Рак шейки матки клинические рекомендации

Введение

Рак шейки матки (РШМ) представляет собой злокачественное новообразование, развивающееся из клеток слизистой оболочки шейки матки, включая экзоцервикс и эндоцервикс. Это заболевание является серьезной проблемой общественного здравоохранения, требующей комплексного подхода к диагностике, лечению и профилактике. В современном мире, благодаря достижениям в медицине и скрининговым программам, ранняя диагностика и эффективное лечение РШМ становятся все более доступными, но осведомленность медицинских работников и населения остается ключевым фактором в борьбе с этим заболеванием.

Этиология и патогенез

Основным этиологическим фактором развития рака шейки матки является вирус папилломы человека (ВПЧ) онкогенных типов. ВПЧ – это широко распространенная вирусная инфекция, передающаяся половым путем. Интеграция ДНК ВПЧ в геном клеток шейки матки может привести к хронической инфекции и последующим предраковым изменениям, известным как цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN). Прогрессия CIN в инвазивный рак шейки матки – многоступенчатый процесс, на который влияют различные факторы, включая генетическую предрасположенность, иммунный статус, курение и другие кофакторы. Патогенез РШМ характеризуется нарушением клеточной пролиферации и апоптоза, ангиогенезом и инвазией в окружающие ткани. Несмотря на то, что ВПЧ является необходимым фактором, развитие РШМ – это многофакторный процесс, и не у всех инфицированных ВПЧ развивается рак.

Эпидемиология

Рак шейки матки остается значимой проблемой в глобальной онкологии, занимая одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости женщин. Несмотря на усилия по скринингу и вакцинации, ежегодно регистрируются сотни тысяч новых случаев РШМ и смертей от него по всему миру. В структуре онкологической заболеваемости женщин, РШМ стабильно входит в первую десятку наиболее распространенных локализаций. Заболеваемость и смертность от РШМ могут варьироваться в зависимости от региона и социально-экономических факторов, что подчеркивает важность доступности скрининговых программ и медицинской помощи для всех групп населения. В последние годы наблюдается тенденция к снижению смертности от РШМ, что связано с улучшением методов диагностики и лечения, а также с внедрением программ профилактики, включая вакцинацию против ВПЧ. Пик заболеваемости РШМ часто приходится на более молодой возраст по сравнению с другими гинекологическими злокачественными новообразованиями, что подчеркивает необходимость ранней диагностики и профилактических мер у женщин репродуктивного возраста.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) рак шейки матки кодируется следующим образом:

• D06 Карцинома шейки матки in situ
  • D06.0 Карцинома шейки матки in situ внутренней части
  • D06.1 Карцинома шейки матки in situ наружной части
  • D06.7 Карцинома шейки матки in situ других частей шейки матки
  • D06.9 Карцинома шейки матки in situ неуточненной части
• C53 Злокачественное новообразование шейки матки
  • C53.0 Внутренней части (эндоцервикса)
  • C53.1 Наружной части (экзоцервикса)
  • C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  • C53.9 Шейки матки неуточненной части

Важно отметить, что карцинома in situ (D06) отличается от инвазивного рака (C53) и представляет собой предраковое состояние.

Классификация заболевания или состояния

Классификация рака шейки матки включает несколько аспектов, важных для определения тактики лечения и прогноза:

1. Гистологическая классификация ВОЗ (2020):

• Опухоли из плоского эпителия:
  • Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (SIL):
    • LSIL (внутриэпителиальное поражение плоского эпителия легкой степени)
    • HSIL (внутриэпителиальное поражение плоского эпителия тяжелой степени)
  • Плоскоклеточный рак ВПЧ-ассоциированный
  • Плоскоклеточный рак ВПЧ-не ассоциированный
  • Плоскоклеточный рак неспецифического типа
• Опухоли из железистого эпителия (аденокарциномы):
  • Аденокарцинома in situ (ВПЧ-ассоциированная и ВПЧ-не ассоциированная)
  • Аденокарцинома неспецифического типа (и различные подтипы, включая желудочного, светлоклеточного и мезонефроидного типов)
  • Железистоплоскоклеточная карцинома
• Другие редкие типы: нейроэндокринные карциномы, мукоэпидермоидные карциномы, аденоидно-базальные карциномы и недифференцированные карциномы.

2. Степень дифференцировки (G):

• G1 – высокодифференцированная
• G2 – умеренно-дифференцированная
• G3 – низкодифференцированная или недифференцированная
• Gx – степень дифференцировки не может быть определена

3. Стадирование (FIGO 2019 и TNM 8-е издание, 2021):

Стадирование РШМ основывается на клиническом обследовании, инструментальных методах диагностики и, в некоторых случаях, на патоморфологическом исследовании операционного материала. Классификация FIGO (Международная федерация гинекологии и акушерства) и TNM (классификация опухолей, лимфатических узлов и метастазов) используются совместно для определения стадии заболевания:

TNM	FIGO	Описание
Tis	-	Рак in situ
T1	I	Опухоль ограничена шейкой матки
T1a	IA	Инвазивная карцинома, диагностируемая микроскопически, глубина инвазии ≤ 5 мм
T1a1	IA1	Стромальная инвазия ≤ 3 мм
T1a2	IA2	Стромальная инвазия > 3 и ≤ 5 мм
T1b	IB	Инвазивная карцинома, глубина инвазии ≥ 5 мм
T1b1	IB1	Инвазивная карцинома ≥ 5 мм и ≤ 2 см в наибольшем измерении
T1b2	IB2	Инвазивная карцинома > 2 и ≤ 4 см в наибольшем измерении
T1b3	IB3	Инвазивная карцинома > 4 см в наибольшем измерении
T2	II	Опухоль выходит за пределы матки, но не вовлекает стенку малого таза или нижнюю треть влагалища
T2a	IIA	Параметральная инвазия отсутствует
T2a1	IIA1	Инвазивная карцинома ≤ 4 см в наибольшем измерении
T2a2	IIA2	Инвазивная карцинома > 4 см в наибольшем измерении
T2b	IIB	Вовлечение параметрия
T3	III	Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или вовлекает нижнюю треть влагалища, и/или вызывает гидронефроз или нефункционирующую почку, и/или поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов
T3a	IIIA	Опухоль вовлекает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку малого таза
T3b	IIIB	Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или вызывает гидронефроз или нефункционирующую почку
-	IIIC	Поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов (независимо от размера и распространения первичной опухоли)
-	IIIC1	Поражение тазовых лимфатических узлов
-	IIIC2	Поражение парааортальных лимфатических узлов
T4	IVA	Опухоль прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки
M1	IVB	Отдаленные метастазы

N – Регионарные лимфатические узлы:

• N0 – Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
• N1 – Метастазы в тазовых лимфатических узлах
• N2 – Метастазы в парааортальных лимфатических узлах

M – Отдаленные метастазы:

• M0 – Нет отдаленных метастазов
• M1 – Отдаленные метастазы

Точное стадирование имеет решающее значение для выбора оптимальной тактики лечения и прогнозирования исхода заболевания.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления рака шейки матки на ранних стадиях могут быть неспецифическими или отсутствовать вовсе. По мере прогрессирования заболевания могут появляться следующие симптомы:

• Патологические выделения из влагалища: Обильные водянистые бели, могут быть кровянистыми или с неприятным запахом.
• Контактные кровянистые выделения: Кровотечения после полового акта, гинекологического осмотра или спринцевания.
• Ациклические кровянистые выделения: Межменструальные кровотечения у женщин репродуктивного возраста или кровянистые выделения в постменопаузе.
• Боли внизу живота и в области таза: Появляются при распространении опухоли на окружающие ткани и нервные окончания.
• Дизурические расстройства: Затрудненное или болезненное мочеиспускание, учащенное мочеиспускание, при вовлечении мочевого пузыря.
• Затруднения при дефекации: Запоры или боли при дефекации, при вовлечении прямой кишки.
• Отек нижней конечности: При лимфостазе, вызванном метастатическим поражением лимфатических узлов таза.
• Ишиалгия: Боль по ходу седалищного нерва, при сдавлении нервных корешков опухолью.

Важно отметить, что наличие данных симптомов не всегда указывает на рак шейки матки, но требует немедленного обращения к врачу для проведения диагностики.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика рака шейки матки включает комплекс мероприятий, направленных на выявление заболевания, определение его стадии и гистологического типа. Основные методы диагностики:

• Сбор жалоб и анамнеза: Выявление факторов риска, симптомов и анамнестических данных, которые могут указывать на наличие РШМ.
• Физикальное обследование: Гинекологический осмотр, включая осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное и ректовагинальное исследование для оценки распространения опухоли. Пальпация периферических лимфатических узлов.
• Кольпоскопия: Осмотр шейки матки под увеличением с помощью кольпоскопа, позволяет выявить аномальные участки эпителия и провести прицельную биопсию.
• Цитологическое исследование мазков с шейки матки (ПАП-тест): Скрининговый метод для выявления предраковых и раковых изменений клеток шейки матки.
• Взятие биопсии шейки матки с последующим патолого-анатомическим исследованием: Золотой стандарт диагностики, позволяет установить гистологический тип опухоли, степень дифференцировки и глубину инвазии.
• Лабораторные исследования:
  • Общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма – для оценки общего состояния пациентки и функции органов.
  • Определение уровня антигена плоскоклеточной карциномы (SCC) – для плоскоклеточного рака, может использоваться для мониторинга лечения и выявления рецидивов.
• Инструментальные диагностические исследования:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и брюшной полости: Для оценки распространенности опухоли, состояния лимфатических узлов и исключения метастазов в другие органы.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза с контрастированием: Метод выбора для оценки локального распространения опухоли, инвазии в параметрий и смежные органы.
  • Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием: Для выявления метастазов в легких, лимфатических узлах и других органах.
  • Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ): Для стадирования заболевания, выявления отдаленных метастазов и оценки эффективности лечения, особенно при планировании химиолучевой терапии.
  • Цистоскопия, ректороманоскопия или колоноскопия: По показаниям, для исключения инвазии опухоли в мочевой пузырь и прямую кишку.
  • Сцинтиграфия костей скелета: При подозрении на метастатическое поражение костей.
  • МРТ головного мозга с контрастированием: При подозрении на метастазы в головной мозг.

Комплексный подход к диагностике, включающий клиническое обследование, лабораторные и инструментальные методы, позволяет точно установить диагноз и определить стадию заболевания для выбора оптимальной тактики лечения.

Лечение заболевания

Лечение рака шейки матки зависит от стадии заболевания, гистологического типа опухоли, общего состояния пациентки и ее репродуктивных планов. Основные методы лечения:

• Хирургическое лечение:

  • Конизация шейки матки: Удаление конусовидного фрагмента шейки матки, применяется при преинвазивном раке (carcinoma in situ) и микроинвазивном раке IA1 стадии, особенно у молодых женщин, желающих сохранить фертильность.
  • Трахелэктомия (простая или расширенная): Удаление шейки матки с сохранением тела матки, применяется при ранних стадиях (IA1 с лимфоваскулярной инвазией, IA2, IB1) у женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию. Может выполняться с тазовой лимфаденэктомией.
  • Экстирпация матки (гистерэктомия): Удаление матки, может быть экстрафасциальной (I тип по Piver), модифицированной расширенной (II тип), расширенной (III тип) или радикальной (Вертгейма-Мейгса). Выбор типа гистерэктомии зависит от стадии заболевания и распространения опухоли. Радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией является стандартным хирургическим лечением для стадий IA2-IIA1.
  • Экзентерация малого таза: Удаление матки, влагалища, мочевого пузыря и/или прямой кишки, применяется при распространенных стадиях (IVA) или центральном рецидиве, когда опухоль вовлекает смежные органы.

• Лучевая терапия (ЛТ):

  • Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ): Облучение области малого таза и регионарных лимфатических узлов с использованием внешнего источника излучения. Применяется самостоятельно или в сочетании с химиотерапией (химиолучевая терапия - ХЛТ) при местно-распространенных стадиях (IB2-IVA) и в адъювантном режиме после хирургического лечения при наличии факторов риска.
  • Брахитерапия (внутриполостная лучевая терапия): Подведение источника излучения непосредственно к опухоли шейки матки или ложу удаленной опухоли, применяется в комбинации с ДЛТ для усиления локального контроля. Адъювантная брахитерапия может применяться при высоком риске рецидива после хирургического лечения.
  • Паллиативная лучевая терапия: Применяется для облегчения симптомов, таких как боль и кровотечение, у пациенток с распространенным или рецидивирующим РШМ.

• Лекарственное лечение:

  • Химиотерапия (ХТ):
    • Химиолучевая терапия (ХЛТ): Комбинация ДЛТ и химиотерапии (обычно на основе препаратов платины, таких как цисплатин), является стандартом лечения для местно-распространенного РШМ (IB2-IVA).
    • Неоадъювантная химиотерапия: Проводится перед хирургическим лечением для уменьшения размера опухоли и улучшения резектабельности, может применяться при стадиях IB2-IIA2.
    • Адъювантная химиотерапия: Проводится после хирургического лечения при наличии факторов высокого риска рецидива, таких как метастазы в лимфатические узлы или поражение параметрия.
    • Системная химиотерапия: Применяется при метастатическом (IVB) или рецидивирующем РШМ, обычно используются комбинации препаратов платины с таксанами или топотеканом.
  • Таргетная терапия: Бевацизумаб (ингибитор ангиогенеза) может быть добавлен к химиотерапии первой линии при метастатическом или рецидивирующем РШМ.
  • Иммунотерапия: Пембролизумаб (ингибитор PD-1) может применяться в монотерапии или в комбинации с химиотерапией при рецидивирующем или метастатическом РШМ с экспрессией PD-L1 или при микросателлитной нестабильности (MSI-H).

Выбор метода лечения определяется индивидуально на основании консилиума врачей с учетом всех факторов, влияющих на прогноз и возможные побочные эффекты.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является важной частью комплексного лечения рака шейки матки. Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление физической и психологической функции, улучшение качества жизни пациенток после лечения. Программы реабилитации могут включать:

• Физическую терапию и лечебную физкультуру (ЛФК): Для восстановления двигательной активности, уменьшения отеков и болей, улучшения общего физического состояния.
• Психологическую поддержку и консультирование: Для помощи пациенткам в адаптации к диагнозу и лечению, преодолении эмоциональных и психологических проблем.
• Лимфодренажный массаж: Для уменьшения лимфостаза после хирургического лечения и лучевой терапии.
• Рекомендации по питанию и образу жизни: Для поддержания общего здоровья и снижения риска рецидивов.
• Социальную реабилитацию: Помощь в возвращении к обычной жизни, работе и социальной активности.

Индивидуальный план реабилитации разрабатывается для каждой пациентки с учетом проведенного лечения и ее потребностей.

Профилактика Рака шейки матки

Профилактика рака шейки матки является многоуровневой и включает первичную и вторичную профилактику:

• Первичная профилактика:

  • Вакцинация против ВПЧ: Вакцины против ВПЧ онкогенных типов (особенно 16 и 18) высокоэффективны в предотвращении ВПЧ-инфекции и связанных с ней предраковых и раковых заболеваний шейки матки. Рекомендуется вакцинация девочек и мальчиков в подростковом возрасте до начала половой жизни.
  • Пропаганда здорового образа жизни: Отказ от курения, безопасное сексуальное поведение (использование барьерных методов контрацепции), укрепление иммунитета.

• Вторичная профилактика (скрининг):

  • Регулярные цитологические исследования мазков с шейки матки (ПАП-тест): Позволяет выявить предраковые изменения на ранних стадиях и своевременно начать лечение. Рекомендуется начинать скрининг с 21 года и проводить его регулярно в соответствии с рекомендациями.
  • ВПЧ-тестирование: Может использоваться как дополнение к ПАП-тесту или в качестве самостоятельного скринингового метода, особенно у женщин старше 30 лет.
  • Кольпоскопия: Проводится при выявлении аномальных результатов ПАП-теста или ВПЧ-тестирования для более детального обследования шейки матки и взятия биопсии при необходимости.

Регулярный скрининг и вакцинация против ВПЧ являются ключевыми мерами для снижения заболеваемости и смертности от рака шейки матки.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациенткам с раком шейки матки должна соответствовать современным стандартам и клиническим рекомендациям. Важные аспекты организации медицинской помощи:

• Маршрутизация пациенток: Своевременное направление пациенток с подозрением на РШМ к врачу-онкологу для диагностики и определения тактики лечения.
• Мультидисциплинарный подход: Лечение должно осуществляться командой специалистов, включающей онкогинекологов, радиотерапевтов, химиотерапевтов, патоморфологов, радиологов и реабилитологов.
• Доступность современных методов диагностики и лечения: Обеспечение доступа к кольпоскопии, цитологическому и патоморфологическому исследованию, УЗИ, МРТ, КТ, ПЭТ-КТ, хирургическому лечению, лучевой терапии, химиотерапии, таргетной и иммунотерапии.
• Соблюдение сроков диагностики и начала лечения: Сокращение времени от момента выявления подозрения на РШМ до установления диагноза и начала лечения.
• Диспансерное наблюдение: Регулярное наблюдение за пациентками после лечения для раннего выявления рецидивов и осложнений.
• Паллиативная помощь: Обеспечение доступа к паллиативной помощи для пациенток с распространенным и неизлечимым РШМ для улучшения качества жизни.
• Информирование пациенток: Предоставление пациенткам полной информации о диагнозе, методах лечения, прогнозе и возможных побочных эффектах, а также о важности профилактических мер и диспансерного наблюдения.

Эффективная организация медицинской помощи, основанная на принципах мультидисциплинарности, доступности и своевременности, имеет решающее значение для улучшения исходов лечения рака шейки матки.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при раке шейки матки включают оценку различных аспектов диагностики и лечения, направленных на обеспечение наилучших возможных результатов для пациенток. Примеры критериев оценки качества:

• Диагностика:
  • Процент пациенток, которым выполнена биопсия шейки матки при подозрении на РШМ.
  • Процент пациенток, которым выполнены необходимые инструментальные исследования (УЗИ, КТ, МРТ) для стадирования заболевания.
  • Время от момента первого обращения к врачу до установления диагноза.
• Лечение:
  • Процент пациенток, получивших лечение в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами.
  • Процент пациенток, получивших химиолучевую терапию при местно-распространенных стадиях РШМ.
  • Процент пациенток, получивших адъювантную терапию при наличии показаний.
  • Время от момента установления диагноза до начала лечения.
• Реабилитация и диспансерное наблюдение:
  • Процент пациенток, которым предложены реабилитационные мероприятия.
  • Процент пациенток, находящихся под диспансерным наблюдением в соответствии с рекомендациями.
  • Процент пациенток, которым выполнены контрольные обследования в рамках диспансерного наблюдения.

Мониторинг и анализ критериев качества медицинской помощи позволяют выявлять области для улучшения и оптимизации процессов диагностики и лечения рака шейки матки, что в конечном итоге способствует улучшению исходов и качества жизни пациенток.