Разрывы промежности при родоразрешении (акушерский травматизм) клинические рекомендации

Введение

Акушерский травматизм представляет собой комплекс повреждений тканей родовых путей, возникающих в процессе беременности и родов. Эти травмы, варьирующиеся по степени тяжести, могут затрагивать вульву, влагалище, промежность, шейку матки, матку и лонное сочленение. Своевременная диагностика и адекватное лечение акушерских травм имеют первостепенное значение для предотвращения краткосрочных и долгосрочных осложнений, обеспечивая здоровье и благополучие матери. Данный обзор предназначен для медицинских специалистов и охватывает ключевые аспекты акушерского травматизма, включая этиологию, патогенез, эпидемиологию, классификацию, клиническую картину, диагностику, лечение, реабилитацию и профилактику.

Этиология и патогенез

Акушерский травматизм обусловлен целым рядом факторов, связанных как с материнским организмом, так и с плодом и процессом родов.

Разрывы вульвы и влагалища часто возникают из-за недостаточной эластичности тканей родовых путей, что может быть связано с индивидуальными особенностями, инфантилизмом, воспалительными процессами или рубцовыми изменениями. Крупный плод, стремительные или затяжные роды, неправильные предлежания, узкий таз, а также применение акушерских пособий (щипцы, вакуум-экстракция) и неадекватная защита промежности также увеличивают риск этих повреждений.

Разрывы промежности возникают при быстром продвижении головки плода через вульварное кольцо, особенно при наличии факторов, снижающих эластичность тканей промежности, таких как рубцы, ригидность тканей у пожилых первородящих или инфантилизм. Акушерские операции, направленные на быстрое извлечение плода, также могут способствовать разрывам промежности.

Гематомы мягких тканей родовых путей формируются в результате разрыва кровеносных сосудов и кровоизлияния в клетчатку. Факторами риска являются повышенная ломкость сосудов, варикозное расширение вен, стремительные роды, сдавление тканей головкой плода и акушерские манипуляции.

Разрывы шейки матки обусловлены ригидностью шейки, чрезмерным растяжением маточного зева крупным плодом или при разгибательных вставлениях, стремительными родами, длительным сдавлением шейки при узком тазе, рубцовыми изменениями и оперативными родами.

Разрывы матки являются наиболее серьезным видом акушерского травматизма. Предрасполагающими факторами являются патологические изменения стенки матки, такие как рубцы после кесарева сечения или других операций, многорожалость, аборты, особенно осложненные воспалением. Непосредственными причинами могут быть препятствия для изгнания плода (узкий таз, крупный плод, неправильное положение плода), приводящие к перерастяжению нижнего сегмента матки и его разрыву в условиях бурной родовой деятельности.

Выворот матки, хотя его связь с ведением третьего периода родов не доказана, может быть обусловлен дисплазией соединительной ткани, гипотонией матки и механическим воздействием на матку.

Повреждения лонного сочленения возникают из-за чрезмерного давления головки плода на костное кольцо таза, особенно при узком тазе, крупном плоде, патологических родах и акушерских операциях.

Эпидемиология

Акушерский травматизм является распространенным явлением. Общая частота разрывов родовых путей во время родов через естественные родовые пути варьируется от 53% до 79%.

Разрывы промежности встречаются в 10-12% родов. Важно отметить, что рутинная эпизиотомия не рекомендуется для профилактики разрывов промежности и может даже увеличивать риск разрывов III и IV степени, а также послеродовой анальной инконтиненции. В Российской Федерации наблюдается снижение частоты разрывов промежности III-IV степени за последние 15 лет, хотя в некоторых регионах показатели остаются высокими.

Разрывы шейки матки встречаются в 6-15% родов.

Разрывы матки встречаются значительно реже, с общей частотой около 0,02% и 0,05-0,1% от общего числа родов, чаще у многорожавших. Частота разрывов матки в России имеет тенденцию к росту за последние годы, включая рост частоты разрывов вне стационара. Мировая статистика ВОЗ показывает значительные различия в частоте разрывов матки между развитыми и развивающимися странами.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) акушерский травматизм кодируется следующими рубриками:

• O70 Разрывы промежности при родоразрешении
  • O70.0 Разрыв промежности первой степени
  • O70.1 Разрыв промежности второй степени
  • O70.2 Разрыв промежности третьей степени
  • O70.3 Разрыв промежности четвертой степени
  • O70.9 Разрыв промежности неуточненный
• O71 Другие акушерские травмы
  • O71.0 Разрыв матки до начала родов
  • O71.1 Разрыв матки во время родов
  • O71.2 Послеродовой выворот матки
  • O71.3 Акушерский разрыв шейки матки
  • O71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища
  • O71.5 Другие акушерские травмы тазовых органов
  • O71.6 Акушерские травмы тазовых суставов и связок
  • O71.7 Акушерская гематома таза
  • O71.8 Другие уточненные акушерские травмы
  • O71.9 Акушерская травма неуточненная
• O26.7 Подвывих лонного сочленения во время беременности, родов и в послеродовом периоде

Классификация заболевания или состояния

Акушерские травмы классифицируются по различным признакам:

По этиологии:

• Самопроизвольные: возникают без внешнего воздействия, подразделяются на механические, гистопатические и смешанные.
• Насильственные: связаны с акушерскими вмешательствами или травмами, подразделяются на травматические и смешанные.

По локализации:

• Разрывы вульвы: поверхностные/глубокие, разной локализации (малые/большие половые губы, преддверие влагалища, клитор).
• Разрывы влагалища: поверхностные/глубокие, разной локализации (верхняя, средняя, нижняя треть).
• Гематомы мягких тканей родовых путей: различной локализации (большие половые губы, промежность, стенки влагалища, околовлагалищная клетчатка, ягодичные мышцы).
• Разрывы промежности: классифицируются по степени тяжести (I-IV) в зависимости от повреждения кожи, мышц, анального сфинктера и слизистой прямой кишки.
• Разрывы шейки матки: классифицируются по степени (I-III) в зависимости от длины и глубины разрыва.
• Разрывы матки: по локализации (дно, тело, нижний сегмент, отрыв от сводов влагалища) и характеру повреждения (полный/неполный).
• Выворот матки: частичный/полный.
• Повреждения лонного сочленения: физиологический диастаз, патологический диастаз, разрыв.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления акушерского травматизма варьируются в зависимости от типа и тяжести повреждения.

Разрывы вульвы и влагалища: проявляются нарушением целостности тканей и кровотечением после родов.

Гематомы мягких тканей родовых путей: могут быть бессимптомными при небольших размерах или проявляться болью, чувством давления, напряжением и болезненностью при больших гематомах.

Травмы таза (лонного сочленения): характеризуются болями в области лона, крестца, копчика, усиливающимися при движении, нарушением походки.

Разрывы промежности: основным признаком является кровянистые выделения после родов. Угрожающий разрыв проявляется выпячиванием, цианозом, отеком и побледнением промежности. Редкий центральный разрыв промежности характеризуется повреждением тканей между задней спайкой и анальным сфинктером.

Разрывы шейки матки: неглубокие могут быть бессимптомными, глубокие сопровождаются кровотечением, которое может быть обильным при повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии и продолжаться даже после отделения последа.

Выворот матки: характеризуется внезапной сильной болью внизу живота, признаками шока, маточным кровотечением и выпадением вывернутой матки из половой щели.

Разрывы матки: угрожающий разрыв проявляется бурной родовой деятельностью, болезненными схватками, дистрессом плода, отеком шейки матки. Начавшийся разрыв может напоминать отслойку плаценты. Свершившийся разрыв сопровождается резкой болью, прекращением родовой деятельности, шоком, выходом плода в брюшную полость, кровотечением (обычно внутренним). Гистопатические разрывы матки по рубцу могут иметь стертую симптоматику, проявляясь болями в животе, тошнотой, рвотой, гипертонусом матки и гипоксией плода.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика акушерского травматизма включает в себя:

Визуальный осмотр: для диагностики разрывов вульвы, влагалища, промежности и шейки матки, который проводится после родов с использованием зеркал.

Пальцевое исследование: трансректальное пальцевое исследование необходимо при подозрении на разрыв промежности III-IV степени для оценки целостности анального сфинктера и прямой кишки. Ручное послеродовое обследование матки проводится при разрыве матки и шейки матки III степени. Пальпация лонного сочленения проводится для выявления расхождения лонных костей.

Сбор анамнеза: для выявления факторов риска акушерского травматизма.

Лабораторные исследования: общий анализ крови и определение уровня тромбоцитов при разрыве матки и вывороте матки для оценки кровопотери.

Инструментальные исследования:

• УЗИ органов малого таза для диагностики разрыва матки.
• Рентгенография лобка для диагностики диастаза лонного сочленения.
• МР-ангиография с контрастированием при гематомах мягких тканей родовых путей для выявления источника кровотечения при неэффективности хирургического гемостаза.

Лечение заболевания

Лечение акушерского травматизма зависит от типа и тяжести повреждения.

Немедикаментозное лечение: постельный режим (на боку или в гамаке) при патологическом диастазе лонного сочленения, физиотерапия в послеродовом периоде.

Медикаментозное лечение:

• Слабительные средства (лактулоза) и рекомендации по профилактике запоров при разрывах промежности III-IV степени.
• Отмена окситоцина при угрозе разрыва матки.
• Препараты кальция и анальгетики (ибупрофен, парацетамол) при патологическом диастазе лонного сочленения.
• Антибиотикопрофилактика при разрывах промежности III-IV степени и вывороте матки.

Хирургическое лечение:

• Зашивание разрывов вульвы и влагалища.
• Вскрытие и лигирование кровоточащих сосудов или дренирование гематом мягких тканей родовых путей.
• Хирургическое восстановление целостности стенки влагалища и мышц промежности при разрывах промежности II-IV степени с использованием рассасывающегося шовного материала.
• Хирургическое восстановление целостности анального сфинктера и прямой кишки при разрывах промежности III-IV степени (желательно с участием колопроктолога или хирурга).
• Зашивание разрывов шейки матки II-III степени.
• Экстренное кесарево сечение при угрозе, начавшемся или свершившемся разрыве матки.
• Зашивание разрыва матки (органосохраняющая операция) при неполных, линейных разрывах без признаков инфекции и сохраненной сократительной способности матки.
• Экстирпация матки при полном разрыве матки, травме сосудистого пучка, невозможности определить нижний угол разрыва, разрыве шейки матки с переходом на тело.
• Вправление выворота матки под общей анестезией с последующим введением утеротонических препаратов.

Медицинская реабилитация

Реабилитация пациенток после акушерского травматизма, особенно после разрывов промежности III-IV степени и повреждений лонного сочленения, включает разработку индивидуальных программ, начинающихся в стационаре и продолжающихся амбулаторно. Комплекс реабилитационных мероприятий может включать физиотерапевтические методы, лечебную физкультуру и санаторно-курортное лечение.

Профилактика Разрывов промежности при родоразрешении

Специфической профилактики родового травматизма матери не существует. Основные направления профилактики включают:

• Квалифицированное оказание акушерского пособия, включая своевременную эпизиотомию по показаниям (дистресс плода, вакуум-экстракция, щипцы, дистоция плечиков).
• Тщательный осмотр родовых путей после родов и полноценное восстановление целостности поврежденных тканей.
• Адекватное обезболивание и предупреждение преждевременных потуг.
• Рациональное применение утеротонизирующих средств для профилактики разрывов шейки матки.
• Массаж промежности и теплые компрессы на промежность во втором периоде родов для профилактики разрывов промежности III-IV степени.
• Отказ от рутинной эпизиотомии.
• Медиолатеральная эпизиотомия при наличии показаний для профилактики разрыва прямой кишки.
• Соблюдение техники контролируемых тракций за пуповину в третьем периоде родов для профилактики выворота матки.
• Плановое кесарево сечение не позднее 38 недель для пациенток с доношенной одноплодной беременностью, перенесших разрыв матки в родах в анамнезе.

Организация медицинской помощи

Акушерский травматизм диагностируется преимущественно в стационаре. Показаниями для госпитализации являются признаки угрозы разрыва матки и повреждения лонного сочленения во время беременности. Медицинская помощь при акушерских травмах в родах оказывается экстренно в родильном доме. Транспортировка пациенток с кровотечением противопоказана. При угрозе или свершившемся разрыве матки показано экстренное кесарево сечение. В акушерских стационарах I и II группы при разрыве матки показан вызов акушерской анестезиолого-реанимационной бригады. Выписка из стационара проводится при отсутствии гипертермии, осложнений, патологических изменений по УЗИ и признаков воспаления.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при акушерском травматизме включают:

1. Проведение экстренного кесарева сечения при угрозе, начавшемся или свершившемся разрыве матки.
2. Проведение антибиотикопрофилактики в послеродовом периоде при разрывах промежности III-IV степени.
3. Выполнение ушивания разрывов шейки матки II-III степени.
4. Выполнение хирургического восстановления целостности стенки влагалища и мышц промежности при разрывах промежности II-IV степени.
5. Назначение постельного режима в послеродовом периоде при повреждении лонного сочленения.
6. Проведение вправления выворота матки сразу после установления диагноза в условиях общей анестезии.