Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины клинические рекомендации

Введение

Рак яичников, рак маточной трубы и первичный рак брюшины представляют собой группу злокачественных новообразований, возникающих из эпителиальных клеток соответствующих органов. Ввиду схожести клинического течения и подходов к лечению, первичный рак брюшины и рак маточных труб часто рассматриваются совместно с раком яичников. В дальнейшем тексте для краткости будет использоваться термин «рак яичников» (РЯ) для обозначения всей этой группы заболеваний. РЯ характеризуется агрессивным течением и часто диагностируется на поздних стадиях, что обуславливает необходимость своевременной и точной диагностики, а также применения современных методов лечения.

Этиология и патогенез

Этиология рака яичников многофакторна, и в большинстве случаев заболевание носит спорадический характер. Наследственные факторы играют роль примерно в 10% случаев, при этом наиболее значимыми являются мутации в генах BRCA1 и BRCA2, ассоциированные с синдромом наследственного рака молочной железы и яичников. К факторам риска также относят отсутствие беременностей, курение, избыточную массу тела. Использование препаратов для стимуляции овуляции и гормональной заместительной терапии, содержащей только эстрогены (особенно длительностью более 10 лет), также рассматриваются как потенциальные факторы риска, хотя данные исследований в этой области неоднозначны. Патогенез РЯ сложен и включает в себя генетические и эпигенетические изменения, приводящие к неконтролируемому росту и распространению злокачественных клеток.

Эпидемиология

Рак яичников занимает значимое место в структуре онкологической заболеваемости женского населения России, находясь на 9-м месте. В 2021 году "грубый" показатель заболеваемости составил 17,05 на 100 тысяч женского населения, что соответствует 13315 новым случаям. Средний возраст пациенток на момент диагностики – 59,1 год. Несмотря на некоторое снижение заболеваемости за последнее десятилетие, рак яичников остается серьезной проблемой. Смертность от РЯ также остается высокой, занимая 7-е место среди причин онкологической смертности у женщин в России. В 2021 году от РЯ умерли 7213 женщин, а "грубый" показатель смертности составил 9,23 на 100 тысяч женского населения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) рак брюшины, рак яичников и рак маточной трубы кодируются в следующих рубриках:

• C48 Злокачественные новообразования забрюшинного пространства и брюшины:
  • C48.0 Забрюшинного пространства
  • C48.1 Уточненных частей брюшины
  • C48.2 Брюшины неуточненной части
• C56 Злокачественное новообразование яичника
• C57 Злокачественное новообразование других и неуточненных женских половых органов:
  • C57.0 Фаллопиевой трубы
  • C57.1 Широкой связки
  • C57.2 Круглой связки
  • C57.3 Параметрия
  • C57.4 Придатков матки неуточненных
  • C57.7 Других уточненных женских половых органов
  • C57.8 Поражение женских половых органов, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  • C57.9 Женских половых органов неуточненной локализации
• D39 Новообразования неопределенного или неизвестного характера женских половых органов:
  • D39.1 Яичника
  • D39.7 Других женских половых органов
  • D39.9 Женских половых органов неуточненных

Классификация заболевания или состояния

Классификация рака яичников включает в себя гистологическую классификацию и стадирование.

Гистологическая классификация ВОЗ (5-е издание, 2020 г.) выделяет следующие основные типы эпителиальных опухолей:

• Серозная карцинома (низкой и высокой степени злокачественности)
• Эндометриоидная карцинома
• Серозно-муцинозная карцинома
• Муцинозная карцинома
• Светлоклеточная карцинома
• Злокачественная опухоль Бреннера
• Недифференцированная карцинома
• Смешанная эпителиальная карцинома

Стадирование рака яичников проводится по системе FIGO (2014) и TNM (8-е издание, 2016). Классификация TNM отражает распространенность первичной опухоли (T), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (N) и отдаленных метастазов (M). Стадии FIGO соответствуют стадиям TNM и важны для определения тактики лечения и прогноза.

Оценка распространенности перитонеального карциноматоза (PCI) является важным инструментом при распространенном РЯ. Индекс PCI, разработанный P.H. Sugarbaker, позволяет количественно оценить опухолевое поражение брюшной полости и используется для планирования лечения, в частности, для оценки возможности выполнения оптимальной циторедукции.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина рака яичников на ранних стадиях часто бывает неспецифичной или вовсе отсутствует. По мере прогрессирования заболевания могут появляться такие симптомы, как:

• Увеличение живота в объеме
• Диспепсические явления (вздутие, тошнота, изменение стула)
• Потеря веса и аппетита
• Боли в животе или в области таза
• Одышка
• Общая слабость и утомляемость

Неспецифичность симптомов затрудняет раннюю диагностику и часто приводит к выявлению заболевания на распространенных стадиях.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика рака яичников является комплексной и включает в себя:

• Сбор анамнеза и жалоб: Тщательный сбор анамнеза, включая семейный онкологический анамнез, помогает выявить факторы риска и оценить вероятность наследственных форм рака.
• Физикальное обследование: Включает пальпацию живота, ректовагинальное исследование, оценку лимфатических узлов, аускультацию легких.
• Лабораторные исследования:
  • Общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма.
  • Определение уровня опухолевых маркеров: СА-125, HE4 (особенно для серозных и эндометриоидных карцином), СА 19-9 и РЭА (для муцинозных карцином), АФП и ХГЧ (для женщин моложе 40 лет для исключения неэпителиальных опухолей).
  • Молекулярно-генетическое тестирование на мутации BRCA1/2 у пациенток с серозными и эндометриоидными карциномами высокой степени злокачественности.
  • Определение микросателлитной нестабильности (MSI) при эндометриоидных и светлоклеточных опухолях для определения показаний к иммунотерапии.
• Инструментальные исследования:
  • УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное) – метод первой линии для диагностики и оценки риска злокачественности образований яичников.
  • МРТ органов малого таза с контрастированием – для уточнения диагноза, оценки распространенности в малом тазу.
  • КТ органов грудной и брюшной полости с контрастированием – для оценки распространенности опухолевого процесса.
  • ПЭТ-КТ – в спорных диагностических случаях, особенно при IV стадии.
  • ЭГДС и колоноскопия – для исключения первичных опухолей ЖКТ.
  • Обследование молочных желез - для исключения метастатического поражения и первично-множественных опухолей.
• Морфологическая верификация: Гистологическое исследование опухолевой ткани, полученной при операции, биопсии или цитологическом исследовании асцитической жидкости или плеврального выпота, является обязательным для подтверждения диагноза. Диагностическая лапароскопия может быть использована для верификации и стадирования.

Лечение заболевания

Лечение рака яичников является комплексным и зависит от стадии заболевания, гистологического типа опухоли, общего состояния пациентки и других факторов. Основные методы лечения включают:

• Хирургическое лечение: Основной метод лечения, особенно на ранних стадиях. Объем операции может варьировать от стадирующих операций при I-II стадиях до циторедуктивных операций при распространенных стадиях. Циторедуктивная операция направлена на максимальное удаление опухолевых масс. Полная циторедукция (отсутствие макроскопически определяемой остаточной опухоли) является целью хирургического лечения при распространенном РЯ.
• Химиотерапия: Является неотъемлемой частью лечения РЯ, особенно на распространенных стадиях и после хирургического лечения. Стандартной является платиносодержащая химиотерапия (паклитаксел/карбоплатин или паклитаксел/цисплатин). Внутрибрюшинная химиотерапия может быть рассмотрена в отдельных случаях.
• Таргетная терапия: Ингибиторы PARP (олапариб) применяются в поддерживающем режиме у пациенток с мутациями BRCA1/2 или HRD-положительным статусом после платиносодержащей химиотерапии. Бевацизумаб (анти-VEGF препарат) может быть добавлен к химиотерапии и поддерживающей терапии при распространенном РЯ.
• Гормонотерапия: Может рассматриваться в поддерживающем режиме при серозном раке яичников низкой степени злокачественности.
• Лучевая терапия: Ограниченно используется при РЯ, в основном в паллиативных целях при рецидивах или метастазах, особенно при несерозных гистотипах.

Выбор режима химиотерапии первой линии и последующих линий зависит от стадии заболевания, ответа на предыдущую терапию, длительности бесплатинового интервала при рецидивах и других факторов.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль на всех этапах лечения рака яичников. Программы реабилитации включают:

• Пререабилитация: Физическая, психологическая и нутритивная подготовка перед началом лечения (особенно хирургического). Включает ЛФК, психологическую поддержку, дыхательные упражнения.
• I этап реабилитации: Ранняя реабилитация в стационаре после операции, направленная на раннюю активизацию, профилактику осложнений, обезболивание. Программы "fast track rehabilitation" и ERAS.
• II и III этапы реабилитации: Восстановление в реабилитационных центрах или амбулаторно. Включают ЛФК, массаж, физиотерапию, психологическую поддержку, коррекцию лимфедемы, тренировки баланса при полинейропатии, акупунктуру.

Реабилитация направлена на улучшение функционального состояния, качества жизни, снижение побочных эффектов лечения и социальную адаптацию пациенток.

Профилактика Рака яичников

Первичная профилактика рака яичников затруднена ввиду неясности этиологии в большинстве случаев. К мерам снижения риска можно отнести:

• Здоровый образ жизни, контроль веса, отказ от курения.
• Рассмотрение возможности профилактической сальпингоофорэктомии у женщин с высоким риском наследственного рака яичников (например, при мутациях BRCA1/2).
• Использование комбинированных оральных контрацептивов может снизить риск развития эпителиального рака яичников.

Вторичная профилактика (раннее выявление) включает регулярные гинекологические осмотры, УЗИ органов малого таза у женщин из групп риска, определение уровня СА-125 при наличии показаний. Однако скрининг рака яичников в общей популяции не показал эффективности в снижении смертности.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациенткам с раком яичников осуществляется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по профилю "онкология". Первичная медико-санитарная помощь оказывается в центрах амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) или первичных онкологических кабинетах. Специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь оказывается в онкологических диспансерах, больницах и федеральных медицинских центрах. Диагностика и лечение должны проводиться своевременно, с соблюдением установленных сроков. Важна маршрутизация пациентов, обеспечение доступности консультаций специалистов и современных методов лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при раке яичников включают:

• Выполнение исследования уровня СА-125 при установлении диагноза.
• Проведение инструментальной диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) органов брюшной полости и малого таза.
• Проведение КТ органов грудной клетки или рентгенографии.
• Выполнение эндоскопического обследования ЖКТ (ЭФГДС и колоноскопия).
• Обследование молочных желез.
• Цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала.
• Цитологическое исследование жидкости из брюшной или плевральной полости при ее наличии.
• Патологоанатомическое исследование операционного или биопсийного материала для верификации диагноза.
• Проведение химиотерапии, гормонотерапии, таргетной или лучевой терапии с учетом показаний, стадии РЯ и морфологической верификации диагноза.
• Выполнение общего анализа крови перед началом каждого курса химиотерапии.
• Проведение адъювантной химиотерапии при наличии показаний.
• Начало курса химиотерапии при выявлении клинических симптомов прогрессирования.