Рак прямой кишки клинические рекомендации

Введение

Рак прямой кишки представляет собой злокачественное новообразование, возникающее из эпителиальных клеток слизистой оболочки прямой кишки. Согласно клиническим определениям, локализация опухоли устанавливается в пределах 15 см от ануса, измеряемых ригидным ректоскопом. В клинической практике для более точной характеристики выделяют нижнеампулярный (0-5 см), среднеампулярный (5-10 см) и верхнеампулярный (10-15 см) отделы прямой кишки, что имеет значение для выбора тактики лечения и прогноза. Рак прямой кишки – серьезное заболевание, требующее комплексного подхода к диагностике и лечению.

Этиология и патогенез

Этиология рака прямой кишки многофакторна, и в большинстве случаев (95-97%) носит спорадический характер. Однако, в 3-5% случаев заболевание ассоциировано с известными наследственными синдромами, такими как синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MutYH-ассоциированный полипоз.

Среди факторов риска развития спорадического рака прямой кишки выделяют:

• Хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).
• Неблагоприятные привычки (курение, злоупотребление алкоголем).
• Диетические факторы (преобладание в рационе красного мяса, недостаточное потребление клетчатки).
• Метаболические нарушения (сахарный диабет, ожирение, повышенный индекс массы тела).
• Низкая физическая активность.

Патогенез рака прямой кишки представляет собой сложный многоступенчатый процесс, включающий генетические и эпигенетические изменения, приводящие к нарушению клеточной пролиферации и дифференцировки эпителия прямой кишки. Аденокарцинома является наиболее распространенным гистологическим типом рака прямой кишки, развиваясь, как правило, из предраковых состояний, таких как аденоматозные полипы. Понимание молекулярных механизмов канцерогенеза в прямой кишке продолжает активно изучаться, что позволяет разрабатывать новые таргетные методы лечения.

Эпидемиология

Рак прямой кишки является значимой проблемой общественного здравоохранения, занимая одно из лидирующих мест в структуре онкологической заболеваемости и смертности. В России, по данным за 2017 год, было зарегистрировано около 30 000 новых случаев рака прямой кишки, и более 16 000 пациентов скончались от этого заболевания. Эти статистические данные подчеркивают актуальность проблемы ранней диагностики, эффективного лечения и профилактики рака прямой кишки для снижения заболеваемости и улучшения показателей выживаемости.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), рак прямой кишки кодируется рубрикой C20 – "Злокачественное новообразование прямой кишки". Данный код используется для статистического учета заболеваемости, смертности и классификации случаев в медицинских информационных системах.

Классификация заболевания или состояния

Существует несколько классификаций рака прямой кишки, используемых в клинической практике.

Гистологическая классификация ВОЗ (2019) является основной для определения типа опухоли и включает:

I. Эпителиальные опухоли:

• Доброкачественные: Тубулярная, ворсинчатая, тубулярно-ворсинчатая аденома, аденоматозный полип, зубчатая дисплазия.
• Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия): Железистая интраэпителиальная неоплазия низкой и высокой степени (связанная с воспалительными заболеваниями кишечника).
• Рак: Различные типы аденокарцином (БДУ, зубчатая, аденомоподобная, микропапиллярная, муцинозная, рак с диффузным типом роста, перстневидноклеточный, железисто-плоскоклеточный, медуллярный, недифференцированный), нейроэндокринные опухоли и раки, мелкоклеточный рак, крупноклеточный нейроэндокринный рак, смешанные нейроэндокринно-ненейроэндокринные новообразования.

Гистологическая градация аденокарцином (исключая нейроэндокринные новообразования) толстой кишки, согласно классификации ВОЗ 2019 года, является двухступенчатой:

• Низкая степень злокачественности: включает карциномы G1-G2.
• Высокая степень злокачественности: включает карциномы G3-G4.

Классификация TNM (8-е издание, 2017) используется для стадирования рака прямой кишки, определяя распространенность опухолевого процесса:

• T (Первичная опухоль): Характеризует глубину инвазии опухоли в стенку кишки и окружающие ткани.
• N (Регионарные лимфатические узлы): Отражает наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.
• M (Отдаленные метастазы): Указывает на наличие отдаленных метастазов.

Комбинация категорий TNM позволяет определить стадию заболевания (0-IV), что имеет решающее значение для выбора тактики лечения и прогнозирования исхода.

Стадирование по Kikuchi применяется для раннего рака прямой кишки T1, детализируя глубину инвазии подслизистого слоя (sm1, sm2, sm3).

МРТ-подклассификация T3 рака прямой кишки (T3a, T3b, T3c, T3d) используется для персонализации предоперационного лечения, оценивая глубину инвазии в мезоректальную клетчатку.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина рака прямой кишки может быть разнообразной и зависит от стадии заболевания, локализации и гистологического типа опухоли, а также наличия осложнений. На ранних стадиях заболевание может протекать бессимптомно или с минимальными неспецифическими проявлениями.

Симптомы рака прямой кишки могут включать:

• Изменения стула: Запор или диарея, изменение консистенции стула, лентовидный стул.
• Кровь в стуле: Кровотечение из прямой кишки, примесь крови в кале (алая кровь, темная кровь или мелена).
• Боли в животе или прямой кишке: Дискомфорт, боли, спазмы внизу живота, ощущение неполного опорожнения кишечника.
• Тенезмы: Ложные позывы к дефекации.
• Похудение, слабость, утомляемость: Необъяснимая потеря веса, общая слабость, повышенная утомляемость.
• Кишечная непроходимость: При прогрессировании опухоли может развиться частичная или полная кишечная непроходимость, проявляющаяся болями в животе, вздутием, тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов.

Важно отметить, что данные симптомы не являются специфичными для рака прямой кишки и могут встречаться при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. При появлении любых из указанных симптомов необходимо обратиться к врачу для проведения обследования.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика рака прямой кишки включает комплекс методов, направленных на выявление опухоли, определение ее характеристик (стадия, гистологический тип, молекулярно-генетические особенности) и исключение метастатического поражения.

Основные методы диагностики:

• Сбор жалоб и анамнеза: Выявление факторов риска, наследственной предрасположенности, симптомов заболевания.
• Физикальное обследование: Пальцевое ректальное исследование для оценки состояния прямой кишки, нутритивного статуса.
• Лабораторные исследования:
  • Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма (перед операцией).
  • Определение уровня ракового эмбрионального антигена (РЭА) в крови (для диагностики, оценки прогноза и мониторинга лечения).
• Инструментальные исследования:
  • Ректороманоскопия: Осмотр прямой кишки ригидным ректоскопом для определения локализации опухоли (расстояние от анокутанной линии измеряется только ригидным ректоскопом).
  • Колоноскопия с биопсией: Наиболее информативный метод, позволяющий визуализировать опухоль, оценить ее размеры, локализацию, макроскопический тип и взять биопсию для морфологического исследования. При подозрении на рак прямой кишки обязательна колоноскопия.
  • Ирригоскопия или КТ-колонография: Выполняются при невозможности проведения тотальной колоноскопии (например, из-за стеноза опухолью).
  • МРТ малого таза: Для стадирования рака прямой кишки, оценки локального распространения опухоли (глубина инвазии, состояние лимфоузлов, мезоректальная фасция, сфинктеры). МРТ малого таза является обязательным методом стадирования.
  • КТ или МРТ органов брюшной полости и КТ органов грудной клетки: Для исключения отдаленных метастазов. КТ органов грудной клетки и брюшной полости является стандартом стадирования.
  • Эндоректальное УЗИ: Для детального стадирования раннего рака прямой кишки, планирования местного иссечения.
  • Остеосцинтиграфия: При подозрении на метастатическое поражение костей.
  • Биопсия метастатических очагов под контролем УЗИ/КТ: При подозрении на метастазы, если их подтверждение меняет тактику лечения.
  • ПЭТ-КТ: В отдельных случаях при подозрении на метастазы, когда их подтверждение влияет на тактику лечения.
  • Лапароскопия: При подозрении на диссеминацию по брюшине.
  • МРТ головного мозга: При подозрении на метастатическое поражение головного мозга.
  • Электрокардиография (ЭКГ): Для оценки общего состояния пациента и исключения сопутствующих заболеваний перед лечением.
• Молекулярно-генетическое исследование: Определение мутаций в генах KRAS, NRAS, BRAF и микросателлитной нестабильности (MSI) в опухолевой ткани для выбора таргетной терапии и иммунотерапии при метастатическом раке. Молекулярно-генетическое тестирование является обязательным при метастатическом раке прямой кишки.

Лечение заболевания

Лечение рака прямой кишки является комплексным и мультидисциплинарным, включающим хирургическое лечение, лучевую терапию, химиотерапию, таргетную терапию и иммунотерапию. Выбор тактики лечения зависит от стадии заболевания, локализации опухоли, гистологического типа, молекулярно-генетических характеристик, общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Основные методы лечения:

• Хирургическое лечение: Основной метод радикального лечения рака прямой кишки (за исключением плоскоклеточного рака). Объем операции зависит от стадии и локализации опухоли и может включать переднюю резекцию прямой кишки, низкую переднюю резекцию, брюшно-анальную резекцию, операцию Гартмана, брюшно-промежностную экстирпацию. Лапароскопический доступ предпочтителен при технической возможности. Применяются принципы тотальной мезоректумэктомии для снижения риска рецидива. В случаях раннего рака (Tis-T1sm1-sm2N0M0) возможно трансанальное эндоскопическое удаление опухоли.
• Предоперационное лечение (Неоадъювантная терапия): Лучевая или химиолучевая терапия проводится для улучшения локального контроля и уменьшения размеров опухоли перед операцией при местно-распространенном раке прямой кишки (cTлюбоеN1-2M0, cT2-4N0M0 нижнеампулярного отдела, cT3с-4N0M0 среднеампулярного отдела, cTлюбоеN2M0, сT4b-N0-2M0 верхнеампулярного отдела). Режимы лучевой терапии включают короткий курс (5 фракций по 5 Гр) или пролонгированный курс (СОД 50-54 Гр) в комбинации с химиотерапией аналогами пиримидина. Тотальная неоадъювантная химиотерапия рассматривается при T4NлюбаяM0 и TлюбаяN1-2M0 для улучшения результатов лечения.
• Адъювантная химиотерапия: Проводится после хирургического лечения для снижения риска рецидива у пациентов с ypT3-4N0 или ypТ1-4N+ после предоперационной химиолучевой терапии, а также при pT3-4N0 или pT1-3N1-2 при отсутствии предоперационной лучевой терапии (по принципам лечения рака ободочной кишки). Используются режимы XELOX или FOLFOX, аналоги пиримидина в монорежиме.
• Паллиативная химиотерапия: Применяется при нерезектабельном метастатическом раке прямой кишки для увеличения продолжительности жизни и улучшения качества жизни. Используются различные режимы химиотерапии (mFOLFOX6, XELOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI) в комбинации с таргетными препаратами (бевацизумаб, цетуксимаб, панитумумаб, афлиберцепт, рамуцирумаб) или иммунотерапией (пембролизумаб, ниволумаб, ипилимумаб + ниволумаб) в зависимости от молекулярно-генетического статуса опухоли.
• Таргетная терапия: Применяется при метастатическом раке прямой кишки при отсутствии мутаций RAS и BRAF (анти-EGFR препараты: цетуксимаб, панитумумаб) или независимо от мутационного статуса (антиангиогенные препараты: бевацизумаб, афлиберцепт, рамуцирумаб). Ингибиторы BRAF и MEK используются при мутации BRAF V600E. Анти-HER2 терапия (трастузумаб + лапатиниб или трастузумаб + пертузумаб) при гиперэкспрессии/амплификации HER2.
• Иммунотерапия: Применяется при метастатическом раке прямой кишки с высоким уровнем микросателлитной нестабильности (MSI-H) – анти-PD-1 препараты (пембролизумаб, ниволумаб) или комбинация ипилимумаб + ниволумаб.
• Лучевая терапия: Используется в предоперационном, послеоперационном и паллиативном режимах. Предоперационная лучевая или химиолучевая терапия является стандартом лечения местно-распространенного рака прямой кишки. Паллиативная лучевая терапия применяется для обезболивания и контроля симптомов.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация пациентов после лечения рака прямой кишки играет важную роль в восстановлении функционального состояния, улучшении качества жизни и снижении риска осложнений. Реабилитация включает предреабилитацию, реабилитацию в раннем и позднем послеоперационном периодах, а также реабилитацию во время и после химиотерапии и лучевой терапии.

Этапы медицинской реабилитации:

• Предреабилитация: Начинается с момента постановки диагноза и включает физическую подготовку (ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациента.
• I этап реабилитации: Проводится в период специализированного лечения (включая хирургическое лечение, химиотерапию, лучевую терапию) в стационаре. При хирургическом лечении применяется тактика "fast track rehabilitation" (ранняя активизация, раннее питание, отказ от рутинных зондов и дренажей, адекватное обезболивание, дыхательная гимнастика).
• II этап реабилитации: Стационарная реабилитация в реабилитационных центрах или отделениях реабилитации в ранний и поздний восстановительные периоды. Направлена на восстановление функций кишечника, мочеиспускания, сексуальной функции, лечение лимфедемы нижних конечностей, психологическую реабилитацию. При синдроме низкой передней резекции – функциональное обследование (аноректальная манометрия, сфинктерометрия), упражнения для мышц тазового дна, Biofeedback-терапия, тибиальная нейромодуляция, электростимуляция.
• III этап реабилитации: Амбулаторная реабилитация в отделениях/кабинетах реабилитации, физиотерапии, ЛФК, санаторно-курортное лечение. Направлена на долгосрочное восстановление, поддержание физической активности, улучшение качества жизни, психологическую адаптацию.

Реабилитационные мероприятия подбираются индивидуально в зависимости от потребностей пациента и этапа лечения. ЛФК, массаж, психологическая поддержка, нутритивная коррекция, обучение методам самопомощи являются важными компонентами реабилитации.

Профилактика Рака прямой кишки

Профилактика рака прямой кишки включает первичную и вторичную профилактику.

Первичная профилактика: Направлена на снижение риска развития заболевания у здоровых людей. Включает:

• Модификацию образа жизни: Отказ от курения и злоупотребления алкоголем, поддержание здорового веса, регулярную физическую активность, сбалансированное питание с достаточным количеством клетчатки, ограничение потребления красного мяса и продуктов переработки мяса.
• Скрининг колоректального рака: Регулярное проведение скрининговых исследований (колоноскопия, анализ кала на скрытую кровь, сигмоидоскопия, КТ-колонография) для раннего выявления предраковых состояний (полипов) и рака на ранних стадиях. Скрининг рекомендуется начинать в возрасте 45-50 лет или раньше при наличии факторов риска или семейного анамнеза.

Вторичная профилактика (диспансерное наблюдение): Направлена на раннее выявление рецидивов и метастазов у пациентов, перенесших лечение рака прямой кишки, а также выявление метахронных опухолей. Включает регулярные обследования (анамнез, физикальное обследование, РЭА, колоноскопия, УЗИ, КТ, рентгенография) в течение 5 лет после лечения, а затем ежегодно или при появлении жалоб.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с раком прямой кишки оказывается в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю «онкология» и на основе клинических рекомендаций. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом в центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) или первичном онкологическом кабинете/отделении. При подозрении на рак прямой кишки пациент направляется на консультацию к онкологу в ЦАОП или первичное онкологическое подразделение не позднее 5 рабочих дней. Диагностика и верификация диагноза проводятся в ЦАОП или направляются в онкологический диспансер. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в онкологическом диспансере или медицинских организациях, оказывающих помощь онкологическим пациентам. Тактика лечения определяется консилиумом врачей-онкологов и радиотерапевтов. Срок начала специализированного лечения не должен превышать 14 календарных дней с момента морфологической верификации или установления предварительного диагноза. Госпитализация может быть плановой или экстренной/неотложной.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при раке прямой кишки включают:

• Выполнение патологоанатомического исследования биопсийного материала для морфологической верификации диагноза до начала лечения.
• Назначение теста опухоли на определение микросателлитных повторов ДНК (MSI) у пациентов с метастатическим раком прямой кишки при II стадии.
• Выполнение молекулярно-генетического исследования мутаций в генах KRAS, NRAS, BRAF при метастатической болезни.
• Консультация врача-онколога, имеющего опыт резекций печени, при метастазах только в печени перед 1-м курсом химиотерапии.
• Выполнение обследования перед хирургическим лечением в соответствии с рекомендациями.
• Выполнение патологоанатомического исследования операционного материала при хирургическом лечении.
• Проведение предоперационной лучевой или химиолучевой терапии пациентам с cT3-4N0-2M0 или сТ2N1-2M0 и локализацией опухоли до 5 см от анальной складки.
• Выполнение тотальной колоноскопии или ирригоскопии/КТ-колонографии до операции или в течение 3 месяцев после операции.
• Выполнение ректороманоскопии при установлении диагноза.
• Выполнение биопсии опухоли при колоноскопии/ректороманоскопии с патологоанатомическим исследованием.
• Выполнение УЗИ/КТ/МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства при установлении диагноза.
• Выполнение МРТ органов малого таза при установлении диагноза.
• Выполнение рентгенографии/КТ органов грудной клетки при установлении диагноза.
• Выполнение исследования уровня РЭА в крови при установлении диагноза.
• Дозиметрическая верификация рассчитанного плана при лучевой терапии.