Ранняя анемия недоношенных клинические рекомендации

Введение

Ранняя анемия недоношенных (РАН) представляет собой распространенное гематологическое состояние, встречающееся у младенцев, родившихся преждевременно. Характеризуется снижением уровня гемоглобина и/или гематокрита, выходящим за пределы нормальных возрастных значений для недоношенных новорожденных. Данное состояние развивается, как правило, в период с 3-й по 10-ю неделю жизни и требует своевременной диагностики и лечения для предотвращения потенциальных осложнений. Ранняя анемия недоношенных является важной проблемой в неонатологии, требующей комплексного подхода к ведению и профилактике.

Этиология и патогенез

Развитие ранней анемии недоношенных обусловлено сочетанием физиологических особенностей, связанных с незрелостью организма, и рядом постнатальных факторов.

К физиологическим факторам относятся:

• Недостаточная продукция эритропоэтина (ЭПО): У недоношенных детей выработка ЭПО, основного стимулятора эритропоэза, снижена по сравнению с доношенными младенцами. Кроме того, чувствительность почек к гипоксии, которая является ключевым сигналом для выработки ЭПО, у недоношенных также снижена.
• Сокращенная продолжительность жизни эритроцитов: Эритроциты недоношенных живут меньше (30-60 дней) по сравнению с эритроцитами доношенных младенцев (90-120 дней).
• Изменение типа гемоглобина: Переход от фетального гемоглобина (HbF) к гемоглобину взрослого типа (HbA) приводит к снижению сродства гемоглобина к кислороду, что может усугубить гипоксию тканей.
• Увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК): Быстрый рост и увеличение массы тела недоношенного ребенка приводят к физиологическому разведению крови, что способствует снижению концентрации гемоглобина.

Постнатальные и ятрогенные факторы также играют значительную роль в развитии РАН:

• Кардиореспираторные нарушения: Заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем, часто встречающиеся у недоношенных, могут усугублять анемию.
• Инфекционные заболевания: Неонатальный сепсис и другие инфекции могут подавлять эритропоэз и увеличивать разрушение эритроцитов.
• Флеботомические потери: Частые заборы крови для лабораторных исследований, особенно у детей с экстремально низкой массой тела, могут привести к значительной кровопотере и способствовать развитию анемии.
• Кровоизлияния и кровотечения: Внутрижелудочковые кровоизлияния и другие геморрагические осложнения могут быть причиной анемии.
• Недостаточное поступление нутриентов: Дефицит белка, витаминов (особенно фолиевой кислоты и витамина E), железа и других микроэлементов может нарушать эритропоэз и усугублять анемию.

Сочетание этих факторов приводит к снижению уровня гемоглобина и развитию клинически значимой анемии у недоношенных детей.

Эпидемиология

Ранняя анемия недоношенных является распространенным состоянием в неонатологии, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), где частота ее встречаемости может достигать 62-68%. Наиболее подвержены развитию РАН недоношенные дети с гестационным возрастом менее 32 недель, а также младенцы, перенесшие хирургические вмешательства по поводу врожденных пороков развития и имеющие внутриутробные инфекции или неонатальный сепсис. Около 70% всех новорожденных с анемией составляют именно недоношенные дети. Тяжесть и частота анемии обратно пропорциональны гестационному возрасту и массе тела при рождении.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ранняя анемия недоношенных кодируется как P61.2 - Анемия недоношенных.

Классификация заболевания или состояния

В настоящее время общепринятой классификации ранней анемии недоношенных не существует. Клинически значимая анемия определяется на основании снижения уровня гемоглобина и/или гематокрита более чем на два стандартных отклонения от средних значений для соответствующего постнатального возраста. Тяжесть анемии обычно оценивается по уровню гемоглобина, но также учитываются клинические проявления и общее состояние ребенка.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления ранней анемии недоношенных часто неспецифичны и могут варьировать в зависимости от степени тяжести и сопутствующих заболеваний. Наиболее частые симптомы включают:

• Бледность кожных покровов и слизистых оболочек: Один из наиболее заметных признаков анемии.
• Вялость и снижение активности: Ребенок может стать менее активным, сонливым, хуже реагировать на внешние раздражители.
• Плохое сосание: Снижение аппетита и трудности при кормлении могут быть связаны с анемией.
• "Мраморность" кожи: Характерный рисунок на коже, обусловленный нарушением микроциркуляции.
• Тахипноэ или брадипноэ, апноэ: Изменения частоты и глубины дыхания, вплоть до остановок дыхания.
• Потребность в оксигенотерапии: Увеличение потребности в кислороде и снижение эффективности респираторной поддержки.
• Тахикардия: Учащение сердечного ритма (>180 ударов в минуту) в попытке компенсировать недостаток кислорода.
• Приглушение сердечных тонов и систолический шум: Могут быть выявлены при аускультации сердца.
• Изменения неврологического статуса: Раздражительность, летаргия, судороги в тяжелых случаях.

Важно отметить, что данные симптомы могут быть проявлением и других состояний, поэтому для постановки диагноза необходимо лабораторное подтверждение анемии.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ранней анемии недоношенных основывается на лабораторных данных и клинической оценке состояния ребенка.

Критерии диагностики:

• Снижение уровня гемоглобина и/или гематокрита: Основной лабораторный критерий, определяемый как снижение более чем на 2 стандартных отклонения от средних значений для постнатального возраста (см. Таблицу 1 в оригинальном тексте). Для точной оценки рекомендуется использовать венозную кровь, так как показатели капиллярной крови могут быть искажены при отеках или полицитемии.
• Общий (клинический) анализ крови: Обязательное исследование для подтверждения анемии, включающее определение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, а также эритроцитарных индексов (MCV, MCH, MCHC) и ретикулоцитов.
• Исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови: Рекомендуется при наличии дыхательных и/или гемодинамических нарушений для оценки газообмена и тканевой гипоксии.
• Уровень молочной кислоты (лактата) в крови: Дополнительный показатель тканевой гипоксии, определение которого зависит от возможностей лаборатории.
• Исследование уровня ретикулоцитов: Для дифференциальной диагностики и оценки регенераторной способности костного мозга. Ранняя анемия недоношенных характеризуется гипорегенераторным типом.
• Анализ крови биохимический общетерапевтический с определением уровней железа, ферритина, трансферрина: Для исключения железодефицита и других дефицитных состояний, которые могут усугублять анемию. Следует учитывать, что ферритин является острофазовым белком и может быть повышен при воспалительных процессах, даже при наличии дефицита железа.
• Нейросонография (НСГ) и УЗИ брюшной полости и почек: Для исключения кровоизлияний как причины анемии.

Анамнез и физикальное обследование:

• Сбор анамнеза матери: Выявление факторов риска со стороны матери (анемия, инфекции во время беременности, многоплодная беременность, преэклампсия и др.) и ребенка (недоношенность, низкая масса тела при рождении, инфекции, флеботомические потери, геморрагический синдром).
• Физикальное обследование: Визуальная оценка состояния ребенка для выявления клинических признаков анемии (бледность, вялость, тахикардия и др.).

Лечение заболевания

Лечение ранней анемии недоношенных направлено на устранение симптомов, коррекцию анемии и предотвращение осложнений. Основные методы лечения включают:

• Гемотрансфузия эритроцитсодержащих компонентов (ЭСК): Основной метод лечения клинически значимой РАН. Показания к гемотрансфузии определяются уровнем гемоглобина, респираторным статусом и возрастом ребенка (см. Таблицу 3 в оригинальном тексте). Рекомендуемый объем трансфузии составляет 10-20 мл/кг. Гемотрансфузия проводится под строгим контролем жизненно важных функций и с мониторингом возможных трансфузионных реакций и осложнений. Важно учитывать риски и пользу гемотрансфузии, особенно при наличии сопутствующих заболеваний.
• Препараты эритропоэтина (эпоэтин альфа, эпоэтин бета): Рекомендованы для профилактики и лечения РАН у глубоко недоношенных детей (гестационный возраст менее 31 недели). Назначение эпоэтина способствует повышению уровня гемоглобина и снижению потребности в гемотрансфузиях. Обычно применяются схемы введения 200-250 МЕ/кг 3 раза в неделю подкожно или внутривенно до достижения целевых значений гемоглобина, но не более 6 недель.
• Препараты железа: Пероральные препараты трехвалентного железа назначаются с 2-х недель жизни для профилактики железодефицита у недоношенных, особенно с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Рекомендуемая профилактическая доза составляет 2-3 мг/кг/сутки. При применении препаратов эритропоэтина доза железа может быть увеличена до 6 мг/кг/сутки. Терапия железом проводится под контролем уровня ферритина.

Не рекомендуется рутинное назначение других антианемических препаратов, кроме препаратов эритропоэтина и железа, для лечения РАН.

Лечебно-охранительный режим: Создание оптимальных условий выхаживания недоношенных, включая поддержание температуры тела, влажности, адекватную респираторную поддержку и нутритивную поддержку. Важно обеспечить достаточное поступление белка (не менее 3,5 г/кг/сутки) энтерально или парентерально.

Хирургическое лечение при РАН не применяется.

Медицинская реабилитация

Специальных мер медицинской реабилитации при ранней анемии недоношенных не требуется. Реабилитационные мероприятия направлены на общее развитие и коррекцию последствий недоношенности, а не на специфическую реабилитацию после анемии.

Профилактика Ранней анемии недоношенных

Профилактика ранней анемии недоношенных включает ряд мероприятий, направленных на снижение факторов риска и поддержание адекватного эритропоэза:

• Отсроченное пережатие и пересечение пуповины: Рекомендуется проводить через 60-120 секунд после рождения, если нет противопоказаний со стороны матери или ребенка. Это способствует увеличению объема циркулирующей крови и запасов железа у новорожденного. Альтернативой может быть сцеживание пуповинной крови, но рутинное применение не рекомендуется из-за недостатка доказательств безопасности у глубоко недоношенных.
• Минимизация флеботомических потерь: Ограничение количества и объема заборов крови для лабораторных исследований, использование микрометодов, неинвазивного мониторинга (например, чрескожного билирубинометра, пульсоксиметрии).
• Раннее назначение препаратов эритропоэтина: Профилактическое применение эпоэтина альфа или бета у глубоко недоношенных (гестационный возраст менее 31 недели) с 3-х суток жизни.
• Профилактическое назначение препаратов железа: Пероральные препараты трехвалентного железа назначаются недоношенным с ОНМТ и ЭНМТ с 2-х недель жизни в дозе 2-3 мг/кг/сутки. Детям с массой тела 1500-2500 г дотация железа может быть рекомендована с 2-6 недель жизни в дозе 1-2 мг/кг/сутки.
• Адекватное вскармливание: Обеспечение достаточного поступления белка, железа, витаминов и других нутриентов с грудным молоком (обогащенным фортификатором) или специализированными смесями для недоношенных.
• Дополнительное назначение фолиевой кислоты: Рекомендуется при недостаточном поступлении фолиевой кислоты с питанием матери или ребенка (до 100 мкг/сутки). Рутинное назначение фолиевой кислоты не показано при адекватном питании.
• Избегать рутинного назначения витамина Е: Дополнительное назначение витамина Е может быть оправдано при использовании высоких доз препаратов железа (6 мг/кг/сутки) для снижения риска окислительного стресса.

Организация медицинской помощи

Гемотрансфузия новорожденным проводится в стационарных условиях, в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных или отделениях патологии новорожденных и недоношенных детей.

Показания к выписке из стационара:

1. Стабильное удовлетворительное состояние ребенка.
2. Стабилизация лабораторных показателей и отсутствие показаний для гемотрансфузии.
3. Отсутствие противопоказаний к выписке.

Диспансерное наблюдение:

Все недоношенные дети после выписки из стационара должны наблюдаться врачом-педиатром в течение первого года жизни как группа риска по развитию анемии. Кратность гематологического обследования зависит от уровня гемоглобина (см. Таблицу 5 в оригинальном тексте). Важным аспектом диспансерного наблюдения является контроль за адекватным вскармливанием и своевременное назначение препаратов железа при необходимости. При рефрактерной анемии или прогрессирующей анемии на амбулаторном этапе рекомендуется консультация врача-гематолога.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ранней анемии недоношенных включают:

1. Выполнение визуального терапевтического осмотра.
2. Выполнение общего (клинического) анализа крови.
3. Выполнение исследования кислотно-основного состояния, газов крови и лактата крови при наличии дыхательных и гемодинамических нарушений.
4. Выполнение нейросонографии.
5. Выполнение УЗИ брюшной полости (комплексное), почек и надпочечников.
6. Выполнение исследования уровня ретикулоцитов в крови.
7. Выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического с определением уровней железа, ферритина, трансферрина.
8. Выполнение гемотрансфузии при снижении уровня гемоглобина крови до значений, требующих коррекции.
9. Выполнение мониторинга ЧСС, АД, ЧД, степени насыщения гемоглобина кислородом, диуреза, цвета мочи, температуры тела во время и в течение 2 часов после гемотрансфузии.
10. Выполнение исследования общего (клинического) анализа крови и мочи не ранее, чем через 2 часа и не позже 24 часов после гемотрансфузии.
11. Выполнение профилактического назначения препаратов трехвалентного железа недоношенным новорожденным ОНМТ и ЭНМТ с двух недель жизни.
12. Выполнение отсроченного пережатия пуповины и пересечение пуповины спустя 60-120 сек при отсутствии необходимости в немедленном оказании помощи матери или ребенку.
13. Выполнение назначения эпоэтина альфа или эпоэтина бета недоношенным новорожденным гестационного возраста менее 31 недели.