Раны мягких тканей челюстно-лицевой области клинические рекомендации

Введение

Челюстно-лицевая травма (ЧЛТ) представляет собой комплекс повреждений, затрагивающих мягкие ткани лица, кости лицевого и мозгового черепа, а также расположенные в этой области органы – головной мозг, органы зрения, ЛОР-органы. Этот вид травматизма характеризуется не только физическими повреждениями, но и значительным эстетическим и функциональным воздействием на пациента, включая неврологические нарушения, дефекты внешности и высокий риск развития осложнений. В детском возрасте ЧЛТ имеет свои особенности, связанные с потенциальным влиянием на рост и развитие лицевого скелета, что может приводить к долгосрочным деформациям.

Этиология и патогенез

Травмы челюстно-лицевой области являются актуальной проблемой современной медицины, значимость которой неуклонно растет. Это обусловлено увеличением частоты и тяжести повреждений, вызванных различными факторами, включая дорожно-транспортные происшествия (ДТП), бытовые травмы, криминальные инциденты, производственные несчастные случаи и спортивные травмы. ДТП, в частности, играют значительную роль в структуре ЧЛТ, особенно в условиях современной урбанизации.

Патогенез ЧЛТ сложен и зависит от характера и механизма травмирующего воздействия. Повреждение может включать ушибы, ссадины, гематомы, раны различного типа (колотые, резаные, ушибленные, рваные, укушенные, огнестрельные), переломы костей лицевого скелета и сочетанные повреждения. В патогенезе огнестрельных ран ЧЛО особое место занимает зона первичного и вторичного некроза тканей, а также первичное микробное загрязнение.

У детей этиология и патогенез ЧЛТ имеют возрастные особенности. В раннем возрасте преобладают бытовые травмы, связанные с падениями и недостаточным контролем со стороны взрослых. С возрастом возрастает роль дорожно-транспортного травматизма, спортивных травм и травм, полученных в результате насилия. Анатомические особенности детского организма, такие как эластичность кожи и наличие подкожно-жировой клетчатки, могут смягчать силу удара, но также влияют на характер повреждений и процессы заживления.

Эпидемиология

Челюстно-лицевой травматизм представляет собой серьезную медико-социальную проблему. За последние годы отмечается рост уровня травматизма, инвалидизации и смертности, связанной с травмами, в том числе ЧЛТ. По данным различных исследований, ЧЛТ составляет значительную долю среди всех стационарных стоматологических больных, варьируясь от 20% до 40%. Наиболее часто ЧЛТ встречается у лиц трудоспособного возраста (18-50 лет).

Существует сезонность травматизма, с увеличением числа случаев в летне-осенний период, что связывают с ростом активности на дорогах, уличных травм и сельскохозяйственных работ. В структуре причин ЧЛТ лидируют бытовые травмы, за которыми следуют ДТП, производственные и спортивные травмы. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты огнестрельных ранений ЧЛО, особенно в связи с изменением геополитической обстановки.

У детей частота травматизма ЧЛО составляет около 10 случаев на 1000 детского населения. Однако, в стационарах челюстно-лицевой хирургии дети с ЧЛТ составляют меньший процент от общего числа пациентов, так как большинство случаев лечится амбулаторно или остаются без медицинской помощи. Укушенные раны составляют до 1% от всех травматических повреждений, и значительная часть из них приходится на область лица, головы и шеи, особенно у детей в возрасте 5-14 лет.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) травмы челюстно-лицевой области кодируются в классе XIX "Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин" (S00-T98) и подразделах S00-S09 "Травмы головы". Некоторые примеры кодов МКБ-10, относящихся к ЧЛТ:

• S00.1 Ушиб века и окологлазничной области
• S00.2 Другие поверхностные травмы века и окологлазничной области
• S00.5 Поверхностная травма губы и полости рта
• S01.1 Открытая рана века и окологлазничной области
• S01.4 Открытая рана щеки и височно-нижнечелюстной области
• S01.5 Открытая рана губы и полости рта
• S01.7 Множественные открытые раны головы
• S01.8 Открытая рана других областей головы
• S03.4 Растяжение и повреждение сустава (связок) челюсти
• S08.1 Травматическая ампутация уха

Классификация заболевания или состояния

Классификация ЧЛТ может проводиться по различным критериям:

По причине возникновения:

1. Бытовая травма
2. Транспортная травма
3. Уличная травма
4. Производственная травма
5. Спортивная травма

По характеру повреждения мягких тканей:

1. Ушибы
2. Ссадины
3. Гематомы
4. Раны (колотые, резаные, ушибленные, рубленые, укушенные, огнестрельные)

По внешнему виду ран:

1. Линейные
2. Звездчатые
3. Лоскутные
4. Скальпированные

По характеру поврежденных тканей:

1. Повреждения мягких тканей лица и полости рта
2. Повреждения зубов
3. Переломы костей лицевого отдела черепа (нижней, верхней челюсти, скуловой кости, костей носа, комплексов костей)
4. Сочетанные повреждения тканей ЧЛО (мягких тканей и зубов, мягких тканей и челюстей, зубов и костей)
5. Сочетанные повреждения других систем и органов (например, черепно-лицевая травма)

Классификация механических повреждений верхней, средней, нижней и боковой зон лица:

1. По локализации: Травмы мягких тканей с повреждением языка, слюнных желез, крупных нервов, крупных сосудов.
2. По характеру ранения: сквозные, слепые, касательные, проникающие/непроникающие в полости, с/без дефектом тканей, ведущие/сопутствующие, одиночные/множественные, изолированные/сочетанные.
3. По клиническому течению: осложненные, неосложненные.
4. По механизму повреждения: огнестрельные (пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами), неогнестрельные.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ЧЛТ многообразна и зависит от типа, локализации и тяжести повреждения.

Ушибы: характеризуются отеком, кровоподтеком (гематомой), болезненностью в месте удара. Функция может быть ограничена. Признаки воспаления обычно отсутствуют или появляются позже.

Ссадины и царапины: поверхностные повреждения кожи или слизистой оболочки, часто первично инфицированы. Клинически проявляются болью, нарушением целостности покрова, отеком, иногда гематомой.

Гематомы: скопление крови в тканях, проявляется синюшным или багровым цветом кожи. Могут быть поверхностными (подкожными) или глубокими (межмышечными, межфасциальными). По течению могут быть простыми, осумкованными, нагноившимися, пульсирующими.

Раны: нарушение целостности кожи и слизистых оболочек. Основные признаки: боль, кровотечение, инфицированность. Различают различные виды ран:

• Колотые раны: глубокие, с небольшим входным отверстием, умеренным кровотечением, риском гематом и внедрения инородных тел.
• Резаные раны: линейные, с ровными краями, обильным кровотечением, малоболезненные.
• Ушибленные раны: неправильной формы, с размозженными краями, отеком, умеренным кровотечением, высоким риском инфицирования.
• Рубленые раны: линейные, с ровными краями, обширным повреждением мягких тканей, часто с повреждением костей.
• Укушенные раны: рваные, рвано-ушибленные, загрязненные микрофлорой, с гематомами, отеком, неровными краями, часто глубокие и с потерей тканей.
• Огнестрельные раны: характеризуются зонами первичного и вторичного некроза, первичным микробным загрязнением, комбинированным механическим, термическим и химическим поражением.

Огнестрельные ранения ЧЛО имеют ряд особенностей: быстрое развитие отека, зияние краев ран (особенно губ), значительные кровоизлияния, риск повреждения слюнных желез и лицевого нерва. Повреждение лицевого нерва приводит к параличу мимических мышц и функциональным нарушениям. Ранения поднижнечелюстной области часто осложняются гнойными процессами.

Травмы слизистой оболочки полости рта (СОПР) могут быть острыми и хроническими.

• Острая травма СОПР: чаще у детей, возникает в результате ударов, прикусывания, повреждения острыми предметами. Проявляется гематомами, ссадинами, эрозиями, ранами. У маленьких детей может сопровождаться отказом от еды, общим ухудшением состояния, лимфаденитом.
• Хроническая травма СОПР: чаще у взрослых, возникает при длительном воздействии слабого раздражителя (острые края зубов, пломб, протезы). Клинически может быть малозаметной (чувство дискомфорта), но может привести к эрозиям, язвам, лейкоплакии. Хроническая механическая травма у детей раннего возраста может привести к афтам Беднара на небе, связанных с давлением рожка или соски.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ЧЛТ основывается на комплексе данных:

1. Жалобы и анамнез: сбор информации о механизме, времени и обстоятельствах травмы, жалобах пациента (боль, отек, ограничение функции, неврологические симптомы). Важно уточнить наличие сопутствующих заболеваний и проведенное ранее лечение.
2. Физикальное обследование:
   • Оценка общего состояния: сознание, дыхание, гемодинамика.
   • Осмотр ЧЛО: оценка конфигурации лица, отека, гематом, ран, ссадин, эмфиземы, смещения челюсти.
   • Пальпация и перкуссия ЧЛО: определение болезненности, крепитации костных отломков, подвижности фрагментов челюсти.
   • Осмотр полости рта: оценка состояния СОПР, зубов, прикуса, наличие гематом, ран, подвижности фрагментов челюсти.
3. Лабораторные диагностические исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи для оценки общего состояния и выявления признаков воспаления.
4. Инструментальные диагностические исследования:
   • Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ): основной метод визуализации костных структур ЧЛО, позволяет детально оценить переломы костей лицевого скелета.
   • Рентгенография черепа: может быть использована для исключения переломов, но менее информативна, чем МСКТ, особенно при сложных переломах.
5. Консультации специалистов:
   • Хирург/детский хирург: при подозрении на повреждения внутренних органов.
   • Нейрохирург/невролог: при подозрении на черепно-мозговую травму (ЧМТ).
   • Офтальмолог, оториноларинголог: при наличии соответствующих симптомов и по результатам обследования.

Лечение заболевания

Лечение ЧЛТ направлено на восстановление анатомической целостности и функции поврежденных тканей, предотвращение осложнений и достижение оптимального эстетического результата.

1. Хирургическая обработка ран (ПХО): основной метод лечения ран мягких тканей ЧЛО. Проводится с учетом функциональных и эстетических требований.

   • Некрэктомия: удаление нежизнеспособных тканей в минимальном объеме.
   • Остеосинтез: при переломах костей лицевого черепа на первом этапе выполняется фиксация титановыми пластинами.
   • Послойное ушивание ран: восстановление мышц, сухожилий, подкожной клетчатки и кожи. Особое внимание уделяется сопоставлению краев ран в области естественных отверстий (рот, нос, веки, ушная раковина). При сквозных ранах губ, щек ушивание проводится послойно: слизистая, мышцы, кожа.
   • Швы: на кожу лица накладывают тонкие нерезорбируемые мононити для эстетического результата. Глубокие укушенные раны языка ушивают толстыми П-образными швами, чередуя их с узловыми швами резорбируемым материалом.
   • Первичная пластика: при изъянах мягких тканей проводится первичная пластика местными тканями или аутодермопластика для закрытия раневой поверхности. При невозможности первичной пластики накладывают кожно-слизистые швы на края изъяна.
   • Наркоз: обширные и множественные раны, инфицированные ткани у детей часто требуют ПХО под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Взрослым может быть достаточно местной анестезии.
   • Ирригация ран: промывание ран антисептическими растворами (слабый раствор перманганата калия, хлоргексидин, гидроксиметилхиноксалиндиоксид, нитрофурал, повидон-йод). Возможно применение протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин).
   • Глухой шов: наложение глухого шва при ПХО ран мягких тканей лица возможно в первые 24-36 часов после травмы (в отдельных случаях до 72 часов с антибиотикопрофилактикой). При ранах в области естественных отверстий глухой шов накладывают независимо от времени поступления пациента.
   • Отсроченный шов: при позднем обращении или высоком риске инфекции может быть наложен первично-отсроченный шов на 3-4 день или ранний вторичный шов через 2-3 недели.
   • Снятие швов: проводится после полного заживления раны, у детей может потребоваться общее обезболивание.
   • Профилактика бешенства: при укусах животных проводится курс прививок от бешенства, введение антирабического иммуноглобулина и вакцины по показаниям врача-инфекциониста.

2. Обезболивание и седация: адекватное обезболивание является важным компонентом лечения. У детей ПХО часто проводится под общим наркозом.

3. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ): периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) проводится при экстренных и плановых операциях. При высоком риске осложнений возможно продление АБТ на 24-48 часов. Не рекомендуется рутинное профилактическое назначение АБТ вне хирургических вмешательств. При инфицированных ранах АБТ начинают до операции. Для выбора АБТ учитывают тяжесть инфекции, риск резистентных возбудителей, данные локального микробиологического мониторинга. Препаратами выбора могут быть комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз, другие бета-лактамные антибиотики, линкозамиды, гликопептиды и др.

4. Профилактика столбняка: экстренная профилактика столбняка проводится всем пациентам с ранами, особенно загрязненными.

5. Физиотерапия: вакуумное воздействие, ультразвуковая обработка ран, ультрафиолетовое облучение кожи могут применяться для улучшения заживления ран.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация направлена на восстановление физического и социального функционирования пациентов после ЧЛТ. Программы реабилитации включают комплекс медицинских и социальных мероприятий, направленных на максимальное восстановление функций, психологическую адаптацию и улучшение качества жизни. Реабилитационные мероприятия могут включать лечебную физкультуру, физиотерапию, психологическую помощь, социальную поддержку.

Профилактика Ран мягких тканей челюстно лицевой области

Профилактика ЧЛТ включает меры, направленные на снижение риска травматизма:

• Профилактика ДТП: соблюдение ПДД, безопасное вождение, использование ремней безопасности и детских кресел.
• Профилактика бытового травматизма: создание безопасной среды дома, особенно для детей, исключение травмоопасных ситуаций, контроль за детьми.
• Профилактика производственного травматизма: соблюдение техники безопасности на рабочем месте, использование средств индивидуальной защиты.
• Профилактика уличного травматизма: осторожность на улице, избегание опасных мест и ситуаций.
• Профилактика спортивного травматизма: использование защитного снаряжения, соблюдение правил безопасности в спорте.
• Обучение детей правилам безопасного поведения: на дорогах, дома, на улице.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи при ЧЛТ осуществляется на различных уровнях:

• Первичная медицинская помощь: оказание первой помощи на месте происшествия, транспортировка в медицинское учреждение.
• Специализированная медицинская помощь: оказание помощи в травматологических пунктах, отделениях челюстно-лицевой хирургии стационаров.

Показания для экстренной госпитализации в отделение челюстно-лицевой хирургии:

• Подозрение на перелом костей лицевого черепа.
• Обширные раны и дефекты мягких тканей ЧЛО.
• Сочетанная ЧМТ и ЧЛТ.

Показания для плановой госпитализации: отсутствуют, так как травма ЧЛО является неотложным состоянием.

Критерии выписки пациента:

• Выполнение запланированных диагностических исследований и лечебных мероприятий.
• Восстановление анатомической целостности тканей.
• Отсутствие признаков послеоперационных осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при механических повреждениях ЧЛО включают:

1. Установление механизма, даты и времени травмы.
2. Проведение физикального обследования.
3. Выполнение лабораторных диагностических исследований.
4. Проведение консультаций нейрохирурга, невролога, офтальмолога, оториноларинголога при подозрении на ЧМТ и других специалистов по показаниям.
5. Проведение консультации хирурга/детского хирурга при подозрении на повреждения внутренних органов.
6. Проведение хирургической обработки ран с учетом функциональных и эстетических требований.
7. Некрэктомия в минимальном объеме.
8. Послойное ушивание кожи и подкожной клетчатки, восстановление мышц и сухожилий.
9. Применение методов первичной пластики при изъянах тканей.
10. Наложение глухого шва при ПХО ран мягких тканей лица сразу после обработки.
11. Разобщение сквозной раны с полостью рта путем ушивания слизистой оболочки.
12. Проведение периоперационной профилактики ИОХВ при оперативных вмешательствах.