (иИЛ-6): Тоцилизумаб, Сарилумаб, Олокизумаб, Левилимаб.
       • Ингибиторы интерлейкина-1 (иИЛ-1): Анакинра (ограниченное применение).
       • Селективные иммунодепрессанты (ингибиторы ко-стимуляции Т-лимфоцитов): Абатацепт.
       • Моноклональные антитела к B-лимфоцитам (анти-CD20): Ритуксимаб.

   Выбор БПВП, тсБПВП и ГИБП осуществляется ревматологом индивидуально с учетом активности заболевания, факторов прогноза, сопутствующих заболеваний, противопоказаний и предпочтений пациента. Часто используется комбинированная терапия (например, МТ + ГИБП). При неэффективности первого ГИБП или тсБПВП рекомендуется "переключение" на препарат с другим механизмом действия. При достижении стойкой ремиссии возможно постепенное снижение дозы препаратов.

2. Немедикаментозная терапия:

   • Лечебная физкультура (ЛФК): Для поддержания подвижности суставов, укрепления мышц, улучшения функционального статуса. Регулярные аэробные и силовые упражнения.
   • Эрготерапия: Обучение методам защиты суставов, стратегиям энергосбережения, использование вспомогательных устройств для улучшения бытовой активности.
   • Физиотерапия: Бальнеотерапия (при низкой активности РА), другие методы (недостаточно доказательная база).
   • Ортопедические пособия: Стельки, ортопедическая обувь при деформациях стоп.
   • Образование пациентов: Школы для пациентов с РА, повышение осведомленности о заболевании, принципах лечения, самоконтроле и приверженности терапии.

3. Хирургическое лечение:

   • Эндопротезирование суставов: При выраженных структурных изменениях, стойкой боли и нарушении функции суставов.
   • Синовэктомия, артроскопический лаваж: При стойком синовите и неэффективности консервативной терапии.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является важной частью комплексного лечения РА, направленной на восстановление и поддержание функциональной активности, улучшение качества жизни и социальной адаптации пациентов.

Основные компоненты медицинской реабилитации:

• Лечебная физкультура (ЛФК): Индивидуальные и групповые занятия, аэробные тренировки, силовые упражнения, упражнения для мелкой моторики.
• Эрготерапия: Обучение навыкам самообслуживания, адаптация окружающей среды, использование ортезов и вспомогательных средств.
• Физиотерапия: Электрофорез, магнитотерапия, лазеротерапия, ультразвуковая терапия, бальнеотерапия (по показаниям).
• Психологическая реабилитация: Психотерапевтическая помощь, группы поддержки, обучение методам стресс-менеджмента.
• Социальная реабилитация: Помощь в трудоустройстве, профессиональная переориентация, адаптация в социуме.
• Санаторно-курортное лечение: По показаниям, в стадии ремиссии или низкой активности заболевания, с использованием природных лечебных факторов (минеральные воды, грязи, климат).

Профилактика Ревматоидного артрита

Первичная профилактика: Направлена на предотвращение развития РА у лиц с факторами риска. Рекомендации включают отказ от курения, поддержание нормального веса, контроль инфекций, соблюдение гигиены полости рта.

Вторичная профилактика: Направлена на замедление прогрессирования уже развившегося РА и предотвращение осложнений. Ключевым моментом является ранняя диагностика и своевременное начало адекватной терапии, направленной на достижение ремиссии или низкой активности заболевания. Важно контролировать факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и других коморбидностей.

Диспансерное наблюдение: Регулярное наблюдение ревматологом, контроль активности заболевания (DAS28, SDAI, CDAI), функционального статуса (HAQ), лабораторных показателей, рентгенография кистей и стоп. Коррекция терапии при необходимости. Оценка риска коморбидных заболеваний и их профилактика.

Организация медицинской помощи

Лечение пациентов с РА должно осуществляться врачом-ревматологом. На первичном звене медицинской помощи (врач общей практики, терапевт) важна ранняя диагностика и своевременное направление к ревматологу при подозрении на РА.

Показания для направления к ревматологу:

• Клиническое подозрение на РА (припухлость суставов, утренняя скованность, боли в суставах).
• Положительные лабораторные признаки (РФ, АЦЦП, повышение СОЭ, СРБ).

Показания для госпитализации в ревматологическое отделение:

• Диагностически сложные случаи, необходимость дифференциальной диагностики.
• Высокая активность РА с внесуставными проявлениями.
• Подбор и коррекция терапии БПВП, тсБПВП, ГИБП.
• Развитие осложнений РА или тяжелых побочных эффектов лекарственной терапии.
• Проведение курсовой терапии ГИБП и тсБПВП.

Лечение ГИБП и тсБПВП должно проводиться под контролем врача-ревматолога. Решение о назначении, смене и отмене ГИБП и тсБПВП рекомендуется принимать коллегиально.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при РА включают:

1. Консультация ревматолога.
2. Выполнение общего и биохимического анализа крови (регулярно).
3. Определение РФ и АЦЦП при установлении диагноза.
4. Оценка уровня С-реактивного белка.
5. Оценка активности заболевания с использованием индекса DAS28.
6. Рентгенография кистей и стоп (ежегодно).
7. Назначение базисной противовоспалительной терапии (сБПВП, тсБПВП, ГИБП) в соответствии с клиническими рекомендациями.