Рак прямой кишки клинические рекомендации

Введение

Рак прямой кишки представляет собой злокачественное новообразование эпителиальной природы, которое развивается в конечном отделе толстой кишки на протяжении 15 см от края ануса. Это гетерогенная группа опухолей, отличающихся по клиническому течению, прогнозу и подходам к лечению. В клинической практике принято выделять нижнеампулярный, среднеампулярный и верхнеампулярный отделы прямой кишки, что имеет принципиальное значение для выбора лечебной тактики.

Этиология и патогенез

Большинство случаев рака прямой кишки (около 95%) носят спорадический характер. Ключевыми факторами риска являются хронические воспалительные процессы в кишечнике (болезнь Крона, язвенный колит), особенности диеты с преобладанием красного мяса, низкая физическая активность, ожирение, сахарный диабет, а также вредные привычки, такие как курение и злоупотребление алкоголем. Оставшиеся 3–5% случаев связаны с наследственными генетическими синдромами, среди которых наиболее распространены синдром Линча и семейный аденоматозный полипоз.

Эпидемиология

Рак прямой кишки является одной из ведущих онкологических патологий как по заболеваемости, так и по смертности во всем мире. В России, по данным за 2022 год, было зарегистрировано почти 30 тысяч новых случаев этого заболевания, а число летальных исходов превысило 15 тысяч, что подчеркивает высокую социальную и медицинскую значимость проблемы.

МКБ

Кодирование заболевания по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) включает следующие основные коды:

• C20 – Злокачественное новообразование прямой кишки.
• D01.2 – Карцинома in situ прямой кишки.
• D37.5 – Новообразование прямой кишки неопределенного или неизвестного характера.

Классификация заболевания или состояния

Основу морфологической классификации рака прямой кишки составляет система ВОЗ. Наиболее частым гистологическим типом является аденокарцинома (более 75% случаев). Другие значимые варианты включают муцинозную аденокарциному, перстневидноклеточный и медуллярный рак, которые часто ассоциированы с микросателлитной нестабильностью и имеют свои прогностические особенности. Современная гистологическая градация (G) аденокарциномы является двухступенчатой:

• Низкая степень злокачественности (Low-grade), объединяющая высоко- и умеренно дифференцированные опухоли.
• Высокая степень злокачественности (High-grade), к которой относятся низкодифференцированные опухоли.

Клиническая картина заболевания или состояния

Стадирование рака прямой кишки проводится по международной системе TNM (8-я редакция, 2017 г.), которая оценивает три ключевых компонента:

• T (Tumor) – глубина прорастания опухоли в стенку кишки и окружающие ткани.
• N (Nodes) – наличие и количество метастазов в регионарных лимфатических узлах.
• M (Metastasis) – наличие отдаленных метастазов.

На основе этих критериев формируются стадии от 0 (карцинома in situ) до IV (наличие отдаленных метастазов). Точное стадирование определяет прогноз и является основой для выбора лечебной стратегии.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика рака прямой кишки — это комплексный процесс, включающий несколько обязательных этапов.

1. Сбор анамнеза и физикальное обследование, включая пальцевое ректальное исследование для оценки локализации и подвижности опухоли.
2. Эндоскопическое исследование (ректороманоскопия и колоноскопия) является золотым стандартом. Оно позволяет визуализировать опухоль, определить ее точную локализацию и взять биопсийный материал для гистологической верификации диагноза.
3. Лабораторные исследования включают общий и биохимический анализы крови, коагулограмму и определение уровня онкомаркера РЭА (раково-эмбриональный антиген).
4. Инструментальное стадирование — ключевой этап для определения тактики. МРТ органов малого таза с высоким разрешением является обязательным методом для оценки местного распространения опухоли: глубины инвазии (T), состояния мезоректальной фасции (потенциальной циркулярной границы резекции) и поражения регионарных лимфоузлов (N). Для исключения отдаленных метастазов (M) выполняется КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием.
5. Молекулярно-генетическое исследование опухолевой ткани на мутации в генах RAS (KRAS, NRAS), BRAF, а также на микросателлитную нестабильность (MSI) является обязательным при метастатическом процессе для персонализации лекарственной терапии.

Лечение заболевания

Подход к лечению рака прямой кишки зависит от стадии, локализации опухоли и общего состояния пациента.

• Хирургическое лечение является основным радикальным методом. Объем операции зависит от расположения опухоли и может варьироваться от сфинктеросохраняющих операций (передняя резекция прямой кишки) до брюшно-промежностной экстирпации с формированием постоянной колостомы. Золотым стандартом является выполнение тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) — удаления кишки единым блоком с окружающей жировой клетчаткой и лимфоузлами.
• Предоперационное (неоадъювантное) лечение показано при местнораспространенных формах (стадии II-III). Его цель — уменьшить размер опухоли, снизить риск местного рецидива и увеличить вероятность выполнения сфинктеросохраняющей операции. Основные варианты — короткий курс лучевой терапии (5х5 Гр) или длительная химиолучевая терапия (ХЛТ).
• Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия назначается при III и II стадиях с высоким риском для уничтожения микрометастазов и снижения вероятности рецидива. Стандартные схемы включают FOLFOX или XELOX.
• Лечение метастатического рака основано на системной лекарственной терапии. Выбор схемы зависит от молекулярного профиля опухоли:
  • При отсутствии мутаций в генах RAS и BRAF к химиотерапии добавляют анти-EGFR препараты (цетуксимаб, панитумумаб).
  • При наличии мутаций или правосторонней локализации опухоли используют химиотерапию с антиангиогенными препаратами (бевацизумаб).
  • При высоком уровне MSI высокоэффективна иммунотерапия (пембролизумаб, ниволумаб).
    При изолированных резектабельных метастазах в печени или легких возможно их хирургическое удаление.

Медицинская реабилитация

Реабилитация является неотъемлемой частью лечения и начинается еще до его начала (предреабилитация), включая лечебную физкультуру (ЛФК), нутритивную и психологическую поддержку для подготовки пациента к операции или химиолучевой терапии. Послеоперационная реабилитация направлена на максимально быстрое восстановление функций организма с использованием протоколов ускоренного восстановления (ERAS/Fast Track). Особое внимание уделяется коррекции нарушений функции тазовых органов (синдром низкой передней резекции, проблемы с мочеиспусканием) и лечению лимфедемы.

Профилактика Рака прямой кишки

После завершения радикального лечения пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении для раннего выявления возможных рецидивов или метахронных опухолей. Программа наблюдения включает регулярные осмотры, контроль уровня РЭА, проведение КТ и периодическую колоноскопию. Частота обследований наиболее высока в первые 2-3 года после операции, когда риск рецидива максимален.

Организация медицинской помощи

Оказание помощи пациентам с раком прямой кишки регламентируется соответствующими порядками и клиническими рекомендациями. Маршрутизация пациента предполагает направление от врача первичного звена в центр амбулаторной онкологической помощи для верификации диагноза и первичного обследования. Окончательная тактика лечения определяется на мультидисциплинарном онкологическом консилиуме в специализированном стационаре с участием хирурга-онколога, радиотерапевта и химиотерапевта.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Ключевыми индикаторами качества медицинской помощи при раке прямой кишки являются:

• Своевременная морфологическая верификация диагноза до начала лечения.
• Выполнение полного комплекса стадирующих исследований (МРТ малого таза, КТ грудной клетки и брюшной полости).
• Проведение неоадъювантной терапии при наличии показаний.
• Выполнение патологоанатомического исследования удаленного препарата с оценкой качества мезоректумэктомии и краев резекции.
• Проведение молекулярно-генетического тестирования при метастатической форме болезни для назначения таргетной или иммунотерапии.