Рак ротоглотки клинические рекомендации

Введение

Рак ротоглотки – это злокачественное новообразование, возникающее из неороговевающего эпителия, выстилающего ротоглотку. Данная патология представляет собой серьезную проблему в современной онкологии ввиду тенденции к росту заболеваемости и сложностей в лечении распространенных форм. Своевременная диагностика и адекватное лечение играют ключевую роль в улучшении прогноза и качества жизни пациентов. Данный материал предназначен для медицинских работников и содержит актуальную информацию о раке ротоглотки, основанную на современных клинических рекомендациях.

Этиология и патогенез

В развитии рака ротоглотки ключевую роль играют несколько этиологических факторов. Основными из них являются:

• Вредные привычки: Курение, особенно в сочетании с употреблением алкоголя, оказывают синергетическое канцерогенное действие на слизистую оболочку ротоглотки. Употребление жевательных смесей, таких как насвай или бетель, также значительно повышает риск развития заболевания.
• Вирус папилломы человека (ВПЧ): Инфекция ВПЧ, в частности 16 и 18 типы, является установленным фактором риска для значительной части случаев рака ротоглотки, особенно в развитых странах. ВПЧ-ассоциированный рак ротоглотки имеет ряд клинико-патологических особенностей, которые влияют на течение и прогноз заболевания.

Патогенез рака ротоглотки представляет собой многоступенчатый процесс, включающий накопление генетических и эпигенетических изменений в клетках эпителия под воздействием вышеуказанных факторов. ВПЧ-инфекция, в частности, приводит к интеграции вирусной ДНК в геном клетки-хозяина и экспрессии онкогенов, что способствует клеточной пролиферации и злокачественной трансформации.

Эпидемиология

В России, как и во всем мире, отмечается рост заболеваемости раком ротоглотки. В 2021 году было зарегистрировано более 2800 новых случаев. Стандартизованный показатель заболеваемости среди мужчин значительно выше, чем среди женщин, что может быть связано с большей распространенностью факторов риска, таких как курение и употребление алкоголя, в мужской популяции.

Пик заболеваемости приходится на возраст 65-69 лет, однако рак ротоглотки может встречаться и в более молодом возрасте, начиная с 40 лет. Ежегодный прирост новых случаев составляет в среднем около 3%, что подчеркивает актуальность проблемы и необходимость повышения осведомленности о заболевании и факторах риска.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) рак ротоглотки кодируется следующим образом:

• C01 - Злокачественное новообразование основания языка
• C02.4 - Злокачественное новообразование язычной миндалины
• C05.1 - Злокачественное новообразование мягкого неба
• C05.2 - Злокачественное новообразование язычка
• C09 - Злокачественное новообразование миндалины (с подкатегориями C09.0, C09.1, C09.8, C09.9)
• C10 - Злокачественное новообразование ротоглотки (с подкатегориями C10.0, C10.1, C10.2, C10.3, C10.4, C10.8, C10.9)
• D37.0 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера губы, полости рта и глотки

Данная классификация позволяет стандартизировать учет заболеваемости и облегчает коммуникацию между медицинскими работниками.

Классификация заболевания или состояния

Основной классификацией, используемой для определения стадии рака ротоглотки, является система TNM (Tumor, Node, Metastasis) 8-го издания, разработанная Американским объединенным комитетом по раку (AJCC). Важным аспектом современной TNM-классификации рака ротоглотки является учет ВПЧ-статуса опухоли, поскольку ВПЧ-положительные и ВПЧ-отрицательные опухоли отличаются по биологическим характеристикам и прогнозу.

T-классификация (Первичная опухоль):

• Тх: Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
• Tis: Рак in situ.
• T1-T3: Классифицируются в зависимости от размера опухоли (до 2 см, 2-4 см, более 4 см) и распространения на окружающие структуры. Различия есть для p16-отрицательных и p16-положительных опухолей.
• T4: Умеренно-распространенный или распространенный локальный процесс с инвазией в гортань, мышцы языка, кости и другие структуры. Подразделяется на T4a и T4b в зависимости от степени распространения.

N-классификация (Регионарные лимфатические узлы):

• Nx: Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
• N0: Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
• N1-N3: Классифицируются в зависимости от количества, размера и локализации метастатических лимфатических узлов, а также наличия экстракапсулярного распространения (ENE). Критерии N-классификации также различаются для p16-отрицательных и p16-положительных опухолей.

M-классификация (Отдаленные метастазы):

• M0: Нет отдаленных метастазов.
• M1: Наличие отдаленных метастазов.

Комбинация категорий T, N и M определяет стадию заболевания (от 0 до IVC), которая является важным фактором для выбора тактики лечения и прогноза.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления рака ротоглотки варьируют в зависимости от локализации, размера опухоли и стадии заболевания. На ранних стадиях симптомы могут быть неспецифическими и включать:

• Дискомфорт при глотании: Ощущение инородного тела, першение, неловкость.
• Болезненность в горле: Может быть легкой или умеренной, часто принимается за "ангину" и не купируется стандартным противовоспалительным лечением.
• Увеличение лимфатических узлов шеи: Может быть первым заметным симптомом, даже при небольшой первичной опухоли.

По мере прогрессирования заболевания симптомы становятся более выраженными:

• Усиливающаяся боль в горле: Может иррадиировать в ухо, челюсть.
• Затруднение глотания (дисфагия): От легкого дискомфорта до невозможности принимать твердую пищу.
• Изменение голоса (охриплость).
• Неприятный запах изо рта (галитоз).
• Трудности при открывании рта (тризм жевательных мышц): При распространении опухоли на жевательные мышцы.
• Подвижность языка может быть ограничена, особенно при поражении корня языка.
• Общие симптомы: Слабость, потеря веса, лихорадка (редко).

Важно отметить, что на ранних стадиях рак ротоглотки часто протекает малосимптомно, что затрудняет раннюю диагностику. При появлении любых подозрительных симптомов, особенно у пациентов с факторами риска, необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика рака ротоглотки включает комплекс мероприятий, направленных на выявление опухоли, определение ее распространенности и гистологического типа. Основные методы диагностики:

1. Сбор анамнеза и физикальное обследование: Выявление факторов риска, жалоб, осмотр ротоглотки, пальпация шеи для оценки лимфатических узлов. Непрямая фарингоскопия является важным методом визуализации.
2. Цитологическое исследование: Может быть выполнено на основе мазков-отпечатков, смывов или пункции лимфатических узлов.
3. Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала: Является "золотым стандартом" диагностики. Биопсия выполняется во время фиброларингоскопии или эзофагоскопии. Исследование включает гистологическое изучение ткани, определение степени дифференцировки опухоли, наличие инвазии, статус краев резекции и ВПЧ-статус (p16-ИГХ, ПЦР, гибридизация in situ).
4. Инструментальные методы исследования:
   • Ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи: Для оценки регионарных лимфатических узлов, особенно при подозрении на метастазы. Пункция подозрительных лимфоузлов под УЗИ-контролем для цитологической верификации.
   • Компьютерная томография (КТ) и Магнитно-резонансная томография (МРТ) головы и шеи с контрастированием: Для определения распространенности первичной опухоли, оценки лимфатических узлов, выявления инвазии в окружающие структуры, планирования лечения. МРТ предпочтительнее для оценки мягких тканей и периневральной инвазии, КТ лучше визуализирует костные структуры.
   • КТ органов грудной клетки: Для исключения отдаленных метастазов.
   • Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ): Используется для стадирования местно-распространенного рака, оценки эффективности лечения, выявления рецидивов и отдаленных метастазов.

Лечение заболевания

Лечение рака ротоглотки является мультидисциплинарным и зависит от стадии заболевания, ВПЧ-статуса, общего состояния пациента и предпочтений. Основные методы лечения:

1. Хирургическое лечение: Может быть использовано на ранних стадиях (T1-2 N0-1) и при резектабельных рецидивах. Предпочтительным является трансоральный доступ (лазерная хирургия, робот-ассистированная хирургия) для уменьшения функциональных нарушений. Шейная лимфодиссекция (селективная или радикальная) выполняется для удаления регионарных метастазов. Адъювантная лучевая терапия (ЛТ) или химиолучевая терапия (ХЛТ) может быть показана при наличии неблагоприятных факторов риска (положительные края резекции, экстракапсулярное распространение, pT3-4, pN2-3).
2. Лучевая терапия (ЛТ): Может использоваться в качестве самостоятельного метода лечения на ранних стадиях или в комбинации с химиотерапией (ХЛТ) при более распространенных стадиях. Современные методы ЛТ (IMRT, VMAT) позволяют более точно подвести дозу к опухоли, минимизируя воздействие на окружающие здоровые ткани. Брахитерапия также может быть применена в отдельных случаях.
3. Химиотерапия (ХТ): Применяется в комбинации с ЛТ (ХЛТ) при местно-распространенных стадиях, а также в паллиативных целях при нерезектабельных опухолях и отдаленных метастазах. Индукционная ХТ может быть использована перед ЛТ/ХЛТ для уменьшения объема опухоли. Стандартом ХТ в комбинации с ЛТ является цисплатин. В качестве альтернативы могут использоваться карбоплатин или цетуксимаб, особенно у пациентов с противопоказаниями к цисплатину. Монохимиотерапия или полихимиотерапия могут быть использованы при рецидивах и метастазах. Иммунотерапия (ниволумаб, пембролизумаб) применяется в определенных клинических ситуациях, особенно при нерезектабельных и метастатических формах, а также при PD-L1 позитивных опухолях.

Выбор оптимального метода лечения определяется на мультидисциплинарном консилиуме с участием хирурга-онколога, радиотерапевта и химиотерапевта.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в восстановлении пациентов после лечения рака ротоглотки. Программы реабилитации направлены на:

• Восстановление функции глотания: Лечебная гимнастика, обучение техникам глотания, диетотерапия.
• Нутритивная поддержка: Коррекция нутритивной недостаточности, обеспечение адекватного питания (пероральное, энтеральное, парентеральное питание).
• Обезболивание: Купирование болевого синдрома, в том числе хронического болевого синдрома.
• Физическая реабилитация: Лечебная физкультура, массаж, для восстановления физической активности и уменьшения слабости.
• Психологическая поддержка: Помощь в адаптации к последствиям лечения, улучшение психологического состояния.
• Стоматологическая реабилитация: Профилактика и лечение осложнений со стороны полости рта (ксеростомия, мукозит, остеонекроз).

Реабилитация должна начинаться как можно раньше, еще до начала лечения, и продолжаться на всех этапах лечения и после его завершения.

Профилактика Рака ротоглотки

Профилактика рака ротоглотки включает меры, направленные на снижение воздействия факторов риска:

• Отказ от курения и употребления алкоголя: Является наиболее эффективной мерой первичной профилактики.
• Вакцинация против ВПЧ: Рекомендована для профилактики ВПЧ-ассоциированных раков, включая рак ротоглотки.
• Соблюдение гигиены полости рта: Регулярные осмотры у стоматолога, лечение хронических воспалительных заболеваний полости рта.
• Избегание воздействия канцерогенных факторов: Профессиональные вредности (асбест, древесная пыль, продукты нефтепереработки).

Ранняя диагностика играет ключевую роль во вторичной профилактике. Регулярные самообследования, обращение к врачу при появлении подозрительных симптомов, особенно у лиц из групп риска, могут способствовать выявлению заболевания на ранних стадиях, когда лечение наиболее эффективно.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с раком ротоглотки осуществляется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по профилю "онкология" и клиническими рекомендациями. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в центрах амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) или первичных онкологических кабинетах. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в онкологических диспансерах, больницах и федеральных медицинских центрах.

Важным аспектом организации медицинской помощи является маршрутизация пациентов, обеспечение своевременной диагностики и начала лечения, мультидисциплинарный подход к лечению и реабилитации, диспансерное наблюдение после лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при раке ротоглотки включают:

1. Выполнение диагностических процедур: Биопсия, цитологическое исследование, УЗИ, КТ/МРТ, ПЭТ-КТ (по показаниям).
2. Определение ВПЧ-статуса опухоли.
3. Проведение адекватного лечения: Хирургическое лечение (лимфодиссекция), ЛТ, ХЛТ, иммунотерапия в соответствии с клиническими рекомендациями и стадией заболевания.
4. Проведение адъювантной терапии при наличии показаний.
5. Оценка эффективности лечения и динамическое наблюдение.
6. **Проведение реабилитационных мероприятий.