Ректовагинальный свищ клинические рекомендации

Введение

Ректовагинальный свищ (РВС) представляет собой патологическое соединение между прямой кишкой и влагалищем. Это состояние, хоть и не самое распространенное среди свищей прямой кишки, является значимой проблемой в колопроктологии и гинекологии, требующей комплексного подхода к диагностике и лечению. РВС может существенно снижать качество жизни женщин, приводя к физическому и психологическому дискомфорту.

Этиология и патогенез

Причины возникновения ректовагинальных свищей разнообразны, что делает это заболевание полиэтиологичным. Хотя точная частота РВС остается не до конца установленной из-за многопрофильности проблемы и отсутствия единой системы учета, выделяют несколько ключевых этиологических факторов:

• Акушерская травма: Осложненные роды, включая затяжные роды, разрывы промежности и длительный безводный период, являются ведущей причиной РВС. Травмы промежности в родах, приводящие к формированию свищей, встречаются, по разным данным, примерно в 0,1% случаев естественных родов.
• Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): Болезнь Крона (БК) является значимым фактором риска, при этом РВС рассматриваются как одно из перианальных проявлений БК, встречаясь в 2-23% случаев.
• Ятрогенные повреждения: Хирургические вмешательства на органах малого таза, особенно низкие резекции прямой кишки (0,9-10% случаев РВС), операции по поводу геморроя с использованием степлеров, и операции по коррекции тазового пролапса с применением синтетических имплантов, могут привести к образованию РВС. Использование степлерных технологий и имплантов в тазовой хирургии в последние годы увеличило частоту послеоперационных РВС.
• Другие причины: Реже РВС могут возникать в результате ранений, инородных тел, половых девиаций, воспалительных процессов (парапроктиты, бартолиниты), опухолевой инвазии, лучевой терапии и ишемии, вызванной применением некоторых лекарственных препаратов.

Патогенез РВС связан с нарушением целостности ректовагинальной перегородки и формированием патологического канала между прямой кишкой и влагалищем. В зависимости от этиологии, патогенетические механизмы могут включать прямое механическое повреждение тканей, воспалительный процесс, ишемию, нарушение заживления тканей в послеоперационном периоде или после лучевой терапии.

Эпидемиология

Заболеваемость ректовагинальными свищами оценивается как 0,1 случай на 10 000 населения в год, а распространенность – не более 0,5 случаев на 100 000 населения. Однако, учитывая полиэтиологичность и возможную недооценку распространенности из-за отсутствия четкой маршрутизации пациентов, реальное число случаев может быть выше. Наиболее часто РВС диагностируются у женщин молодого и среднего возраста, от 20 до 40 лет, что обусловлено высокой частотой акушерских и послеоперационных причин в этой возрастной группе.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ректовагинальный свищ кодируется как N82.3 - Свищ влагалищно-толстокишечный. Это классификация относится к классу XIV "Болезни мочеполовой системы".

Классификация заболевания или состояния

Классификация ректовагинальных свищей основывается на различных критериях, включая этиологию и уровень расположения свищевого отверстия в прямой кишке:

1. По этиологическому фактору:

• Посттравматические: Включают свищи, возникшие в результате механической травмы.
• Послеродовые: Связанные с акушерскими травмами во время родов.
• Послеоперационные: Развивающиеся после хирургических вмешательств на органах малого таза, включая:
  • Низкие резекции прямой кишки (с аппаратным анастомозом или без).
  • Операции по поводу геморроя (степлерная резекция и др.).
  • Операции по поводу тазового пролапса (STARR и др.).
  • Дренирование абсцессов малого таза.
• Ранения и инородные тела: Свищи, вызванные проникающими ранениями или инородными телами.
• ВЗК-ассоциированные: Перианальные проявления болезни Крона.
• Воспалительные: Связанные с воспалительными заболеваниями, такими как парапроктиты и бартолиниты.
• Опухолевые: В результате инвазии опухоли в ректовагинальную перегородку.
• Постлучевые: Возникающие после лучевой терапии органов малого таза.
• Ишемические: Обусловленные локальной ишемией, в том числе на фоне применения некоторых лекарственных препаратов.

2. По уровню расположения свищевого отверстия в прямой кишке:

• Высокие РВС: Свищевое отверстие располагается выше зубчатой линии в прямой кишке.
• Низкие РВС: Свищевое отверстие располагается в анальном канале ниже или на уровне зубчатой линии.

При формулировке диагноза важно указывать этиологию РВС и, при высоком расположении, уровень свищевого отверстия в кишке. Также следует отмечать наличие затеков или полостей по ходу свища и их локализацию. В случае РВС, являющегося проявлением болезни Крона, основной диагноз ВЗК должен быть указан первым.

Клиническая картина заболевания или состояния

Ведущим симптомом ректовагинального свища является выделение кишечного содержимого через влагалище. Это может включать газы, кал или слизь, что является крайне неприятным и дискомфортным для пациентки.

Помимо этого, клиническая картина РВС может варьировать и включать:

• Дискомфорт и боли: Резь, зуд, боли в области заднего прохода, влагалища и промежности.
• Выделения из влагалища: Могут быть сукровичными, гнойными или каловыми, в зависимости от характера свища и наличия инфекции.
• Системные воспалительные симптомы: В редких случаях, при развитии гнойно-воспалительного процесса в ректовагинальной перегородке или параректальной клетчатке, возможно повышение температуры тела и лихорадка.
• Симптомы воспалительных заболеваний мочеполовой системы: При длительном анамнезе РВС могут возникать вторичные инфекции мочевыводящих путей и влагалища.

Дифференциальную диагностику проводят с другими видами свищей, включая энтероцервикальные, энтеровагинальные и урогенитальные свищи.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ректовагинального свища основывается на комплексном клиническом и инструментальном обследовании.

1. Жалобы и анамнез: Сбор анамнеза и выявление характерных жалоб на выделение кишечного содержимого из влагалища являются ключевыми. Также уточняются сопутствующие симптомы и факторы риска, такие как перенесенные роды, операции на органах малого таза, ВЗК и лучевая терапия.

2. Физикальное обследование: Включает:

• Наружный осмотр: Оценка наружных половых органов, паховых и перианальной областей.
• Вагинальное исследование: Выявление свищевого отверстия во влагалище, оценка его расположения, выраженности рубцовых изменений и наличия затеков.
• Пальцевое исследование анального канала и прямой кишки: Оценка состояния запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК), выявление свищевого отверстия в кишке, определение его размеров, расположения, состояния стенки кишки и ректовагинальной перегородки.
• Бимануальное исследование: Для оценки состояния ректовагинальной перегородки и параректальных пространств, исключения гнойно-воспалительных или фиброзно-рубцовых процессов.
• Зондирование свищевого хода: Оценка топографии, протяженности, отношения к анальному каналу и сфинктеру, определение уровня свищевого отверстия в кишке.
• Проба с красителем: Для подтверждения сообщения между наружным свищевым отверстием и просветом прямой кишки и/или влагалища, выявления дополнительных ходов и полостей.

3. Лабораторные диагностические исследования: Специфических лабораторных тестов для РВС нет. При подозрении на опухолевый процесс показано патологоанатомическое исследование биопсийного материала. При наличии гнойного отделяемого выполняется микробиологическое исследование для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

4. Инструментальные диагностические исследования:

• Кольпоскопия: Осмотр стенок влагалища, шейки матки и зоны свищевого отверстия.
• Эндоскопическое исследование толстой кишки (ректосигмоидоскопия, колоноскопия, видеоколоноскопия): Для исключения сопутствующих заболеваний толстой кишки, таких как ВЗК (у молодых пациентов) и новообразования (у пациентов старше 50 лет). При невозможности эндоскопии – лучевые методы диагностики.
• Эндоанальное ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) и/или Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза: Для визуализации свищевого хода, определения его топографии, отношения к окружающим структурам, выявления затеков. ЭУЗИ и МРТ обладают сходной эффективностью. ЭУЗИ более доступна и операторо-зависима, МРТ обеспечивает высокую детализацию и является операторо-независимой, но более дорогостоящей.
• Исследование функции запирательного аппарата прямой кишки (сфинктерометрия): Для оценки функционального состояния анального сфинктера, особенно важно у пациентов с исходными нарушениями функции сфинктера или послеродовыми РВС.

Лечение заболевания

Лечение ректовагинальных свищей преимущественно хирургическое. Консервативные методы лечения могут быть рассмотрены в редких случаях, но хирургическое вмешательство является основным подходом к радикальному устранению РВС.

1. Консервативное лечение: Описаны единичные случаи спонтанного закрытия небольших РВС, но эффективность консервативных методов ограничена и требует дальнейшего изучения. Они могут включать:

• Ограничение пассажа кала (диета, клизмы).
• Санация прямой кишки и влагалища.
• Физические, химические или биологические воздействия на свищевой ход.
• Аутогемотерапия.

2. Хирургическое лечение: Выбор метода операции зависит от этиологии, локализации свища, уровня свищевого отверстия, наличия осложнений.

• Хирургическое лечение РВС низкого уровня:

  • Иссечение свища в просвет кишки: При вовлечении не более 1/3 анального сфинктера. Эффективность 92-97%.
  • Иссечение свища со сфинктеропластикой: При сопутствующей недостаточности анального сфинктера. Эффективность 41-100%.

• Хирургическое лечение РВС высокого уровня: Существует множество хирургических техник, выбор которых зависит от индивидуальных характеристик пациента и свища:

  • Ликвидация свища "инвагинационным" методом.
  • Сегментарная проктопластика.
  • Операция Мартиуса (транспозиция луковично-пещеристой мышцы). И ее варианты с использованием жировой ткани.
  • Транспозиция нежной мышцы бедра.
  • Ушивание дефекта или резекция сегмента кишки абдоминальным доступом (лапароскопически).
  • Ликвидация свища расщепленным влагалищно-прямокишечным лоскутом.
  • Иссечение свища с раздельным ушиванием дефектов влагалища и прямой кишки. Историческое значение.

• Малоинвазивное хирургическое лечение: Направлено на минимизацию травмы и сохранение кишечной стенки.

  • Применение биологических клеев и имплантов. Эффективность ограничена (14-40%).
  • Лазерная термооблитерация свищевого хода с пластикой вагинальным лоскутом. Эффективность до 50%.
  • Лигирование свищевого хода и его транспозиция в анальный канал. Эффективность до 50%.
  • Микроинъекционная аутотрансплантация жировой ткани (МАЖТ) при постлучевых РВС. Результаты варьируют (50-100%), но исследований мало.

3. Роль кишечной стомы: Формирование кишечной стомы (колостомы) может быть показано при выраженном воспалении, больших дефектах ректовагинальной перегородки, высоких, сложных и постлучевых РВС. Решение о стомировании принимается индивидуально.

4. Лечение РВС на фоне болезни Крона: Включает специфическую терапию, направленную на контроль основного заболевания – болезни Крона.

Медицинская реабилитация

Реабилитация после хирургического лечения РВС необходима для восстановления функций и улучшения качества жизни пациенток. Она включает два основных этапа:

1. Ранняя реабилитация (4-10 сутки после операции): Цель – нормализация работы ЖКТ, контроль гемостаза и раневого процесса, купирование болевого синдрома. Проводится в стационаре и амбулаторно.

2. Поздняя реабилитация (15-45 сутки после операции): Цель – ускорение репаративных процессов, правильное заживление ран, контроль функции ЖКТ. Проводится амбулаторно или в дневном стационаре.

Основные реабилитационные мероприятия:

• Механическая очистка кишечника: При запорах (клизмы, слабительные, удаление каловых масс).
• Анальгезия и НПВП: Для купирования болевого синдрома.
• Местное лечение раневых поверхностей: Антисептики, мази с противомикробными и противовоспалительными компонентами.
• Физиотерапия: Импульсные токи, ультразвуковая терапия, лазерное облучение.
• Антибиотикотерапия: Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

Профилактика Ректовагинального свища

Профилактика ректовагинальных свищей направлена на снижение факторов риска:

• Улучшение качества акушерской помощи: Снижение частоты родовых травм, своевременное выявление и лечение осложнений в родах, адекватное ушивание разрывов промежности.
• Совершенствование хирургических техник: Правильный выбор тактики и техники операций на анальном канале и прямой кишке, улучшение периоперационного ведения пациентов.
• Своевременное выявление и лечение болезни Крона.
• Оптимизация доз лучевой терапии при лечении злокачественных новообразований органов малого таза.

Диспансерное наблюдение: После лечения РВС рекомендуется контрольные осмотры у врача-колопроктолога в течение первого года – каждые 6 месяцев.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации:

• Неотложная госпитализация: При РВС, осложненном абсцедированием ректовагинальной перегородки или клетчаточных пространств таза.
• Плановая госпитализация: Для радикального хирургического лечения РВС. Диагностика может проводиться амбулаторно. Хирургическое лечение – в специализированных отделениях стационара.

Показания к выписке:

• После неотложной госпитализации: Ликвидация острых проявлений, нормализация состояния, дренирование гнойников.
• После плановой госпитализации: Неосложненное течение послеоперационного периода, отсутствие гнойно-септических осложнений, восстановление самостоятельной дефекации, возможность амбулаторного продолжения консервативной терапии.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи при ректовагинальном свище включают:

1. Выполнение физикального обследования при установлении диагноза.
2. Выполнение ЭУЗИ или МРТ малого таза при установлении диагноза.
3. Выполнение исследования функционального состояния ЗАПК (сфинктерометрии) при установлении диагноза.
4. Выполнение хирургического вмешательства на этапе лечения.
5. Выполнение механической очистки кишечника после операции при запорах.
6. Контроль раневого процесса и профилактика гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде (местное и системное применение НПВП, антисептиков, мазей, антибиотиков).