Рак уретры клинические рекомендации

Введение

Рак уретры – это редкое злокачественное новообразование, развивающееся из тканей мочеиспускательного канала. Ввиду своей редкости, рак уретры представляет диагностические и терапевтические трудности, требующие от медицинских специалистов глубоких знаний и современного подхода к лечению. Своевременная диагностика и адекватное лечение играют ключевую роль в улучшении прогноза и качества жизни пациентов.

Этиология и патогенез

Этиология рака уретры многофакторна и включает как внешние, так и внутренние факторы. К факторам риска у мужчин относят стриктуры уретры, хроническое воспаление слизистой оболочки, лучевую терапию в анамнезе (как дистанционную, так и внутритканевую), а также хронический уретрит. У женщин факторами риска являются уретральные дивертикулы, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и наличие уретрального слинга. Патогенез рака уретры подразумевает каскад молекулярных и клеточных изменений, приводящих к неконтролируемому росту клеток и формированию злокачественной опухоли. Гистологически, большинство случаев рака уретры представлено уротелиальным или плоскоклеточным раком, реже встречаются аденокарциномы и другие редкие типы.

Эпидемиология

Рак уретры – относительно редкое онкологическое заболевание, особенно у мужчин. Первичный рак уретры у мужчин встречается крайне редко, составляя незначительную долю от всех урологических злокачественных новообразований. Женщины болеют несколько чаще, но и у них первичные формы рака уретры встречаются нечасто, составляя малую долю злокачественных опухолей женской мочеполовой системы. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще диагностируется у лиц старше 50 лет, особенно у женщин в постменопаузальном периоде.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) рак уретры кодируется как C68.0 - Злокачественное новообразование уретры [мочеиспускательного канала]. Этот код используется для классификации всех форм рака, происходящих из уретры, независимо от гистологического типа и локализации.

Классификация заболевания или состояния

Классификация рака уретры включает несколько аспектов, в том числе гистологическую классификацию, градацию и стадирование по системе TNM.

Гистологическая классификация выделяет:

• Уротелиальные опухоли: наиболее распространенный тип, включающий инфильтративный уротелиальный рак и его подтипы, а также неинвазивные уротелиальные поражения.
• Плоскоклеточные опухоли: второй по частоте тип, включающий чистый плоскоклеточный рак и веррукозную карциному.
• Железистые опухоли: аденокарциномы различных типов, встречающиеся реже.
• Опухоли мюллерова типа: редкие типы, такие как светлоклеточная и эндометриоидная карцинома.

Гистопатологическая градация отражает степень злокачественности опухоли и подразделяется на:

• Для уротелиальных опухолей: папиллярная уротелиальная неоплазия низкого злокачественного потенциала (PUNLMP), низкая степень (low grade) и высокая степень (high grade).
• Для неуротелиальных карцином: степени G1 (высокодифференцированная), G2 (умеренно дифференцированная) и G3 (низкодифференцированная).

Стадирование по системе TNM (AJCC/UICC 8-го пересмотра) является ключевым для определения тактики лечения и прогноза:

• T (Первичная опухоль): характеризует размер и распространенность первичной опухоли в стенке уретры и окружающих тканях.
• N (Регионарные лимфатические узлы): оценивает наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (паховых и тазовых).
• M (Отдаленные метастазы): определяет наличие отдаленных метастазов.

Группировка по стадиям (0a, 0is, I, II, III, IV) основана на комбинации категорий TNM и гистологической градации, определяя общую стадию заболевания и прогноз.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина рака уретры может варьироваться в зависимости от пола, локализации опухоли и стадии заболевания.

У женщин ранние симптомы включают кровянистые или гнойные выделения из уретры, пальпируемое образование в области наружного отверстия уретры и незначительные затруднения при мочеиспускании. На поздних стадиях появляются интенсивные боли, обильные гнойно-кровянистые выделения, и редко – задержка мочи. Инфильтрация стенки уретры может привести к недержанию мочи.

У мужчин начальные симптомы часто неспецифичны и могут включать скудные серозные выделения, ноющие боли в уретре во время мочеиспускания и эрекции, а также затруднение мочеиспускания. Позднее могут появиться гнойно-кровянистые выделения, пальпируемое уплотнение в уретре, интенсивные боли в промежности и бедре. Дальнейший рост опухоли может вызвать задержку мочи, периуретральные абсцессы и свищи, а в редких случаях – злокачественный приапизм.

В обоих полах увеличение паховых лимфатических узлов может быть признаком метастатического поражения. Отдаленные метастазы проявляются симптомами, соответствующими пораженным органам.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика рака уретры включает комплексный подход, основанный на анамнезе, физикальном обследовании, лабораторных и инструментальных методах, а также морфологической верификации.

Ключевые методы диагностики:

• Физикальное обследование: включает осмотр и пальпацию полового члена у мужчин, наружного отверстия уретры и влагалища у женщин, а также паховых областей для оценки регионарных лимфоузлов.
• Уретроцистоскопия: эндоскопический метод, позволяющий визуализировать уретру, оценить локализацию, размер и характеристики опухоли, а также взять биопсию для морфологического исследования.
• Лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, микробиологическое исследование мочи, цитологическое исследование мочи для выявления опухолевых клеток.
• Инструментальные методы: УЗИ паховых областей, МРТ органов малого таза с контрастированием для оценки местной распространенности и состояния регионарных лимфоузлов, КТ органов брюшной полости и грудной клетки для выявления отдаленных метастазов, сцинтиграфия костей скелета при подозрении на костные метастазы, МРТ или КТ головного мозга при наличии неврологической симптоматики.
• Морфологическое исследование: цитологическое и/или патологоанатомическое исследование биопсийного или операционного материала является обязательным для верификации диагноза и определения гистологического типа опухоли.

Дифференциальная диагностика проводится с доброкачественными опухолями уретры, стриктурами уретры, уретритами, туберкулезом, раком предстательной железы (у мужчин), опухолями вульвы и влагалища (у женщин), парауретральными кистами и выпадением слизистой оболочки уретры.

Лечение заболевания

Лечение рака уретры зависит от пола пациента, локализации и стадии опухоли, гистологического типа и общего состояния здоровья.

Основные методы лечения включают:

• Хирургическое лечение: основной метод для локализованных форм рака уретры. Объем хирургического вмешательства варьирует от трансуретральной резекции или локального иссечения до радикальной уретрэктомии, цистэктомии, вульвэктомии, ампутации полового члена и лимфаденэктомии (паховой и/или тазовой).
• Лучевая терапия: может применяться как самостоятельный метод (брахитерапия при поверхностных дистальных опухолях), так и в комбинации с хирургическим лечением (неоадъювантная или адъювантная лучевая терапия) или химиотерапией (химиолучевая терапия). Используются различные виды лучевой терапии, включая дистанционную лучевую терапию и брахитерапию.
• Химиотерапия: применяется в неоадъювантном, адъювантном режимах, а также при местно-распространенном и метастатическом раке уретры. Используются различные комбинации химиопрепаратов, включая цисплатин, гемцитабин, паклитаксел, метотрексат, винбластин, доксорубицин и карбоплатин (при противопоказаниях к цисплатину). Выбор режима химиотерапии зависит от гистологического типа опухоли и общего состояния пациента.
• Иммунотерапия: адъювантная иммунотерапия ниволумабом может быть рассмотрена после радикального хирургического лечения у пациентов с уротелиальным раком уретры T2-4 и/или N+. Поддерживающая иммунотерапия авелумабом может быть назначена пациентам с метастатическим уротелиальным раком, достигшим контроля над заболеванием после химиотерапии первой линии на основе платины.

Комбинированное лечение, включающее химиотерапию, лучевую терапию и хирургическое вмешательство, часто является оптимальным подходом, особенно для местно-распространенных и инвазивных форм рака уретры.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в восстановлении функционального состояния пациентов после лечения рака уретры. Программы реабилитации включают:

• Предреабилитацию: физическая подготовка, психологическая и нутритивная поддержка до начала лечения.
• Раннюю мобилизацию и активизацию в послеоперационном периоде.
• Лечебную физкультуру (ЛФК): для восстановления физической формы, мышечной силы, контроля веса и улучшения качества жизни. Включает аэробные и силовые упражнения.
• Противоотечную терапию и лимфодренажный массаж при лимфедеме.
• Мультидисциплинарный подход к лечению болевого синдрома: включает физическую реабилитацию, психологическую коррекцию, чрескожную электростимуляцию, акупунктуру и массаж.
• Реабилитацию на фоне лучевой и химиотерапии: для профилактики и коррекции побочных эффектов лечения, таких как слабость, депрессия, полинейропатия, мукозиты и кардиальные осложнения.

Индивидуальные программы реабилитации разрабатываются с учетом объема лечения, функционального состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Профилактика Рака уретры

Эффективных методов профилактики рака уретры в настоящее время не существует. Раннее выявление факторов риска и своевременное лечение предраковых состояний и хронических воспалительных заболеваний мочеполовой системы могут способствовать снижению риска развития рака уретры.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с раком уретры осуществляется в соответствии с действующими нормативными документами и клиническими рекомендациями. Диагностика и лечение проводятся в специализированных онкологических учреждениях или центрах амбулаторной онкологической помощи. Маршрутизация пациентов, сроки ожидания медицинской помощи, порядок проведения консилиумов и телемедицинских консультаций, а также вопросы диспансерного наблюдения регламентируются приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации. Медицинская помощь оказывается в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при раке уретры включают:

1. Проведение физикального обследования, включая осмотр и пальпацию.
2. Выполнение уретроцистоскопии при подозрении на опухоль.
3. Проведение МРТ малого таза для стадирования.
4. Морфологическая верификация диагноза до начала лечения.
5. Установление стадии заболевания по классификации TNM и ВОЗ.
6. Выполнение хирургического вмешательства, соответствующего стадии заболевания.
7. Проведение системной химиотерапии при местно-распространенном или диссеминированном раке.
8. Проведение лучевой терапии при местно-распространенном раке.
9. Патологоанатомическое исследование удаленной опухоли, включая оценку краев резекции и степени лекарственного патоморфоза.
10. Оценка гематологической и негематологической токсичности в процессе лекарственной терапии.