Рак прямой кишки клинические рекомендации

Введение

Рак прямой кишки представляет собой неоднородную группу злокачественных новообразований эпителиального происхождения, которые развиваются в дистальном отделе толстого кишечника, на расстоянии до 15 см от ануса. В зависимости от точной локализации, опухоли классифицируют как новообразования нижнеампулярного, среднеампулярного или верхнеампулярного отделов, что имеет ключевое значение для определения лечебной тактики и прогноза.

Этиология и патогенез

Развитие рака прямой кишки является многофакторным процессом. В большинстве случаев заболевание носит спорадический характер, однако у 3-5% пациентов оно связано с наследственными синдромами, такими как синдром Линча или семейный аденоматозный полипоз. Ключевыми факторами риска считаются хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), особенности диеты (избыток красного мяса), ожирение, сахарный диабет, курение и низкая физическая активность.

Эпидемиология

Рак прямой кишки занимает одну из ведущих позиций в структуре онкологической заболеваемости и смертности во всем мире. В Российской Федерации эта патология также представляет серьезную проблему. Согласно статистическим данным, в 2022 году было зарегистрировано около 30 тысяч новых случаев заболевания, а число летальных исходов превысило 15 тысяч, что подчеркивает высокую социальную значимость своевременной диагностики и эффективного лечения.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), рак прямой кишки кодируется следующими шифрами:

• C20 – Злокачественное новообразование прямой кишки.
• D01.2 – Карцинома in situ прямой кишки.
• D37.5 – Новообразование неопределенного или неизвестного характера прямой кишки.

Классификация заболевания или состояния

Гистологическая классификация рака прямой кишки основывается на системе ВОЗ. Наиболее распространенным типом является аденокарцинома (более 75% случаев). Другие гистологические варианты включают муцинозную, перстневидноклеточную, медуллярную и нейроэндокринную карциномы. Современная классификация предполагает двухступенчатую систему градации злокачественности для аденокарцином: низкой степени (low-grade) и высокой степени (high-grade), что пришло на смену прежней четырехступенчатой шкале.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина и стадирование определяются по международной системе TNM (8-е издание).

• T (Tumor): Отражает глубину инвазии опухоли в стенку кишки и окружающие ткани (от Tis – рак in situ до T4b – прорастание в соседние органы).
• N (Nodes): Указывает на наличие и количество метастазов в регионарных лимфатических узлах (от N0 – нет метастазов до N2b – поражено 7 и более узлов).
• M (Metastasis): Характеризует наличие отдаленных метастазов (M0 – отсутствуют, M1 – присутствуют).

Для более точного планирования лечения при ранних формах рака используется классификация Kikuchi, а для оценки инвазии в мезоректальную клетчатку при T3-стадии — МРТ-классификация.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика рака прямой кишки — это комплексный процесс, основанный на жалобах, анамнезе, физикальном осмотре и инструментальных исследованиях.

• Эндоскопия: Золотым стандартом является колоноскопия с биопсией, позволяющая визуализировать опухоль и получить материал для гистологической верификации. Для точного определения локализации опухоли используется ригидная ректороманоскопия.
• Лучевая диагностика: Для оценки местного распространения опухоли, состояния лимфоузлов и вовлечения мезоректальной фасции ключевую роль играет МРТ органов малого таза. Для выявления отдаленных метастазов назначается КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием.
• Лабораторные исследования: Определение уровня ракового эмбрионального антигена (РЭА) в крови важно для стадирования, оценки прогноза и мониторинга лечения.
• Молекулярно-генетические тесты: У пациентов с метастатической болезнью обязательно исследование опухоли на мутации в генах RAS (KRAS, NRAS), BRAF и определение микросателлитной нестабильности (MSI/dMMR), что необходимо для выбора таргетной и иммунотерапии.

Лечение заболевания

Лечение рака прямой кишки требует мультидисциплинарного подхода. Основным методом является хирургическое вмешательство, которое часто дополняется химио- и лучевой терапией.

• Предоперационное (неоадъювантное) лечение: Показано при местнораспространенных опухолях для уменьшения их размеров и снижения риска местного рецидива. Используются короткий курс лучевой терапии (5х5 Гр) или длительная химиолучевая терапия (ХЛТ). В последнее время активно внедряется концепция тотальной неоадъювантной терапии, включающая системную химиотерапию (например, FOLFOX) до или после лучевого воздействия.
• Хирургическое лечение: Стандартом является тотальная мезоректумэктомия (ТМЭ) — удаление прямой кишки единым блоком с окружающей жировой клетчаткой и лимфоузлами. Операции могут выполняться как открытым, так и лапароскопическим или роботическим доступом.
• Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия: Назначается для уничтожения микрометастазов и снижения риска рецидива. Стандартные схемы включают FOLFOX или XELOX продолжительностью от 3 до 6 месяцев.
• Лечение метастатического рака: Тактика зависит от молекулярного профиля опухоли. Применяются комбинации химиопрепаратов с таргетными агентами (анти-EGFR или анти-VEGF препараты) или иммунотерапия (при MSI-H).

Медицинская реабилитация

Реабилитация начинается еще до начала лечения (предреабилитация) и включает физическую подготовку (ЛФК), нутритивную и психологическую поддержку. После операции применяются протоколы ускоренного восстановления (ERAS/Fast Track), направленные на раннюю активизацию пациента. На всех этапах лечения важна борьба с усталостью и поддержание качества жизни, в чем помогает лечебная физкультура, массаж и психологическая коррекция.

Профилактика заболевания или состояния

После завершения радикального лечения пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении для раннего выявления рецидивов и метахронных опухолей. План наблюдения включает:

• Регулярные осмотры и контроль уровня РЭА.
• Колоноскопию через 1 и 3 года, далее — каждые 5 лет.
• Инструментальные исследования (УЗИ, КТ) с периодичностью, зависящей от стадии заболевания и риска прогрессирования.
  У пациентов, находящихся под наблюдением по тактике "watch-and-wait" после полного клинического ответа, требуется более интенсивный мониторинг с частым выполнением МРТ и эндоскопии.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с раком прямой кишки организуется в соответствии с установленными порядками и клиническими рекомендациями. Пациент проходит путь от первичного звена (поликлиника) до специализированных онкологических учреждений. Тактика лечения определяется на мультидисциплинарном консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта и радиотерапевта. Сроки диагностики и начала лечения строго регламентированы для обеспечения своевременной и качественной помощи.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество оказания помощи оценивается по ряду ключевых критериев, среди которых:

• Проведение морфологической верификации диагноза до начала лечения.
• Выполнение МРТ малого таза для стадирования у всех пациентов.
• Проведение молекулярно-генетического тестирования при метастатической форме болезни.
• Применение неоадъювантной терапии при наличии показаний.
• Выполнение полного патологоанатомического исследования удаленного препарата с оценкой краев резекции.
• Обсуждение пациента на мультидисциплинарном консилиуме.