Рак желудка клинические рекомендации

Введение

Рак желудка (РЖ) представляет собой гетерогенную группу злокачественных новообразований, происходящих из эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка. Это заболевание характеризуется значительным разнообразием как в гистологическом строении, так и в клиническом течении, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению. РЖ остается серьезной проблемой общественного здравоохранения, занимая лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости и смертности во всем мире и в Российской Федерации. Понимание ключевых аспектов РЖ, включая этиологию, патогенез, эпидемиологию, классификацию, клинические проявления, диагностические подходы и современные методы лечения, критически важно для улучшения результатов лечения и качества жизни пациентов.

Этиология и патогенез

Этиология рака желудка является многофакторной, с взаимодействием генетических, экологических и поведенческих факторов риска. Ключевую роль в патогенезе РЖ играет инфекция Helicobacter pylori, вызывающая хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, что может приводить к атрофическому гастриту, кишечной метаплазии и дисплазии – последовательности предраковых изменений.

Генетическая предрасположенность также играет важную роль. Выделяют наследственные формы РЖ, такие как наследственный диффузный рак желудка (мутации гена CDH1), синдром Линча, синдром ювенильного полипоза, синдром Пейтца-Егерса и семейный аденоматозный полипоз, которые значительно повышают риск развития заболевания.

Факторы образа жизни, такие как курение и злоупотребление алкоголем, а также алиментарные факторы, включая диету с высоким содержанием соленых, копченых и консервированных продуктов, маринованной и жареной пищи, а также дефицит свежих фруктов и овощей, связаны с повышенным риском РЖ. Хронический атрофический гастрит, аденоматозные полипы желудка, пернициозная анемия и болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия) рассматриваются как фоновые состояния, повышающие вероятность развития РЖ.

На молекулярном уровне, патогенез РЖ характеризуется накоплением генетических и эпигенетических изменений, приводящих к нарушению клеточной пролиферации, апоптоза и дифференцировки. Различные подтипы РЖ могут демонстрировать разные молекулярные пути, включая активацию сигнальных путей роста, таких как HER2, и нарушения в генах-супрессорах опухолей.

Эпидемиология

Рак желудка остается значимой глобальной проблемой здравоохранения. По данным мировой статистики, РЖ входит в число наиболее распространенных онкологических заболеваний, занимая пятое место по заболеваемости и третье место по смертности от рака в мире. В Российской Федерации РЖ также входит в пятерку наиболее распространенных злокачественных новообразований.

Отмечается значительная географическая вариабельность заболеваемости РЖ, с высокими показателями в странах Восточной Азии (Япония, Корея, Китай), Восточной Европе и Латинской Америке (Чили), и более низкими показателями в Северной Америке и Австралии. В России также наблюдается относительно высокий уровень заболеваемости.

Мужчины болеют раком желудка чаще, чем женщины, примерно в 1,3 раза. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 65 лет. Однако наследственные формы РЖ могут проявляться в более молодом возрасте.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) рак желудка кодируется рубрикой C16 – Злокачественное новообразование желудка. В рамках этой рубрики выделяются следующие подрубрики, уточняющие локализацию опухоли:

• C16.0 – Кардия желудка
• C16.1 – Дно желудка
• C16.2 – Тело желудка
• C16.3 – Преддверие привратника
• C16.4 – Привратник
• C16.5 – Малая кривизна желудка, неуточненной части
• C16.6 – Большая кривизна желудка, неуточненной части
• C16.8 – Поражение желудка, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
• C16.9 – Желудок, неуточненной локализации

Точное кодирование локализации опухоли важно для статистического учета и планирования лечения.

Классификация заболевания или состояния

Классификация рака желудка является многокомпонентной и включает в себя гистологическую, макроскопическую классификацию, классификацию регионарных лимфатических узлов и стадирование по системе TNM.

Гистологическая классификация ВОЗ (2019) основана на морфологических характеристиках опухолевых клеток и выделяет различные типы аденокарцином, включая тубулярную, папиллярную, муцинозную, перстневидноклеточную и другие редкие варианты. Также классификация включает нейроэндокринные опухоли и смешанные новообразования.

Классификация Лаурена (Lauren, 1965) разделяет РЖ на два основных типа: кишечный и диффузный, а также смешанный и неклассифицируемый типы. Кишечный тип характеризуется железистыми структурами и чаще связан с факторами окружающей среды, тогда как диффузный тип представлен диссеминированно растущими клетками и часто ассоциируется с генетическими факторами.

Макроскопическая классификация раннего РЖ (Японская классификация) выделяет типы 0-I, 0-II (a, b, c), 0-III, описывающие поверхностные опухоли. Для распространенного РЖ используются типы I-V (Borrmann), характеризующие форму роста опухоли (полиповидный, язвенный, инфильтративный).

Японская классификация регионарных лимфатических узлов желудка используется для систематизации лимфодиссекции и определяет группы лимфоузлов 1, 2 и 3 этапов лимфооттока в зависимости от локализации опухоли.

Система TNM (8-е издание AJCC, 2017) является основной системой стадирования РЖ и учитывает глубину инвазии опухоли (T), поражение регионарных лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (M). Стадирование по TNM имеет ключевое значение для определения прогноза и выбора тактики лечения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина рака желудка на ранних стадиях часто неспецифична и может имитировать симптомы других заболеваний желудочно-кишечного тракта, что затрудняет раннюю диагностику. На ранних этапах могут присутствовать дискомфорт в эпигастральной области, незначительная тошнота, снижение аппетита и быстрая утомляемость.

По мере прогрессирования заболевания появляются более выраженные симптомы, такие как прогрессирующая потеря веса, выраженная слабость, анемия, боли в животе, раннее насыщение и чувство переполнения после еды. Локализация опухоли может влиять на специфические симптомы. При поражении кардиоэзофагеального отдела может возникнуть дисфагия. При раке антрального отдела с пилоростенозом отмечаются тошнота и рвота непереваренной пищей. Язвенные формы РЖ чаще осложняются желудочно-кишечными кровотечениями и перфорацией. Диффузно-инфильтративный рак (linitis plastica) может приводить к уменьшению объема желудка и раннему насыщению.

Наличие метастазов может проявляться различными симптомами в зависимости от локализации метастатических очагов. Например, метастазы в печени могут вызывать желтуху, а метастазы в легких – одышку.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика рака желудка включает комплекс методов, направленных на верификацию диагноза, определение распространенности опухолевого процесса и стадирование заболевания.

Ключевые диагностические методы:

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией: является "золотым стандартом" диагностики РЖ, позволяя визуализировать опухоль, оценить ее локализацию, размеры, макроскопический тип и взять биопсию для морфологической верификации. Рекомендуется мультифокальная биопсия (6-8 образцов) для повышения диагностической точности. Современные технологии эндоскопической визуализации (увеличительная эндоскопия, узкоспектральная визуализация, хромоэндоскопия) повышают эффективность метода.
• Эндосонография (ЭУС): дополняет ЭГДС и позволяет оценить глубину инвазии опухоли в стенку желудка (T-стадия) и состояние регионарных лимфатических узлов (N-стадия), что особенно важно для раннего РЖ.
• Рентгеноскопия желудка: может быть информативна при диффузно-инфильтративном раке и для оценки распространения опухоли на пищевод и двенадцатиперстную кишку, а также при наличии стеноза.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства: используется для выявления метастазов в печени, лимфатических узлах, яичниках и асцита.
• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием: является стандартным методом для оценки распространенности опухолевого процесса, выявления отдаленных метастазов и планирования лечения.
• Диагностическая лапароскопия: рекомендована при стадиях IB-III для исключения перитонеальной диссеминации и получения смывов с брюшины для цитологического исследования. Выявление опухолевых клеток в смыве расценивается как M1 стадия.
• Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ): может быть использована при подозрении на метастазы по данным КТ/МРТ, когда подтверждение M1 стадии принципиально меняет тактику лечения.
• Биопсия метастатических очагов под контролем УЗИ/КТ: рекомендована при выявлении подозрительных очагов для подтверждения метастатического поражения, если это влияет на тактику лечения.
• Лабораторные исследования: общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи проводятся для оценки общего состояния пациента и выявления факторов, влияющих на выбор лечения.

Патолого-анатомическое исследование биопсийного и операционного материала является обязательным для морфологической верификации диагноза, определения гистологического типа, степени злокачественности, глубины инвазии, статуса краев резекции и лимфатических узлов, а также для оценки лечебного патоморфоза после неоадъювантной терапии. Иммуногистохимические и молекулярно-генетические исследования (HER2-статус, MSI/dMMR, PD-L1) проводятся для определения показаний к таргетной и иммунотерапии.

Лечение заболевания

Лечение рака желудка является комплексным и зависит от стадии заболевания, локализации и гистологического типа опухоли, общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Основные методы лечения:

• Эндоскопическое лечение: применяется для раннего рака желудка (cTis-T1aN0M0), соответствующего определенным критериям (ограниченная инвазия слизистой оболочки, размер опухоли до 2 см, отсутствие изъязвления, высокая или умеренная степень дифференцировки, отсутствие метастазов в лимфоузлах). Методы включают эндоскопическую резекцию слизистой оболочки (EMR) и эндоскопическую резекцию слизистой оболочки с диссекцией подслизистого слоя (ESD).
• Хирургическое лечение: является основным методом лечения резектабельного РЖ. Объем хирургического вмешательства зависит от локализации и распространенности опухоли и может включать субтотальную резекцию желудка (дистальную или проксимальную) или гастрэктомию (полное удаление желудка). Обязательным компонентом хирургического лечения является лимфодиссекция (удаление регионарных лимфатических узлов). Стандартным объемом лимфодиссекции является D2. Возможен открытый или лапароскопический доступ, в зависимости от стадии и локализации опухоли, а также опыта хирурга.
• Комбинированное лечение: рекомендовано при местно-распространенном РЖ (стадия ≥cT2NлюбоеM0) и включает периоперационную химиотерапию, адъювантную химиотерапию или химиолучевую терапию.
  • Периоперационная химиотерапия: проводится до и после хирургического лечения для улучшения результатов. Режим FLOT является предпочтительным, альтернативными режимами являются mFOLFOX6 и XELOX.
  • Адъювантная химиотерапия: проводится после радикальной операции (R0) при наличии неблагоприятных прогностических факторов (pN1-3, pT4N0, pT3N0 с негативными факторами). Режим XELOX является стандартом.
  • Адъювантная химиолучевая терапия: рассматривается после нерадикальной операции (R1/2) или D1 лимфодиссекции.
• Лекарственное лечение: является основным методом лечения местно-распространенного нерезектабельного и диссеминированного РЖ.
  • Химиотерапия 1-й линии: стандартом являются комбинации препаратов платины (цисплатин, оксалиплатин) с аналогами пиримидина (фторурацил, капецитабин) – режимы XELOX, FOLFOX, CF, CX. Альтернативные режимы – комбинации иринотекана с аналогами пиримидина (FOLFIRI, IF). Трехкомпонентные режимы (FLOT, EOX, DCF, FOLFIRINOX) могут быть использованы для пациентов в удовлетворительном состоянии.
  • Таргетная терапия: трастузумаб (анти-HER2 препарат) применяется в 1-й линии лечения HER2-положительного диссеминированного РЖ в комбинации с химиотерапией.
  • Химиотерапия 2-й и последующих линий: монохимиотерапия (иринотекан, доцетаксел, паклитаксел) или комбинированные режимы (паклитаксел + рамуцирумаб, FOLFIRI, XELIRI) могут быть использованы при прогрессировании после 1-й линии. Рамуцирумаб (анти-VEGFR2 препарат) может применяться во 2-й линии в комбинации с паклитакселом или иринотеканом.
  • Иммунотерапия: пембролизумаб и ниволумаб (анти-PD-1 препараты) могут применяться в 3-й и последующих линиях лечения, особенно при MSI-H опухолях и PD-L1 позитивности.
• Паллиативное лечение: направлено на облегчение симптомов заболевания, улучшение качества жизни и включает симптоматическую терапию, обезболивание, нутритивную поддержку, эндоскопические и хирургические методы для устранения осложнений (кровотечение, стеноз).

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при раке желудка является важной частью комплексного лечения и направлена на восстановление функционального состояния пациентов, улучшение качества жизни и снижение побочных эффектов лечения.

Этапы реабилитации:

• Предреабилитация: начинается с момента постановки диагноза и включает физическую подготовку (ЛФК), психологическую поддержку, коррекцию нутритивного статуса и информирование пациентов.
• Первый этап (послеоперационная реабилитация): проводится в стационаре и включает раннюю активизацию, обезболивание, раннее энтеральное питание, профилактику осложнений. Применяются протоколы "fast-track rehabilitation" и ERAS.
• Второй этап: стационарная реабилитация в реабилитационных центрах или отделениях, направленная на восстановление физической функции, нутритивного статуса и психологической адаптации. ЛФК на сопротивление, аэробные нагрузки, работа с психологом.
• Третий этап: амбулаторная реабилитация, включая занятия ЛФК, нутритивную поддержку, психологическую помощь, поддержание активного образа жизни.

Реабилитация во время химиотерапии: включает нутритивную поддержку, упражнения с сопротивлением, аэробные нагрузки и психологическую поддержку для профилактики усталости, саркопении и полинейропатии. Для коррекции полинейропатии рекомендуются упражнения на баланс, низкоинтенсивная лазеротерапия, магнитотерапия и чрескожная электростимуляция. Для профилактики и лечения мукозитов полости рта – низкоинтенсивная лазеротерапия. Для профилактики алопеции – системы охлаждения кожи головы.

Профилактика Рака желудка

Профилактика рака желудка включает первичную и вторичную профилактику.

Первичная профилактика направлена на снижение воздействия факторов риска:

• Диета: сбалансированное питание с ограничением соленых, копченых, маринованных и консервированных продуктов, обогащение рациона свежими фруктами и овощами. Отказ от термического и механического повреждения слизистой оболочки желудка.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Эрадикация Helicobacter pylori: своевременное выявление и лечение инфекции H. pylori.

Вторичная профилактика направлена на раннее выявление и лечение предраковых состояний и ранних форм РЖ:

• Скрининг: ЭГДС скрининг рекомендован для групп высокого риска (возраст старше 50 лет, отягощенный семейный анамнез, проживание в регионах с высокой заболеваемостью РЖ, наличие предраковых заболеваний).
• Активное наблюдение и эндоскопическое лечение предраковых состояний: хронический атрофический гастрит, кишечная метаплазия, дисплазия, аденоматозные полипы.
• Генетическое консультирование и тестирование: для лиц с наследственной предрасположенностью к РЖ (мутации гена CDH1, синдром Линча и др.). В некоторых случаях может быть рекомендована профилактическая гастрэктомия (при мутации CDH1).
• Регулярные контрольные обследования после лечения РЖ: для раннего выявления рецидивов и метахронных опухолей (физикальное обследование, анализы крови, ЭГДС, УЗИ/КТ).

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с раком желудка в Российской Федерации организуется в соответствии с федеральным законодательством и порядками оказания медицинской помощи по профилю "онкология".

Медицинская помощь оказывается на различных уровнях:

• Первичная медико-санитарная помощь: оказывается врачами-терапевтами, врачами общей практики, врачами-специалистами в центрах амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), первичных онкологических кабинетах и отделениях. На этом этапе проводится первичное обследование, направление на консультацию к онкологу и дообследование.
• Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь: оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологических диспансерах и медицинских организациях, имеющих лицензию на онкологическую деятельность. На этом этапе проводится уточнение диагноза, стадирование, определение тактики лечения и проведение специализированного противоопухолевого лечения (хирургическое, лекарственное, лучевое). Решение о тактике лечения принимается консилиумом врачей.

Сроки оказания медицинской помощи регламентированы. Консультация онколога должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты направления. Срок начала специализированного лечения не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации.

Госпитализация в стационар может быть плановой или экстренной, в зависимости от показаний. Показаниями для экстренной госпитализации являются осложнения РЖ или осложнения лечения. Плановая госпитализация проводится для проведения специализированного противоопухолевого лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при раке желудка включают показатели, отражающие своевременность и полноту диагностики, адекватность лечения и реабилитации. Примеры критериев качества:

1. Выполнение ЭГДС при установлении диагноза.
2. Выполнение биопсии опухоли желудка с морфологическим исследованием.
3. Выполнение КТ органов грудной клетки и брюшной полости для стадирования.
4. Проведение диагностической лапароскопии при показаниях.
5. Выполнение хирургического вмешательства при резектабельной стадии.
6. Выполнение лимфодиссекции D2 при хирургическом лечении распространенного РЖ.
7. Проведение периоперационной или адъювантной химиотерапии при показаниях.
8. Оценка HER2-статуса при диссеминированном РЖ.
9. Проведение адекватной противорвотной профилактики при химиотерапии.
10. Оценка эффективности лекарственной терапии каждые 6-8 недель.
11. Проведение реабилитационных мероприятий.
12. Включение в гистологическое заключение ключевых прогностических факторов (число лимфоузлов, глубина инвазии, края резекции).