Рак тела матки и саркомы матки клинические рекомендации

Введение

Рак тела матки, или рак эндометрия, представляет собой злокачественное новообразование, возникающее из слизистой оболочки тела матки, эндометрия. Это одно из наиболее распространенных гинекологических онкологических заболеваний, требующее комплексного подхода к диагностике и лечению. Своевременное выявление и адекватное лечение играют ключевую роль в улучшении прогноза и качества жизни пациенток.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев рак тела матки развивается спорадически. Однако, приблизительно в 5% случаев заболевание связано с наследственными факторами, в частности, с синдромом Линча.

К основным факторам риска развития рака эндометрия относят состояния, связанные с гиперэстрогенией, такие как раннее менархе, отсутствие беременностей в анамнезе, поздняя менопауза, возраст старше 55 лет, а также длительное применение тамоксифена.

Выделяют два основных патогенетических типа рака тела матки:

• I тип: Развивается на фоне длительной гиперэстрогении и гиперплазии эндометрия, чаще у женщин в пре- и перименопаузе. Пациентки с I типом часто страдают ожирением, сахарным диабетом и гипертонической болезнью. Опухоли I типа, как правило, высокодифференцированные и характеризуются более благоприятным прогнозом.
• II тип: Развивается в более старшем возрасте, независимо от уровня эстрогенов, часто на фоне атрофии эндометрия. Опухоли II типа обычно низкодифференцированные и имеют менее благоприятный прогноз.

Гистологически, наиболее распространенным типом рака тела матки является эндометриоидная аденокарцинома, составляющая около 80% случаев. Реже встречаются серозный, светлоклеточный рак, смешанные аденокарциномы, недифференцированный рак и карциносаркомы. Саркомы матки, включающие лейомиосаркомы и эндометриальные стромальные саркомы, составляют меньшую долю.

Молекулярно-генетические исследования выявили различные подтипы эндометриоидной аденокарциномы, различающиеся по прогнозу и чувствительности к терапии: POLE-ультрамутированный, с дефицитом MMR, с мутациями p53 и не имеющий специфического молекулярного профиля.

Эпидемиология

Рак тела матки является значимой проблемой общественного здравоохранения. В России, как и во многих странах мира, наблюдается рост заболеваемости раком тела матки. Согласно последним данным, в 2021 году было зарегистрировано более 25 тысяч новых случаев. "Грубый" показатель заболеваемости составил 32,62 на 100 тысяч женского населения, продемонстрировав увеличение за десятилетие.

Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в возрастной группе 65-69 лет. В старших возрастных группах рак тела матки входит в число наиболее распространенных онкологических заболеваний у женщин.

При этом, несмотря на рост заболеваемости, стандартизованные показатели смертности от рака тела матки демонстрируют снижение, что может быть связано с улучшением ранней диагностики и эффективности лечения. Тем не менее, рак тела матки остается значимой причиной онкологической смертности у женщин, занимая 8-е место в структуре.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) рак тела матки кодируется следующим образом:

• D07.0 – Карцинома эндометрия in situ
• C54 – Злокачественное новообразование тела матки:
  • C54.0 – Перешейка матки (нижнего сегмента матки)
  • C54.1 – Эндометрия
  • C54.2 – Миометрия
  • C54.3 – Дна матки
  • C54.8 – Поражение тела матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  • C54.9 – Тела матки неуточненной локализации
• C55 – Злокачественное новообразование матки неуточненной локализации

Классификация заболевания или состояния

Современная классификация рака тела матки включает гистологическую классификацию ВОЗ (5-е издание, 2020 г.) и стадирование по системам TNM (8-е издание, 2017 г.) и FIGO (2009 г.).

Гистологическая классификация ВОЗ (2020):

• Злокачественные эпителиальные опухоли:

  • Эндометриоидная аденокарцинома (с молекулярными подтипами: POLE-ультрамутированная, с дефицитом MMR, c мутациями p53, не имеющая специфического молекулярного профиля)
  • Серозный рак
  • Светлоклеточный рак
  • Смешанная аденокарцинома
  • Недифференцированный и дифференцированный рак
  • Карциносаркома
  • Другие редкие типы

• Злокачественные мезенхимальные опухоли:

  • Лейомиосаркома (с подтипами: эпителиоидная, миксоидная, веретеноклеточная)
  • Эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности
  • Эндометриальная стромальная саркома высокой степени злокачественности
  • Недифференцированная саркома матки
  • Другие редкие типы

• Злокачественные смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли:

  • Аденосаркома

Степень дифференцировки аденокарциномы эндометрия:

• G1 – Высокодифференцированная
• G2 – Умеренно-дифференцированная
• G3 – Низкодифференцированная

Классификация ВОЗ 2020 г. также рекомендует разделение эндометриоидных раков на опухоли низкой (G1, G2) и высокой (G3) степени злокачественности.

Стадирование TNM/FIGO:

Стадирование рака тела матки и сарком матки проводится по классификациям TNM (8-е издание, 2017 г.) и FIGO (2009 г.). Система TNM оценивает распространение первичной опухоли (T), поражение регионарных лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (M). Классификация FIGO соответствует клиническим стадиям заболевания.

(Таблицы 1 и 2 из предоставленного текста, описывающие стадирование TNM/FIGO, могут быть включены здесь для полноты информации, но в данном тексте опущены для экономии места и соответствия объему.)

Клиническая картина заболевания или состояния

Наиболее частым и ранним симптомом рака тела матки являются аномальные маточные кровотечения. У женщин репродуктивного возраста это могут быть ациклические кровотечения, а в постменопаузе – любые кровянистые выделения из половых путей. Интенсивность кровотечений не является определяющим фактором риска, и даже незначительные выделения в постменопаузе требуют внимания и обследования.

В некоторых случаях рак тела матки может протекать бессимптомно и выявляться случайно при ультразвуковом исследовании органов малого таза, проводимом по другим показаниям или в рамках профилактических осмотров.

Другие неспецифические симптомы могут включать:

• Длительно текущий анемический синдром (слабость, утомляемость, бледность кожных покровов).
• Быстрый рост миоматозных узлов (при наличии миомы матки).
• Увеличение размеров матки, определяемое при гинекологическом осмотре.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика рака тела матки является комплексной и включает несколько этапов:

• Сбор анамнеза и жалоб: Тщательный сбор анамнеза позволяет выявить факторы риска и характерные симптомы.

• Физикальное обследование: Гинекологический осмотр, включающий осмотр в зеркалах, бимануальное и ректовагинальное исследование, позволяет оценить состояние шейки матки, влагалища, параметриев и исключить распространение опухоли за пределы матки. Обязательной является пальпация периферических лимфатических узлов.

• Лабораторные исследования:

  • Общий и биохимический анализ крови: Оценивают общее состояние организма, функцию печени, почек, свертывающую систему крови, что важно для планирования лечения.
  • Общий анализ мочи: Исключает сопутствующие заболевания мочевыделительной системы.
  • Определение уровня СА-125: Повышение уровня этого онкомаркера может косвенно свидетельствовать о распространении опухоли за пределы матки.

• Инструментальные исследования:

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: Трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ – первичный метод визуализации, позволяющий оценить состояние эндометрия, миометрия, размеры матки, наличие патологических образований. Допплерография, эластография и контрастно-усиленное УЗИ могут повысить информативность метода.
  • Аспирационная биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание: Являются ключевыми методами морфологической верификации диагноза. Полученный материал направляется на патологоанатомическое исследование для определения гистологического типа и степени дифференцировки опухоли. Гистероскопия может быть рекомендована для уточнения распространения опухоли и выбора тактики лечения.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза с контрастированием: Наиболее информативный метод для оценки глубины инвазии опухоли в миометрий, распространения на шейку матки и параметрии, а также состояния регионарных лимфатических узлов.
  • Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием или ПЭТ-КТ: Используются для исключения отдаленных метастазов, особенно при высоком риске и саркомах матки.
  • Рентгенография органов грудной клетки: Альтернатива КТ грудной клетки при невозможности ее проведения.
  • Сцинтиграфия костей скелета или ПЭТ-КТ костей: При подозрении на метастатическое поражение костей.
  • МРТ или КТ головного мозга с контрастированием: При подозрении на метастазы в головном мозге.

• Иные диагностические исследования:

  • Иммуногистохимическое исследование: Проводится для уточнения гистологического типа опухоли, определения молекулярных маркеров (dMMR, HER2), что влияет на выбор лечения.
  • Молекулярно-генетическое тестирование: Рекомендовано пациенткам моложе 50 лет или с отягощенным семейным анамнезом для выявления наследственных мутаций (например, синдром Линча, BRCA1/2).

Лечение заболевания

Лечение рака тела матки является мультидисциплинарным и зависит от стадии, гистологического типа, степени дифференцировки опухоли, молекулярных характеристик, общего состояния пациентки и сопутствующих заболеваний.

Основные методы лечения:

• Хирургическое лечение: Основной метод лечения рака тела матки, особенно на ранних стадиях. Объем операции может варьировать от экстрафасциальной экстирпации матки с придатками до радикальной гистерэктомии с тазовой и парааортальной лимфаденэктомией. Возможны лапароскопические, лапаротомные и робот-ассистированные подходы. В отдельных случаях, у молодых женщин с высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномой IA стадии и нереализованной репродуктивной функцией, возможно проведение органосохраняющего лечения – гормонотерапии с внутриматочной спиралью с левоноргестрелом и агонистами ГРГ, под строгим контролем и с последующей гистерэктомией после реализации репродуктивных планов.
• Лучевая терапия (ЛТ): Используется как адъювантное лечение после операции (дистанционная ЛТ, брахитерапия), в самостоятельном варианте при противопоказаниях к хирургическому лечению, а также с паллиативной целью. Адъювантная ЛТ может быть показана при высоком и промежуточно-высоком риске рецидива. Брахитерапия часто используется для облучения культи влагалища после гистерэктомии. Современные методы ЛТ, такие как IMRT/VMAT, позволяют минимизировать токсичность.
• Лекарственное лечение (химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия):
  • Химиотерапия (ХТ): Применяется в адъювантном режиме после операции при III-IV стадиях, неэндометриоидных типах рака, а также при рецидивах и метастатическом процессе. Стандартные режимы ХТ включают комбинации препаратов платины (карбоплатин, цисплатин) и таксанов (паклитаксел).
  • Гормонотерапия: Эффективна при высокодифференцированных эндометриоидных аденокарциномах, экспрессирующих рецепторы стероидных гормонов, особенно при рецидивах и метастатическом процессе. Используются прогестины, антиэстрогены (тамоксифен), ингибиторы ароматазы.
  • Таргетная терапия: Трастузумаб может быть использован в комбинации с ХТ при HER2-позитивном серозном раке эндометрия. Ленватиниб в комбинации с пембролизумабом показан при прогрессировании рака эндометрия, не MSI-H/dMMR.
  • Иммунотерапия: Пембролизумаб применяется в монорежиме или в комбинации с ленватинибом при прогрессировании рака эндометрия. Особенно эффективна при MSI-H/dMMR опухолях.

Обезболивание: При болевом синдроме проводится симптоматическая терапия, в соответствии с принципами обезболивания в онкологии. Диетотерапия направлена на коррекцию избыточной массы тела при ее наличии.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в восстановлении пациенток после лечения рака тела матки. Предреабилитация, включающая ЛФК, психологическую и нутритивную поддержку, начинается до операции и продолжается в послеоперационном периоде. Ранняя активизация, комплексное обезболивание, ранняя мобилизация и ЛФК способствуют более быстрому восстановлению и снижению риска осложнений. При лимфедеме нижних конечностей проводится комплексная противоотечная терапия, включающая массаж, компрессионный трикотаж, ЛФК, пневмокомпрессию, лазеротерапию и другие методы.

Профилактика Рака тела матки и саркомы матки

Первичная профилактика рака тела матки направлена на коррекцию факторов риска:

• Контроль массы тела и борьба с ожирением.
• Своевременное лечение гиперплазии эндометрия.
• Рациональное использование гормональной заместительной терапии в постменопаузе.
• Регулярные профилактические гинекологические осмотры и УЗИ органов малого таза, особенно для женщин в группах риска.

Вторичная профилактика (диспансерное наблюдение) направлена на раннее выявление рецидивов заболевания после лечения. Рекомендуемый алгоритм диспансерного наблюдения включает регулярные осмотры, цитологическое исследование, УЗИ органов малого таза и брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки, а при необходимости – определение уровня СА-125 и другие исследования.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациенткам с раком тела матки оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по профилю "онкология" и на основе клинических рекомендаций. Первичная специализированная помощь оказывается в центрах амбулаторной онкологической помощи или онкологических диспансерах. Диагностика и лечение должны проводиться своевременно, с соблюдением установленных сроков. Тактика лечения определяется онкологическим консилиумом. Специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь оказывается в специализированных онкологических учреждениях, включая федеральные центры.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при раке тела матки включают:

• Выполнение патологоанатомического исследования биопсийного материала на диагностическом этапе.
• Выполнение УЗИ и/или КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза на диагностическом этапе.
• Выполнение рентгенографии/КТ органов грудной клетки на диагностическом этапе.
• Определение уровня СА-125 на диагностическом этапе.
• Выполнение планового патологоанатомического исследования операционного материала при хирургическом лечении.
• Проведение ЛТ и/или ХТ и/или гормонотерапии и/или таргетной терапии при наличии показаний и морфологической верификации диагноза.