Рассеянный склероз клинические рекомендации

Введение

Рассеянный cклероз (РС) – это хроническое иммуноопосредованное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся демиелинизацией, воспалением и нейродегенерацией. Патологический процесс при РС приводит к формированию множественных очагов поражения в головном и спинном мозге, что клинически проявляется разнообразными неврологическими симптомами и прогрессирующей инвалидизацией. РС является значимой медико-социальной проблемой, приводя к снижению качества жизни и социальной дезадаптации пациентов.

Этиология и патогенез

Этиология рассеянного склероза является мультифакторной и до конца не изучена. Ключевую роль играет генетическая предрасположенность, обусловленная полигенным наследованием. На сегодняшний день идентифицировано более 200 генетических вариантов, ассоциированных с повышенным риском развития РС. Реализация генетической предрасположенности происходит под воздействием факторов внешней среды, среди которых выделяют вирусные инфекции (в особенности вирус Эпштейна-Барр и ретровирусы), дефицит витамина D, курение в молодом возрасте и изменения микробиоты кишечника.

В патогенезе РС ведущую роль играют аутоиммунные процессы. Активированные Т- и В-лимфоциты, а также провоспалительные цитокины, инициируют аутоиммунное воспаление, направленное против миелина – вещества, образующего защитную оболочку нервных волокон в ЦНС. Демиелинизация приводит к нарушению проведения нервных импульсов, что и обуславливает неврологическую симптоматику. Параллельно с воспалительным процессом в ЦНС при РС происходят нейродегенеративные изменения, которые могут начинаться уже на ранних стадиях заболевания и вносить вклад в прогрессирование инвалидизации. Макрофаги и микроглия, активируясь в очагах поражения, также усиливают воспалительный ответ, секретируя провоспалительные цитокины и поддерживая хронизацию процесса.

Эпидемиология

Рассеянный склероз является распространенным неврологическим заболеванием во всем мире. Наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости РС, что связано как с улучшением методов диагностики и доступностью терапии, так и с истинным ростом заболеваемости, причины которого до конца не ясны. По данным Международной Федерации пациентов с рассеянным склерозом (MSIF), распространенность РС в мире составляет около 33 случаев на 100 000 населения, и этот показатель продолжает расти. Отсутствие адекватной терапии РС приводит к быстрому прогрессированию инвалидизации: значительная часть пациентов испытывает трудности в профессиональной деятельности уже через 10 лет от начала заболевания, проблемы с самостоятельным передвижением через 15 лет, и трудности в самообслуживании через 20 лет и более.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) рассеянный склероз кодируется рубрикой G35.0 – Рассеянный склероз.

Классификация

Клиническое течение рассеянного склероза характеризуется значительной вариабельностью. Выделяют несколько основных типов течения РС:

• Ремиттирующий рассеянный склероз (РРС): наиболее распространенная форма на начальных этапах заболевания. Характеризуется чередованием периодов обострений (атак) с появлением новой или усугублением старой неврологической симптоматики и ремиссий, во время которых наблюдается частичное или полное восстановление неврологических функций. В период ремиссии неврологический дефицит может сохраняться.
• Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз (ВПРС): формируется у большинства пациентов, изначально страдающих РРС. Характеризуется постепенным, неуклонным нарастанием инвалидизации, не связанным с обострениями. На фоне прогрессирования могут сохраняться обострения, однако основной характеристикой является именно прогрессирующее ухудшение неврологических функций.
• Первично-прогрессирующий рассеянный склероз (ППРС): отличается постепенным началом и неуклонным прогрессированием неврологического дефицита с момента дебюта заболевания. Обострения, характерные для РРС, при ППРС обычно отсутствуют или выражены незначительно. Возможны периоды стабилизации, когда прогрессирование приостанавливается.

В зависимости от активности и прогрессирования заболевания, выделяют также:

• Активный РС: характеризуется наличием обострений и/или признаков активности по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного и спинного мозга (появление новых очагов демиелинизации или увеличение размеров старых, накопление контрастного вещества).
• Неактивный РС: отсутствие обострений и признаков активности по данным МРТ.
• РС с прогрессированием: наличие подтвержденного прогрессирования инвалидизации.
• РС без прогрессирования: отсутствие подтвержденного прогрессирования инвалидизации.

К особым формам РС относят злокачественный РС (болезнь Марбурга), характеризующийся крайне быстрым и тяжелым течением с летальным исходом в течение короткого времени, и быстропрогрессирующий РС, вариант РРС с высокой частотой обострений и быстрым нарастанием инвалидизации.

Клиническая картина

Клинические проявления рассеянного склероза крайне разнообразны и зависят от локализации очагов демиелинизации в ЦНС. Наиболее часто встречаются следующие синдромы:

• Поражение зрительного нерва: оптический неврит, проявляющийся снижением остроты зрения, болью в глазу при движении глазного яблока, скотомами. Чаще неврит бывает односторонним, ретробульбарным.
• Мозжечковые нарушения: атаксия (нарушение координации движений), интенционное дрожание, дизартрия (нарушение речи).
• Стволовые нарушения: межъядерная офтальмоплегия, нистагм, парезы черепных нервов, нарушения чувствительности лица.
• Спинальные нарушения: парезы конечностей (моно-, геми-, парапарезы), проводниковые нарушения чувствительности, синдром Лермитта, нарушения функции тазовых органов (императивные позывы, недержание или задержка мочеиспускания).
• Церебральные нарушения: когнитивные нарушения (снижение памяти, внимания, скорости обработки информации), хроническая усталость, эмоциональные расстройства (депрессия, тревожность).

Клиническая картина РС характеризуется диссеминацией во времени и пространстве, то есть наличием очагов поражения в разных отделах ЦНС, возникающих в разное время.

Диагностика

Диагностика рассеянного склероза основывается на клинических критериях МакДональда, которые регулярно пересматриваются и обновляются. Критерии МакДональда 2017 года являются наиболее чувствительными для ранней диагностики РС. Для детей и подростков с РС, особенно при наличии энцефалопатии в дебюте заболевания, могут использоваться критерии Международной группы по изучению детского рассеянного склероза.

Ключевую роль в диагностике РС играет магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга с контрастным усилением. МРТ позволяет выявить очаги демиелинизации, оценить их локализацию, размеры и активность. МРТ-критерии диссеминации в пространстве и времени являются важной частью диагностических критериев МакДональда.

Дополнительные методы диагностики, используемые при подозрении на РС:

• Лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализы на ВИЧ, гепатиты, сифилис, определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и других гормонов щитовидной железы для исключения сопутствующих заболеваний. Для дифференциальной диагностики могут быть назначены анализы на антитела к аквапорину-4 (для исключения заболеваний спектра оптиконейромиелита), антинуклеарный фактор и антитела к экстрагируемым ядерным антигенам (для исключения системных заболеваний соединительной ткани), ПЦР на JC-вирус (для исключения прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии). Исследование олигоклональных иммуноглобулинов IgG в спинномозговой жидкости и определение индекса свободных легких цепей иммуноглобулинов каппа могут быть использованы как дополнительные методы, подтверждающие диагноз РС.
• Вызванные потенциалы: зрительные вызванные потенциалы могут быть использованы для объективизации поражения зрительного нерва, особенно при ретробульбарном неврите.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) глаза: позволяет оценить истончение слоя нервных волокон сетчатки, которое часто наблюдается после оптического неврита и может быть прогностическим фактором прогрессирования инвалидизации.

Диагноз РС устанавливается на основании комплексной оценки клинических данных, результатов МРТ и дополнительных исследований. Важно проводить дифференциальную диагностику с другими неврологическими и не-неврологическими заболеваниями, которые могут имитировать РС.

Лечение

Лечение рассеянного склероза включает три основных направления:

1. Терапия обострений: направлена на купирование острых обострений РС и уменьшение выраженности и продолжительности симптомов. Основными препаратами для терапии обострений являются глюкокортикостероиды (ГКС) в высоких дозах (метилпреднизолон, дексаметазон). ГКС могут применяться внутривенно (пульс-терапия) или перорально. В случаях тяжелых обострений, резистентных к ГКС, может быть использован плазмаферез. В педиатрической практике при противопоказаниях к ГКС возможно применение внутривенного иммуноглобулина.
2. Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС): основное направление патогенетической терапии РС, направленное на снижение частоты обострений, замедление прогрессирования инвалидизации и уменьшение активности заболевания по данным МРТ. ПИТРС подразделяются на препараты первой линии (интерфероны бета-1а и бета-1b, глатирамера ацетат, диметилфумарат, терифлуномид, пэгинтерферон бета-1а) и второй линии (натализумаб, финголимод, алемтузумаб, окрелизумаб, кладрибин, митоксантрон). Выбор ПИТРС осуществляется индивидуально, с учетом типа течения РС, активности заболевания, прогноза, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента. При неэффективности ПИТРС первой линии проводится эскалация терапии на ПИТРС второй линии.
3. Симптоматическая терапия: направлена на коррекцию отдельных симптомов РС, таких как спастичность, утомляемость, нарушения мочеиспускания, когнитивные нарушения, депрессия, болевой синдром и др. Для коррекции спастичности применяют баклофен, тизанидин, толперизон, габапентин, ботулинический токсин типа А. Для лечения хронической усталости могут использоваться амантадин, левокарнитин. Нарушения мочеиспускания корректируют М-холиноблокаторами (оксибутинин, толтеродин), десмопрессином, альфа-адреноблокаторами, ботулиническим токсином типа А. Симптоматическая терапия является важным компонентом лечения РС и позволяет улучшить качество жизни пациентов.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью комплексного ведения пациентов с рассеянным склерозом. Реабилитация должна быть мультидисциплинарной и проводиться командой специалистов, включающей врачей-неврологов и врачей по физической и реабилитационной медицине, медицинских психологов, эрготерапевтов, логопедов, специалистов по лечебной физкультуре и массажу, социальных работников.

Основные направления медицинской реабилитации при РС:

• Физическая реабилитация: лечебная физкультура, кинезотерапия, роботизированная механотерапия, гидрокинезотерапия, тренировки на выносливость и силу, баланстерапия, функциональная электростимуляция, экзоскелетная реабилитация. Направлена на улучшение двигательных функций, уменьшение спастичности и утомляемости, улучшение баланса и координации, профилактику падений.
• Эрготерапия: обучение навыкам самообслуживания, адаптация окружающей среды, подбор технических средств реабилитации. Направлена на улучшение повседневной активности и участия пациента в жизни общества.
• Нейропсихологическая реабилитация: когнитивные тренинги, нейропсихологическая коррекция. Направлена на улучшение когнитивных функций (памяти, внимания, мышления).
• Психологическая реабилитация: индивидуальное и групповое консультирование, психотерапия. Направлена на коррекцию эмоциональных расстройств (депрессии, тревожности), повышение мотивации к лечению и реабилитации, улучшение психологического благополучия.
• Логопедическая реабилитация: медико-логопедические процедуры при дизартрии и дисфагии, обучение компенсаторным стратегиям. Направлена на коррекцию нарушений речи и глотания.

Реабилитация может проводиться в стационарных, амбулаторных условиях, а также на дому, в том числе с использованием телемедицинских технологий. Эффективность реабилитационных мероприятий оценивается с помощью валидированных шкал и тестов до и после курса реабилитации.

Профилактика Рассеянного склероза

Первичная профилактика рассеянного склероза в настоящее время не разработана. Общие рекомендации для лиц с высоким риском развития РС (родственники пациентов с РС, пациенты с клинически или радиологически изолированным синдромом): отказ от курения, поддержание нормального уровня витамина D, своевременное лечение вирусных инфекций, снижение уровня психоэмоционального стресса.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение обострений и прогрессирования РС у пациентов с установленным диагнозом. К мерам вторичной профилактики относятся:

• Диспансерное наблюдение в специализированных центрах РС не реже 1 раза в 6 месяцев.
• Регулярный контроль МРТ головного и спинного мозга для оценки активности заболевания и эффективности ПИТРС.
• Прием ПИТРС в соответствии с типом течения и активностью РС.
• Контроль и коррекция факторов риска прогрессирования РС: курение, дефицит витамина D.
• Своевременная коррекция сопутствующих заболеваний и психоэмоциональных расстройств.
• Планирование беременности и ведение родов у женщин с РС с учетом особенностей течения заболевания.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с рассеянным склерозом рекомендуется организовывать в специализированных центрах РС, кабинетах или отделениях, обеспечивающих полный цикл диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Диспансерное наблюдение пациентов с РС также целесообразно осуществлять в специализированных центрах.

Терапия обострений РС легкой степени тяжести может проводиться в дневном стационаре, средней и тяжелой степени – в круглосуточном стационаре. Инфузионные ПИТРС рекомендуется вводить в условиях специализированных дневных стационаров.

Важным аспектом организации медицинской помощи является доступность и качество медицинской помощи для всех пациентов с РС, независимо от места проживания и социально-экономического статуса. Широкое внедрение телемедицинских консультаций и дистанционного мониторинга позволяет повысить доступность специализированной помощи, особенно для пациентов, проживающих в отдаленных районах.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с рассеянным склерозом включают следующие аспекты:

• Своевременная и точная диагностика РС в соответствии с критериями МакДональда.
• Назначение ПИТРС пациентам с РС, имеющим показания к данной терапии, в соответствии с клиническими рекомендациями.
• Регулярный диспансерный осмотр пациентов с РС не реже 1 раза в 6 месяцев.
• Проведение МРТ-контроля в соответствии с рекомендациями.
• Оценка эффективности и безопасности ПИТРС в процессе лечения.
• Назначение симптоматической терапии для коррекции неврологических нарушений и улучшения качества жизни пациентов.
• Направление на медицинскую реабилитацию для снижения инвалидизации и улучшения функциональных возможностей пациентов.
• Оформление структурированного протокола МРТ-заключения.
• Проведение лабораторных исследований в соответствии с рекомендациями.
• Использование шкал EDSS и ФС при неврологическом осмотре.
• Оценка эффективности реабилитации валидированными объективными методами.
• Кодирование реабилитационного диагноза в категориях Международной классификации функционирования (МКФ).
• Включение физической реабилитации в программы реабилитации.
• Включение эрготерапии в программы реабилитации.
• Проведение нейропсихологической реабилитации при выявлении когнитивных нарушений.
• Проведение психологической реабилитации при выявлении депрессивного синдрома.
• Ранняя комплексная медико-логопедическая процедура при нарушениях речи и глотания.