Рак предстательной железы клинические рекомендации

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) представляет собой злокачественное новообразование, происходящее из эпителиальных клеток предстательной железы. Это одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний у мужчин во всем мире, включая Российскую Федерацию, и представляет собой значимую проблему для общественного здравоохранения ввиду высокой заболеваемости и смертности. Ранняя диагностика и адекватное лечение играют ключевую роль в улучшении прогноза и качества жизни пациентов с РПЖ.

Этиология и патогенез

Этиология РПЖ до конца не изучена, однако выделяют ряд факторов риска, повышающих вероятность развития заболевания. К ним относятся возраст, наследственная предрасположенность (наличие РПЖ у родственников первой линии), этническая принадлежность (более высокий риск у афроамериканцев), и особенности питания, в частности, диета с высоким содержанием животных жиров. Исследования, посвященные влиянию различных алиментарных факторов, лекарственных препаратов и факторов внешней среды, часто противоречивы и требуют дальнейшего изучения для выявления четких причинно-следственных связей и разработки эффективных мер профилактики. Патогенез РПЖ сложен и включает в себя генетические и эпигенетические изменения, гормональные влияния и нарушения клеточного роста и дифференцировки.

Эпидемиология

РПЖ является одной из самых распространенных злокачественных опухолей у мужчин в мире. Ежегодно регистрируется более миллиона новых случаев заболевания. В Российской Федерации РПЖ занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости мужского населения, уступая лишь раку легкого. Заболеваемость и смертность от РПЖ в России неуклонно растут. Несмотря на совершенствование методов диагностики, значительная часть случаев РПЖ в России выявляется на распространенных стадиях, что подчеркивает важность раннего выявления и скрининга.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) рак предстательной железы кодируется как C61 - Злокачественное новообразование предстательной железы.

Классификация заболевания или состояния

Рак предстательной железы классифицируется по нескольким параметрам, включая гистологический тип, степень дифференцировки и стадию заболевания.

Гистологическая классификация:

• Аденокарцинома (наиболее распространенный тип):
  • Ацинарная аденокарцинома
  • Криброзная аденокарцинома
  • Другие редкие варианты
• Редкие типы:
  • Переходно-клеточный рак
  • Плоскоклеточный рак

Степень дифференцировки:

Для оценки степени злокачественности аденокарциномы используется шкала Глисона, а также гистологическая прогностическая классификация ISUP. Шкала Глисона оценивает структуру опухолевых клеток по 5-балльной системе, где 1 балл соответствует высокой степени дифференцировки, а 5 баллов – низкой. Сумма баллов первичного и вторичного паттернов Глисона (сумма Глисона) используется для определения прогностической группы ISUP (от 1 до 5), которая коррелирует с риском прогрессирования и прогнозом заболевания.

Стадирование TNM:

Стадия РПЖ определяется по международной системе TNM (Tumor, Node, Metastasis), 8-го пересмотра (2017 г.).

• T (Первичная опухоль):

  • T1: Не пальпируемая и не видимая опухоль, случайно обнаруженная.
    • T1a: Опухоль менее 5% резецированной ткани при ТУР.
    • T1b: Опухоль более 5% резецированной ткани при ТУР.
    • T1c: Опухоль выявлена при биопсии (повышенный ПСА).
  • T2: Опухоль ограничена предстательной железой.
    • T2a: Опухоль <50% одной доли.
    • T2b: Опухоль >50% одной доли.
    • T2c: Опухоль в обеих долях.
  • T3: Опухоль выходит за пределы капсулы предстательной железы.
    • T3a: Экстракапсулярное распространение.
    • T3b: Врастание в семенные пузырьки.
  • T4: Опухоль прорастает в смежные органы (кроме семенных пузырьков).

• N (Регионарные лимфатические узлы):

  • N0: Нет метастазов в регионарных лимфоузлах.
  • N1: Метастазы в регионарных лимфоузлах.

• M (Отдаленные метастазы):

  • M0: Нет отдаленных метастазов.
  • M1: Отдаленные метастазы.
    • M1a: Метастазы в нерегионарных лимфоузлах.
    • M1b: Метастазы в костях.
    • M1c: Метастазы в других органах.

Клиническая картина заболевания или состояния

На ранних стадиях РПЖ часто протекает бессимптомно. Клинические проявления могут быть связаны с инфравезикальной обструкцией, вызванной как самим раком, так и сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Симптомы могут включать:

• Расстройства мочеиспускания: учащенное мочеиспускание, затруднение мочеиспускания, слабая струя мочи, императивные позывы, ночное мочеиспускание (никтурия).
• Гематурия и гемоспермия (кровь в моче и сперме) – менее частые, но возможные симптомы.
• Эректильная дисфункция.
• Боль в промежности, тазу, костях (при метастатическом поражении).
• Симптомы сдавления мочеточников: боли в пояснице, гидронефроз, почечная недостаточность (при распространенном процессе).
• Общие симптомы метастатического заболевания: слабость, потеря веса, анемия, лихорадка (на поздних стадиях).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика РПЖ является комплексной и включает в себя:

• Сбор анамнеза и физикальное обследование: Трансректальное пальцевое исследование (ТПИ) позволяет выявить уплотнения или узлы в предстательной железе.
• Лабораторные исследования:
  • Определение уровня простатоспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови – основной онкомаркер РПЖ. Повышенный уровень ПСА может указывать на наличие РПЖ, но также может быть связан с ДГПЖ или простатитом. Учитываются возрастные нормы ПСА, плотность ПСА, соотношение свободного и общего ПСА, динамика ПСА.
  • Индекс здоровья простаты (PHI) и PCA3 в моче – дополнительные тесты для повышения специфичности диагностики при «серой зоне» ПСА (2-10 нг/мл).
  • Определение активности щелочной фосфатазы – для выявления метастатического поражения костей.
• Инструментальные исследования:
  • Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) – для визуализации предстательной железы и выявления подозрительных участков.
  • Мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (мпМРТ) – для более точной оценки локализации, размера и распространения опухоли, особенно при высоком риске и планировании биопсии.
  • Сцинтиграфия костей скелета – для диагностики метастазов в костях при высоком риске или наличии симптомов.
  • Компьютерная томография (КТ) органов малого таза и брюшной полости – для оценки регионарных лимфоузлов и отдаленных метастазов при распространенном процессе.
  • ПЭТ/КТ с ПСМА (позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с простат-специфическим мембранным антигеном) – для выявления метастазов, особенно при рецидивах и кастрационно-резистентном РПЖ.
• Биопсия предстательной железы: Трансректальная биопсия под контролем ТРУЗИ является «золотым стандартом» для верификации диагноза РПЖ. Выполняется мультифокальная биопсия (забор 10-12 и более столбиков ткани) для повышения точности диагностики. Фьюжн-биопсия (комбинация данных МРТ и УЗИ) может быть использована при повторных биопсиях или подозрении на опухоль в передних отделах железы.

Лечение заболевания

Выбор метода лечения РПЖ зависит от стадии заболевания, степени дифференцировки опухоли, общего состояния пациента, возраста и сопутствующих заболеваний. Основные методы лечения включают:

• Активное наблюдение: Применяется при локализованном РПЖ очень низкого риска прогрессирования. Включает регулярный мониторинг ПСА, ТПИ и повторные биопсии.
• Тщательное наблюдение (отсроченное лечение): Подходит для пациентов с локализованным РПЖ, низкой степенью злокачественности и ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет. Лечение начинается при прогрессировании заболевания.
• Хирургическое лечение:
  • Радикальная простатэктомия (РПЭ): Удаление предстательной железы, семенных пузырьков и регионарных лимфоузлов (тазовая лимфаденэктомия). Может выполняться открытым, лапароскопическим или робот-ассистированным способом. Нервосберегающая РПЭ выполняется при низкой вероятности экстракапсулярного распространения для сохранения эректильной функции.
  • Спасительная простатэктомия: Выполняется при локальном рецидиве РПЖ после лучевой терапии.
• Лучевая терапия (ЛТ):
  • Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ): Облучение предстательной железы и/или тазовых лимфоузлов внешним источником излучения. Может быть конформной (3D-CRT, IMRT, IGRT) для более точного подведения дозы и снижения токсичности.
  • Брахитерапия (БТ): Внутритканевая лучевая терапия, имплантация радиоактивных зерен непосредственно в предстательную железу. Может быть низкомощностной (постоянная имплантация) или высокомощностной (временная имплантация). Часто используется в сочетании с ДЛТ.
  • Паллиативная лучевая терапия: Для уменьшения симптомов (боли, дизурии) при распространенном РПЖ.
• Гормональная терапия (Андроген-депривационная терапия - АДТ): Подавление выработки или блокирование действия мужских половых гормонов (андрогенов), которые стимулируют рост РПЖ клеток.
  • Медикаментозная кастрация: Агонисты и антагонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ) для снижения уровня тестостерона. Антагонисты ЛГРГ могут быть предпочтительнее при угрозе компрессии спинного мозга.
  • Хирургическая кастрация (орхиэктомия): Удаление яичек.
  • Антиандрогены: Блокируют действие андрогенов на клеточном уровне.
  • Максимальная андрогенная блокада (МАБ): Комбинация кастрации и антиандрогенов.
  • Интермиттирующая гормональная терапия (ИГТ): Циклы АДТ с периодами перерыва, может рассматриваться для улучшения качества жизни.
• Химиотерапия: Применяется при метастатическом кастрационно-резистентном РПЖ (мКРРПЖ). Доцетаксел и кабазитаксел – основные препараты.
• Таргетная терапия: Олапариб (ингибитор PARP) для мКРРПЖ с мутациями генов HRR.
• Иммунотерапия: Пембролизумаб (ингибитор PD-1) для РПЖ с дефицитом репарации ДНК (dMMR).
• Радионуклидная терапия: Радий-223 хлорид для мКРРПЖ с костными метастазами.
• Метастаз-направленная терапия: Локальное лечение олигометастазов (хирургия, лучевая терапия) для отсрочки системной терапии.

Медицинская реабилитация

Реабилитация играет важную роль в восстановлении пациентов после лечения РПЖ и улучшении качества их жизни. Программы реабилитации могут включать:

• Пререабилитация: Физическая, психологическая и нутритивная подготовка до начала лечения.
• Упражнения для мышц тазового дна (упражнения Кегеля): Для восстановления контроля мочеиспускания после РПЭ.
• Физиотерапия: Лечебная физкультура (ЛФК), массаж, лазеротерапия для уменьшения боли, слабости, улучшения функционального состояния.
• Психологическая поддержка: Для снижения тревоги, депрессии и улучшения адаптации к жизни после лечения.
• Изменение образа жизни: Умеренные аэробные нагрузки, контроль веса, отказ от курения.
• Программы ERAS (ранняя реабилитация после операции) и Fast Track Rehabilitation («быстрый путь»): Комплексные подходы для ускорения восстановления после хирургического лечения.

Профилактика Рака предстательной железы

Эффективных методов профилактики РПЖ на сегодняшний день не существует. Рекомендации по снижению риска включают:

• Здоровый образ жизни: Сбалансированное питание с ограничением животных жиров, достаточное потребление фруктов и овощей, регулярная физическая активность, поддержание нормального веса, отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Скрининг: Регулярное обследование мужчин старше 50 лет (или старше 45 лет при наличии факторов риска) с определением уровня ПСА и ТПИ для раннего выявления РПЖ.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с РПЖ в Российской Федерации регламентируется федеральными законами и порядками оказания медицинской помощи по профилю «онкология». Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается в центрах амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) или первичных онкологических кабинетах. Специализированная, включая высокотехнологичную, медицинская помощь оказывается в онкологических диспансерах и медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание онкологической помощи. Тактика лечения определяется консилиумом врачей-онкологов. Сроки оказания специализированной помощи регламентированы и не должны превышать 14 календарных дней с момента верификации диагноза.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при РПЖ включают выполнение ключевых диагностических и лечебных процедур, соответствующих клиническим рекомендациям, в том числе:

1. Выполнение трансректального пальцевого исследования (ТПИ).
2. Исследование уровня общего простатоспецифического антигена (ПСА) в крови.
3. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы.
4. Трансректальная биопсия предстательной железы под контролем УЗИ.
5. Патологоанатомическое исследование биопсийного материала.
6. Мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (мпМРТ) малого таза.
7. Остеосцинтиграфия (при наличии показаний).
8. Хирургическое лечение при локализованном РПЖ (при наличии показаний).