Рак полового члена клинические рекомендации

Введение

Рак полового члена (РПЧ) – это злокачественное новообразование, возникающее из тканей полового члена. Это относительно редкое онкологическое заболевание, требующее комплексного подхода к диагностике и лечению. Своевременное выявление и адекватная терапия играют ключевую роль в улучшении прогноза и качества жизни пациентов. Данный обзор клинических рекомендаций предназначен для медицинских специалистов и содержит актуальную информацию о РПЧ, основанную на современных научных данных и клинической практике.

Этиология и патогенез

В развитии рака полового члена важную роль играют как внешние, так и внутренние факторы. Фимоз и хронический баланопостит рассматриваются как значимые предикторы, создающие условия для канцерогенеза. Вирус папилломы человека (ВПЧ), особенно 16 и 18 типы, является установленным фактором риска, обнаруживаемым в значительном проценте случаев РПЧ. Другие факторы, такие как курение, псориаз с фототерапией, раннее начало половой жизни и множественные сексуальные партнеры, также повышают вероятность развития заболевания. Предраковыми состояниями, ассоциированными с повышенным риском трансформации в плоскоклеточный рак, являются интраэпителиальная неоплазия, гигантская кондилома Бушке-Левенштейна, эритроплазия Кейра, болезнь Боуэна и болезнь Педжета.

Эпидемиология

Рак полового члена относится к редким онкологическим заболеваниям, с вариабельной частотой встречаемости в разных регионах мира. В Европе и США заболеваемость оценивается как низкая, однако в некоторых регионах Азии, Африки и Южной Америки показатели заболеваемости значительно выше, составляя значительную долю в структуре онкологических заболеваний у мужчин. В России, согласно статистическим данным, заболеваемость РПЧ остается на низком уровне, но требует внимания специалистов здравоохранения. Понимание эпидемиологических особенностей РПЧ важно для разработки стратегий профилактики и ранней диагностики.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) рак полового члена кодируется в рубрике С60. Кодирование зависит от точной локализации опухоли:

• C60.0 - Злокачественное новообразование крайней плоти полового члена
• C60.1 - Злокачественное новообразование головки полового члена
• C60.2 - Злокачественное новообразование тела полового члена
• C60.8 - Злокачественное новообразование полового члена, выходящее за пределы вышеуказанных локализаций
• C60.9 - Злокачественное новообразование полового члена неуточненной локализации

Точное кодирование по МКБ-10 необходимо для статистического учета, эпидемиологических исследований и стандартизации медицинской документации.

Классификация заболевания или состояния

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), большинство злокачественных опухолей полового члена являются плоскоклеточными карциномами. Классификация включает:

Злокачественные эпителиальные опухоли:

• Плоскоклеточный рак:
  • Не-ВПЧ-ассоциированный плоскоклеточный рак (обычный тип, веррукозный, папиллярный и др.)
  • ВПЧ-ассоциированный плоскоклеточный рак (базалоидный, бородавчатый, светлоклеточный и др.)
• Редкие типы (лимфоэпителиомоподобный рак и др.)

Поражения-предшественники:

• Пенильная интраэпителиальная неоплазия
• Болезнь Педжета

Стадирование РПЧ проводится по системе TNM (8-е издание AJCC/UICC, 2017 г.), учитывающей распространение первичной опухоли (T), поражение регионарных лимфоузлов (N) и наличие отдаленных метастазов (M). Гистологическая степень дифференцировки (G) также играет важную роль в классификации и прогнозе. Точная классификация и стадирование определяют тактику лечения и прогноз заболевания.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина рака полового члена на ранних стадиях часто характеризуется появлением небольшого образования на головке или крайней плоти полового члена. По мере прогрессирования опухоль может инфильтрировать кавернозные и губчатые тела. Распад опухоли может приводить к инфицированию, появлению свищей и кровотечений. Регионарные лимфоузлы (паховые) могут быть увеличены как из-за метастазирования, так и в результате воспалительной реакции. В запущенных случаях возможно развитие отеков нижних конечностей и симптомов, связанных с отдаленными метастазами. Важно обращать внимание на любые изменения на половом члене и своевременно обращаться к врачу.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика рака полового члена включает комплексный подход, основанный на:

• Сборе анамнеза и жалоб: Выявление факторов риска и характерных симптомов.
• Физикальном обследовании: Визуальный осмотр и пальпация полового члена и паховых областей для оценки распространенности процесса.
• Лабораторных исследованиях: Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи. При подозрении на инфекцию – микробиологическое исследование отделяемого из опухоли.
• Инструментальных методах диагностики:
  • УЗИ и/или МРТ полового члена: Для уточнения глубины инвазии опухоли.
  • УЗИ паховых областей: Для оценки состояния регионарных лимфоузлов.
  • КТ или МРТ паховых областей и таза: При пальпируемых или увеличенных по УЗИ лимфоузлах.
  • КТ или МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства: При увеличенных паховых лимфоузлах для исключения поражения забрюшинных лимфоузлов.
  • Рентгенография или КТ органов грудной клетки: При увеличении тазовых лимфоузлов для исключения метастазов в легких.
  • Сцинтиграфия костей скелета: При болях в костях для исключения костных метастазов.
  • ПЭТ/КТ: Для оценки распространенности процесса при пальпируемых паховых лимфоузлах.
• Определение ВПЧ-статуса: Для прогнозирования и определения тактики лечения.
• Патолого-анатомическое исследование биопсийного или операционного материала: Для верификации диагноза, определения гистологического типа, степени злокачественности и других прогностически значимых характеристик.

Морфологическая верификация диагноза является обязательной перед началом лечения.

Лечение заболевания

Лечение рака полового члена выбирается индивидуально и зависит от стадии, локализации, гистологического типа опухоли и общего состояния пациента. Основные методы лечения включают:

• Хирургическое лечение: Основной метод лечения, включающий органосохраняющие операции (циркумцизия, широкое иссечение, глансэктомия, резекция полового члена) и ампутацию полового члена (частичную или радикальную, эмаскуляцию). Объем операции зависит от стадии и распространенности опухоли.
• Лазерная аблация: Применяется при поверхностных формах рака.
• Местная лекарственная терапия: Использование имихимода для лечения carcinoma in situ и Та опухолей.
• Лучевая терапия: Брахитерапия и дистанционная лучевая терапия, применяются как альтернатива хирургическому лечению или в комбинации с ним. Возможна химиолучевая терапия.
• Химиотерапия: Неоадъювантная, адъювантная и паллиативная химиотерапия, основанная на препаратах платины (цисплатин, карбоплатин) в комбинации с паклитакселом, ифосфамидом или фторурацилом. В качестве второй линии терапии возможно использование паклитаксела или цетуксимаба.

Лечение регионарных метастазов включает лимфодиссекцию (пахово-бедренную и тазовую), лучевую терапию и химиотерапию. Выбор тактики определяется наличием и распространенностью метастатического поражения лимфоузлов.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в восстановлении пациентов после лечения рака полового члена. Программы реабилитации могут включать:

• Предреабилитацию: Физическая, психологическая и нутритивная поддержка до начала лечения.
• Реабилитацию после хирургического лечения: Обезболивание, ЛФК, профилактика и лечение лимфедемы, психологическая поддержка.
• Реабилитацию при химиотерапии: Физические нагрузки, ЛФК, лечение периферической полинейропатии, профилактика и лечение мукозитов и других осложнений химиотерапии.

Мультидисциплинарный подход к реабилитации позволяет улучшить функциональное состояние пациентов, снизить побочные эффекты лечения и повысить качество жизни.

Профилактика Рака полового члена

Первичная профилактика рака полового члена включает:

• Соблюдение правил личной гигиены: Регулярное мытье полового члена.
• Своевременное лечение фимоза и баланопостита.
• Вакцинацию против ВПЧ.
• Отказ от курения.
• Безопасное сексуальное поведение.

Вторичная профилактика направлена на раннее выявление заболевания и включает регулярные самообследования и своевременное обращение к врачу при появлении любых подозрительных симптомов. Диспансерное наблюдение после лечения РПЧ необходимо для своевременного выявления рецидивов и прогрессирования заболевания.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с раком полового члена осуществляется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по профилю "онкология" и на основе клинических рекомендаций. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается в центрах амбулаторной онкологической помощи или онкологических диспансерах. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в онкологических диспансерах и медицинских организациях, имеющих лицензию и необходимые ресурсы. Тактика лечения определяется консилиумом врачей. Госпитализация может быть плановой или экстренной, в зависимости от клинической ситуации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с раком полового члена включают:

• Морфологическая верификация диагноза до начала лечения.
• Проведение клинико-лабораторного обследования для определения стадии заболевания.
• Стадирование заболевания в соответствии с классификациями TNM и ВОЗ.
• Патолого-анатомическое исследование удаленной опухоли и краев резекции.
• Оценка гематологической и негематологической токсичности при лекарственной терапии.