Ректоцеле клинические рекомендации

Введение

Ректоцеле – это грыжеподобное выпячивание стенки прямой кишки, которое может происходить в направлении влагалища (переднее ректоцеле) или в заднем направлении (заднее ректоцеле). Это состояние рассматривается как одно из проявлений синдрома опущения тазового дна и часто ассоциируется с другими нарушениями тазовых органов. Ректоцеле может быть изолированным или сочетаться с другими формами опущения, такими как цистоцеле или энтероцеле, и внутренней инвагинацией прямой кишки.

Этиология и патогенез

Ректоцеле развивается на фоне ослабления поддерживающих структур тазового дна, в частности ректовагинальной перегородки. Ключевую роль в патогенезе играют факторы, приводящие к хроническому повышению внутрибрюшного давления и повреждению мышц и связок тазового дна.

Основные этиологические факторы:

• Осложненные беременность и роды: Травмы промежности, разрывы, эпизиотомия, стремительные роды, крупный плод оказывают значительное давление на тазовое дно, приводя к его ослаблению.
• Тяжелый физический труд и интенсивные занятия спортом: Регулярное повышение внутрибрюшного давления при подъеме тяжестей и вертикальные нагрузки способствуют смещению тазовых органов и перерастяжению мышц.
• Хронический запор и натуживание: Постоянное натуживание при дефекации и хронический кашель приводят к перерастяжению и ослаблению мышечно-фасциальных структур тазового дна.
• Гистерэктомия: Удаление матки может нарушить целостность связочного аппарата тазового дна, снижая его поддержку и способствуя опущению органов.
• Ожирение: Избыточный вес создает дополнительную нагрузку на тазовое дно, усугубляя слабость связочно-мышечного аппарата.
• Возраст: Синдром опущения тазового дна, включая ректоцеле, часто рассматривается как возрастное заболевание, поскольку с годами снижается эластичность и тонус тканей.

В результате воздействия этих факторов происходит постепенное изменение анатомического положения тазовых органов и нарушение их функции, приводя к формированию ректоцеле и сопутствующей симптоматике.

Эпидемиология

Ректоцеле – распространенное состояние, особенно среди женщин. По данным различных исследований, распространенность ректоцеле у женщин с жалобами на нарушение дефекации варьируется в широких пределах – от 7% до 56,5%. С возрастом частота ректоцеле увеличивается. Исследования показывают, что распространенность синдрома опущения тазового дна увеличивается примерно на 40% с каждым десятилетием жизни у женщин в возрасте от 18 до 83 лет. В России, по данным профилактических осмотров, различные формы опущения тазовых органов, включая ректоцеле, выявляются у значительной части женского населения. Синдром опущения промежности составляет значительную долю (15-30%) среди всех гинекологических заболеваний.

МКБ

МКБ-10 Код: N81.6 Ректоцеле

Класс XIV: Болезни мочеполовой системы
Блок: Невоспалительные болезни женских половых органов

Классификация заболевания или состояния

Существует несколько классификаций ректоцеле, основанных на различных критериях:

1. По уровню дефекта ректовагинальной перегородки:

   • Нижнее ректоцеле: Локализуется в нижней трети влагалища.
   • Среднее ректоцеле: Локализуется в средней трети влагалища.
   • Верхнее ректоцеле: Локализуется в верхней трети влагалища.

2. По выраженности анатомических изменений (степени ректоцеле):

   • 1 степень: Ректоцеле определяется только при пальцевом исследовании прямой кишки как небольшое выпячивание передней стенки.
   • 2 степень: Выпячивание прямой кишки достигает преддверия влагалища.
   • 3 степень: Выпячивание прямой кишки выходит за пределы влагалища.

3. По выраженности рентгенологических изменений (размеры выпячивания при дефекографии):

   • 1 степень: Размеры выпячивания до 2 см.
   • 2 степень: Размеры выпячивания 2-4 см.
   • 3 степень: Размеры выпячивания более 4 см.

Классификация помогает определить степень тяжести ректоцеле и выбрать оптимальную тактику лечения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления ректоцеле варьируются от бессимптомного течения до выраженных нарушений. В большинстве случаев, особенно на начальных стадиях, ректоцеле может протекать бессимптомно и выявляться случайно при обследовании по другим причинам.

При наличии симптомов, клиническая картина чаще всего соответствует синдрому обструктивной дефекации (СОД). Основные симптомы включают:

• Ощущение неполного опорожнения прямой кишки: Пациенты могут испытывать чувство, что кишечник не полностью опорожнен после дефекации.
• Затруднение дефекации: Необходимость в длительном натуживании, напряжении для опорожнения кишечника.
• Необходимость ручного пособия для опорожнения прямой кишки: Для облегчения дефекации пациенты могут прибегать к мануальным приемам, таким как давление на заднюю стенку влагалища или промежность.
• Ощущение "инородного тела" во влагалище: Некоторые женщины описывают чувство давления или инородного тела во влагалище.
• Выпадение задней стенки влагалища: В выраженных случаях может происходить выпадение задней стенки влагалища за пределы половой щели, особенно при физической нагрузке.
• Дискомфорт и зуд во влагалище: Постоянное травмирование слизистой оболочки влагалища может вызывать мацерацию, зуд и дискомфорт.
• Диспареуния: Болезненные ощущения во время полового акта.
• Боли внизу живота и пояснице: Могут возникать периодические боли, связанные с опущением тазовых органов.
• Недержание мочи и газов: При сопутствующей слабости сфинктеров могут наблюдаться недержание мочи и газов при напряжении, кашле или чихании.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ректоцеле включает комплексный подход, начиная с сбора анамнеза и физикального обследования и заканчивая инструментальными методами.

Этапы диагностики:

1. Жалобы и анамнез: Тщательный сбор анамнеза позволяет выявить характерные жалобы, факторы риска, такие как роды, тяжелые физические нагрузки, запоры, и оценить влияние симптомов на качество жизни пациентки. Важно обратить внимание на наличие симптомов СОД, диспареунии, ощущения давления во влагалище, недержания мочи и газов.

2. Физикальное обследование:

   • Наружный осмотр промежности и заднего прохода: Оценка состояния перианальной кожи, формы ануса, наличия рубцов, деформаций и зияния.
   • Пальцевое исследование прямой кишки: Определение глубины выпячивания передней стенки прямой кишки во влагалище, оценка складчатости и подвижности стенок прямой кишки, выявление сопутствующих заболеваний. Проводится в положении пациентки на гинекологическом кресле, с просьбой натужиться для оценки степени выпячивания при повышении внутрибрюшного давления.

3. Инструментальные диагностические исследования:

   • Рентгенологическое исследование эвакуаторной функции прямой кишки (дефекография): "Золотой стандарт" диагностики ректоцеле. Позволяет определить степень ректоцеле, оценить эвакуаторную функцию прямой кишки, выявить сопутствующие проявления синдрома опущения тазового дна (внутренняя инвагинация, сигмоцеле). Оценивается положение прямой кишки в покое и при натуживании, время опорожнения, остаточный объем контраста.
   • Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) прямой кишки: Рекомендовано при подозрении на повреждения анального сфинктера и мышц тазового дна, особенно после родов. Позволяет визуализировать ректоцеле, выявить сопутствующие проявления СОТД (цистоцеле, сигмоцеле, внутренняя инвагинация), оценить состояние анального сфинктера и леваторов.
   • Комплексная сфинктерометрия: Исследование функций запирательного аппарата прямой кишки. Проводится при симптомах анальной недостаточности и подозрении на функциональные расстройства дефекации. Оцениваются показатели давления в анальном канале в покое и при функциональных пробах.
   • Эвакуаторная проба: Подтверждает нарушение эвакуации из прямой кишки. В прямую кишку вводится баллон с жидкостью, и оценивается способность пациентки вытолкнуть баллон.
   • Исследование пассажа по толстой кишке: Рекомендовано при длительных задержках стула для исключения медленнотранзитного запора, который может быть фактором, способствующим развитию ректоцеле.

4. Лабораторные диагностические исследования: Не являются специфическими для диагностики ректоцеле, но проводятся в рамках предоперационной подготовки для исключения сопутствующих заболеваний и состояний, а также для дифференциальной диагностики.

Лечение заболевания

Лечение ректоцеле может быть консервативным и хирургическим, в зависимости от степени выраженности симптомов, анатомических изменений и эффекта от консервативных мер.

3.1. Консервативная терапия:

Направлена на улучшение эвакуаторной функции прямой кишки и устранение функциональных расстройств дефекации. Рекомендована на начальных стадиях ректоцеле и при невыраженных симптомах.

• Диетотерапия: Увеличение потребления жидкости (1,5-2 литра в день) и пищевых волокон (25-30 грамм в сутки) для нормализации стула и предотвращения запоров. Рекомендуется включать в рацион продукты, богатые растительной клетчаткой (овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, отруби, льняное семя).
• Медикаментозная терапия:
  • Слабительные средства: Применяются при неэффективности диетотерапии для нормализации стула. Предпочтение отдается объемным слабительным растительного происхождения (препараты подорожника), осмотическим слабительным (лактулоза, полиэтиленгликоль). Стимулирующие слабительные (бисакодил, натрия пикосульфат) используются с осторожностью и по показаниям.
  • Прокинетики: (Прукалоприд) могут быть назначены в сочетании со слабительными для улучшения моторики толстой кишки.
• БОС-терапия (Биологическая обратная связь): Рекомендована при выявлении функциональных расстройств дефекации (диссинергическая дефекация). Метод направлен на обучение пациентки контролировать мышцы тазового дна и координировать их работу при дефекации.
• Упражнения для укрепления мышц тазового дна (упражнения Кегеля): Регулярное выполнение упражнений способствует укреплению мышц тазового дна и улучшению их функции.

3.2. Хирургическое лечение:

Рассматривается при неэффективности консервативных мероприятий и наличии выраженных симптомов СОД, снижающих качество жизни пациентки. Целью хирургического лечения является укрепление передней стенки прямой кишки и ликвидация ректоцеле.

Показания к хирургическому лечению:

• Выраженные симптомы ректоцеле, беспокоящие пациентку в покое (чувство давления, "мешка" во влагалище).
• Необходимость ручного пособия для опорожнения прямой кишки, не приносящего удовлетворения.
• Подтвержденные дефекографией нарушения эвакуаторной функции с направлением каловых масс в ректоцеле и остаточным объемом контраста более 30%.
• Неэффективность консервативной терапии.

Виды хирургических доступов и методов:

• Трансвагинальный доступ: Наиболее распространенный доступ для изолированного ректоцеле. Выполняется пластика ректовагинальной перегородки местными тканями (натяжная пластика) или с использованием имплантата (ненатяжная пластика).
• Трансперинеальный доступ: Применяется при сочетании ректоцеле с анальной инконтиненцией. Пластика ректовагинальной перегородки дополняется сфинктеропластикой.
• Трансректальный доступ: Используется при ректоцеле в сочетании с внутренней инвагинацией прямой кишки. Основным методом является степлерная трансанальная резекция прямой кишки (СТРПК).
• Трансабдоминальный доступ: Рекомендован при ректоцеле в сочетании с другими формами СОТД, такими как высокая внутренняя инвагинация и сигмоцеле. Выполняется ректокольпосакропексия, которая может быть выполнена открытым или лапароскопическим доступом.

Выбор метода хирургического лечения зависит от индивидуальных особенностей пациентки, степени ректоцеле, наличия сопутствующих заболеваний и предпочтений хирурга.

Медицинская реабилитация

После хирургического лечения ректоцеле важную роль играет медицинская реабилитация, направленная на восстановление функций тазового дна и профилактику рецидивов.

• Динамическое наблюдение у врача-колопроктолога: Регулярные осмотры для оценки результатов лечения и своевременного выявления возможных осложнений или рецидивов.
• Профилактика и лечение запоров: Соблюдение диеты, адекватный питьевой режим, при необходимости – прием слабительных средств.
• Упражнения для мышц тазового дна (гимнастика Кегеля): Регулярное выполнение упражнений способствует укреплению мышц тазового дна и поддержанию достигнутого эффекта хирургического лечения.

Профилактика Ректоцеле

Профилактика ректоцеле направлена на снижение воздействия факторов риска и укрепление мышц тазового дна.

Меры профилактики:

• Улучшение качества акушерских пособий: Снижение частоты родовых травм и послеродовых осложнений.
• Восстановление тонуса мышц тазового дна в послеродовом периоде: Регулярное выполнение упражнений Кегеля после родов.
• Коррекция функциональных нарушений ЖКТ и хронических заболеваний легких: Своевременное лечение запоров, хронического кашля.
• Ограничение тяжелых физических нагрузок: Избегание чрезмерных нагрузок, особенно связанных с подъемом тяжестей.
• Контроль веса: Поддержание нормального веса для снижения нагрузки на тазовое дно.

Организация медицинской помощи

Диагностика ректоцеле может проводиться в амбулаторных условиях. Хирургическое лечение требует госпитализации в специализированное колопроктологическое или гинекологическое отделение.

Показания для госпитализации:

• Необходимость хирургического лечения ректоцеле.

Показания к выписке:

• Неосложненное течение послеоперационного периода.
• Контролируемый болевой синдром, купируемый пероральными анальгетиками.
• Восстановление самостоятельной регулярной дефекации.
• Отсутствие дизурии, гематом, гнойно-септических осложнений.

Выписка из стационара после операции обычно осуществляется на 7-10 сутки после вмешательства, в зависимости от характера операции и течения послеоперационного периода.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи при ректоцеле включают:

1. Выполнение инструментальных методов обследования: Обязательное проведение рентгенологического исследования эвакуаторной функции прямой кишки (дефекографии) для диагностики и определения степени ректоцеле.
2. Проведение консервативного лечения: Назначение консервативной терапии, включая диетотерапию, слабительные средства, БОС-терапию и упражнения для мышц тазового дна, на начальных этапах лечения.
3. Выполнение хирургической коррекции: Проведение хирургического лечения ректоцеле при неэффективности консервативной терапии и наличии показаний.
4. Диспансерное наблюдение: Обязательное проведение диспансерного приема врача-колопроктолога с оценкой качества жизни по опроснику PFDI-20 и шкале эвакуаторных нарушений через 3, 6 и 12 месяцев после операции.
5. Инструментальное обследование в динамике: Выполнение рентгенологического исследования эвакуаторной функции прямой кишки (дефекографии) через 6, 12, 24, и 36 месяцев после операции для объективной оценки анатомического и функционального состояния тазовых органов.