Рак пищевода и кардии клинические рекомендации

Введение

Рак пищевода – это злокачественное новообразование, которое развивается из слизистой оболочки пищевода. Это агрессивное заболевание, характеризующееся быстрым прогрессированием и высокой смертностью, требующее комплексного подхода к диагностике и лечению. Раннее выявление и своевременное вмешательство критически важны для улучшения прогноза.

Этиология и патогенез

В основе развития рака пищевода лежит хроническое раздражение слизистой оболочки, вызванное химическими, механическими или термическими факторами. Постоянное воздействие этих раздражителей может привести к интраэпителиальной неоплазии и дисплазии эпителия, предшествующим раковому перерождению. К ключевым факторам риска относят регулярное употребление очень горячей пищи и напитков, курение и злоупотребление алкоголем. Сочетание этих факторов значительно повышает вероятность развития заболевания. Пищевод Барретта, состояние, при котором происходит замещение нормального эпителия пищевода на кишечный эпителий, является предраковым заболеванием и серьезно увеличивает риск развития аденокарциномы пищевода, в 30 раз превышая популяционный риск. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является важным фактором в развитии пищевода Барретта.

Эпидемиология

Рак пищевода является серьезной глобальной проблемой здравоохранения, занимая восьмое место среди причин смертности от онкологических заболеваний в мире. По данным Международного агентства по изучению рака, заболеваемость раком пищевода составляет около 50 случаев на 100 тысяч населения в год, а смертность – около 34 случая на 100 тысяч населения. В России, по данным за 2022 год, было зарегистрировано более 7 тысяч новых случаев рака пищевода, причем значительная доля из них диагностируется на поздних стадиях (III и IV стадии составили более 60%). Однолетняя летальность остается высокой, достигая 59%, что подчеркивает агрессивность заболевания и необходимость улучшения ранней диагностики и лечения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) рак пищевода кодируется как C15 – Злокачественное новообразование пищевода. Существуют уточнения локализации, позволяющие более точно классифицировать заболевание:

• C15.0 – Шейного отдела пищевода
• C15.1 – Грудного отдела пищевода
• C15.2 – Абдоминального отдела пищевода
• C15.3 – Верхней трети пищевода (проксимальная треть)
• C15.4 – Средней трети пищевода
• C15.5 – Нижней трети пищевода (дистальная треть)
• C15.8 – Поражение пищевода, выходящее за пределы одной и более локализаций
• C15.9 – Пищевода неуточненное

Также важно отметить код C16.0 – Кардии (пищеводно-желудочного перехода), поскольку опухоли этой локализации могут классифицироваться как рак пищевода или рак желудка в зависимости от эпицентра роста относительно Z-линии.

Классификация заболевания или состояния

Рак пищевода классифицируется на основе гистологического типа и стадии TNM.

Гистологическая классификация (ВОЗ, 2019):

• Плоскоклеточные опухоли: Наиболее распространенный тип в России. Включает плоскоклеточный рак, базалоидный плоскоклеточный рак, аденосквамозный рак, веретеноклеточный рак, веррукозный рак и лимфоэпителиомоподобный рак.
• Аденокарцинома: Чаще встречается в дистальном отделе пищевода и пищеводно-желудочном переходе. Включает аденокарциному, аденокистозный рак, мукоэпидермоидный рак.
• Другие гистологические типы: Нейроэндокринные опухоли (NET и NEC), смешанные нейроэндокринно-ненейроэндокринные опухоли (MiNEN), смешанный мелкоклеточный рак и аденокарцинома, смешанный мелкоклеточный и плоскоклеточный рак.

Система TNM (AJCC 8-е издание, 2017):

Классификация TNM оценивает:

• T (Tumor): Распространенность первичной опухоли (глубина инвазии в стенку пищевода и поражение соседних структур).
• N (Nodes): Наличие и количество метастазов в регионарных лимфатических узлах.
• M (Metastasis): Наличие отдаленных метастазов.

Стадирование TNM различается для плоскоклеточного рака и аденокарциномы, учитывая прогностические различия между этими типами. Также выделяют клиническое стадирование (cTNM), патоморфологическое стадирование (pTNM) и стадирование после неоадъювантной терапии (ypTNM). Классификация постоянно обновляется, последнее 8-е издание внесло изменения, особенно в отношении классификации опухолей пищеводно-желудочного перехода и учета эффективности неоадъювантного лечения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Рак пищевода на ранних стадиях часто протекает бессимптомно или с неспецифическими проявлениями, что затрудняет раннюю диагностику. Пациенты могут обращаться к врачу с жалобами, которые интерпретируются как диспепсия, ГЭРБ или нейроциркуляторная дистония, что может отсрочить правильный диагноз. Дисфагия, затруднение глотания, является одним из наиболее характерных, хотя и поздних, симптомов, указывающим на значительное распространение опухоли.

Основные симптомы рака пищевода:

• Дисфагия: Прогрессирующее затруднение глотания, от твердой пищи до жидкости и слюны. Выделяют 4 стадии дисфагии по Савицкому: затруднение твердой пищи, кашицеобразной пищи, жидкости, полная непроходимость.
• Одинофагия: Болезненность при глотании, часто постоянная и мучительная, может иррадиировать в спину.
• Потеря веса: Связана с изменением диеты из-за дисфагии и развитием синдрома мальнутриции.
• Дискомфорт и жжение за грудиной: Ранние симптомы, прогрессирующие по мере роста опухоли.
• Регургитация и гиперсаливация: Появляются при полной обструкции пищевода.
• Боль в грудной клетке, не связанная с глотанием: Указывает на распространение опухоли на средостение и диафрагму.
• Нетипичные симптомы: Анорексия, быстрое насыщение, тошнота, рвота (при распространении на желудок).
• Пульмонологические жалобы: Хронический кашель, пневмония, диспноэ (из-за регургитации и аспирации, пищеводно-трахеальных свищей).
• Осиплость голоса: Поздний симптом, связанный с вовлечением возвратного гортанного нерва.
• Хроническое кровотечение: Может привести к гипохромной анемии. Профузные кровотечения – редкое, но фатальное осложнение.

Средняя продолжительность анамнеза от появления первых симптомов до обращения за медицинской помощью составляет 2-4 месяца, что подчеркивает необходимость повышения осведомленности как пациентов, так и врачей о ранних признаках заболевания.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика рака пищевода включает комплексный подход, основанный на анамнезе, физикальном обследовании, лабораторных и инструментальных методах. Ключевым является патоморфологическая верификация диагноза.

Основные методы диагностики:

• Сбор анамнеза и жалоб: Выявление факторов риска, симптомов, семейного анамнеза.
• Физикальное обследование: Оценка общего состояния, нутритивного статуса (например, шкала ECOG, NRS 2002).
• Лабораторные исследования: Общий и биохимический анализ крови (оценка функции органов и систем), коагулограмма, общий анализ мочи (перед лечением и по показаниям). Патологоанатомическое исследование операционного материала с иммуногистохимией (стадирование, прогностические факторы, HER2/neu, PD-L1, MSI).
• Инструментальные исследования:
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией: Основной метод, визуализация опухоли, определение локализации, размеров, макроскопического типа, биопсия для гистологической верификации. Возможно использование узкоспектральной эндоскопии (NBI), увеличительной эндоскопии, аутофлюоресцентной эндоскопии, FICE для повышения чувствительности и специфичности.
  • Эндосонография пищевода (ЭУС): Оценка глубины инвазии опухоли (T), состояния регионарных лимфоузлов (N), пункционная биопсия медиастинальных лимфоузлов под контролем ЭУС для уточнения стадии.
  • Рентгеноскопия пищевода: Оценка распространенности, пассажа пищи (при недостаточности данных ЭГДС).
  • Компьютерная томография (КТ) органов грудной и брюшной полости с контрастированием: Стандарт для оценки регионарных лимфоузлов и отдаленных метастазов. МРТ органов брюшной полости как альтернатива КТ. КТ шеи для оценки шейных лимфоузлов.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) шейных и надключичных лимфоузлов: Оценка шейных лимфоузлов.
  • Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ): Для определения показаний к хирургическому или лучевому лечению, стадирование.
  • Бронхоскопия: Исключение инвазии в трахею и бронхи при опухолях верхней локализации или поражении бифуркационных лимфоузлов.
  • Эхокардиография, ЭКГ, Холтеровское мониторирование, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей: Оценка функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем перед лечением (по показаниям).

Лечение заболевания

Лечение рака пищевода является мультидисциплинарным и зависит от стадии, локализации, гистологического типа опухоли, общего состояния пациента. Основные методы лечения включают эндоскопические методы, хирургическое лечение, химиотерапию, лучевую терапию и иммунотерапию.

Основные подходы к лечению:

• Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) или диссекция в подслизистом слое (ESD): Для Tis и cT1aN0M0 стадий. Радикальный метод при опухолях в пределах слизистой оболочки. При негативных прогностических факторах (G3, R1 резекция, лимфоваскулярная инвазия, инвазия >pT1sm1) после EMR/ESD может быть рекомендована эзофагэктомия или химиолучевая терапия.

• Хирургическое лечение: Основной метод для cIB-IIA стадий (cT1-2N0M0). Субтотальная резекция пищевода с внутриплевральной пластикой желудком или толстой кишкой (операция Льюиса), экстирпация пищевода с анастомозом на шее (при верхней локализации). Малоинвазивные техники (торакоскопия, лапароскопия) применимы в специализированных центрах. При Siewert I – операция Льюиса, при Siewert II – трансхиатальная проксимальная резекция желудка или операция Льюиса, при Siewert III – лечение как рак желудка.

• Предоперационная (Неоадъювантная) и Периоперационная терапия:

  • Химиотерапия: Рекомендована для IIB-III стадий (cT2N0M0 высокого риска, cT3-4N0-3M0, cT1-2N1-3M0). Предоперационная химиотерапия (плоскоклеточный рак), периоперационная химиотерапия (аденокарцинома). Режимы DCF, mDCF (плоскоклеточный рак), FLOT, FOLFOX, XELOX (аденокарцинома). При MSI – химиоиммунотерапия (FLOT/FOLFOX/XELOX + ниволумаб/пембролизумаб), ипилимумаб + ниволумаб, или монотерапия ниволумабом/пембролизумабом. При HER2+ аденокарциноме – добавление трастузумаба к химиотерапии.
  • Химиолучевая терапия: Предоперационная химиолучевая терапия для IIB-III стадий плоскоклеточного рака. Режим CROSS (#паклитаксел + #карбоплатин) с лучевой терапией. Возможно проведение химиотерапии перед химиолучевой терапией для уменьшения дисфагии.

• Самостоятельная химиолучевая терапия: При нерезектабельном местнораспространенном раке, раке шейного отдела пищевода, IV стадии с метастазами в надключичные лимфоузлы. РОД 1,8-2,0 Гр, СОД 50 Гр, химиотерапия на основе цисплатина, #паклитаксела, фторурацила (например, #паклитаксел + #карбоплатин, FOLFOX, цисплатин + фторурацил).

• Паллиативная терапия:

  • Химиотерапия/Химиоиммунотерапия: При IV стадии (кроме метастазов в надключичные лимфоузлы). Улучшение качества жизни и продолжительности жизни. Режимы на основе цисплатина, фторурацила, таксанов, #оксалиплатина, #иринотекана, трастузумаба (при HER2+ аденокарциноме), пембролизумаба/ниволумаба (при PD-L1+ плоскоклеточном раке или аденокарциноме). Вторая и последующие линии терапии (монотерапия таксанами, FOLFIRI/XELIRI, монотерапия иринотеканом, пембролизумаб/ниволумаб при PD-L1+ плоскоклеточном раке).
  • Симптоматическая терапия: Установка пищеводного стента, гастростомия (при опухолевом стенозе), обезболивание, нутритивная поддержка, лечение осложнений.

• Послеоперационная (Адъювантная) терапия: Не рекомендуется адъювантная химиотерапия после R0 резекции плоскоклеточного рака. При аденокарциноме pTлюбаяN1-3M0 или pT3-4N0M0, не получавших неоадъювантную терапию, возможна адъювантная химиотерапия (XELOX, FOLFOX, фторпиримидины). Адъювантная химиотерапия ниволумабом (1 год) для пациентов с аденокарциномой или плоскоклеточным раком после предоперационной химиолучевой терапии, не достигших полного патоморфоза и PD-L1 CPS ≥5. Послеоперационная химиолучевая терапия при R1/R2 резекциях.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является важной частью комплексного лечения рака пищевода, направленной на восстановление функций, улучшение качества жизни и социальную интеграцию пациентов.

Этапы медицинской реабилитации:

• Пререабилитация: Начинается с момента постановки диагноза до начала лечения. Физическая предреабилитация (аэробные тренировки, дыхательные и силовые упражнения), нутритивная предреабилитация (профилактика нутритивной недостаточности, энтеральное питание предпочтительно).

• Первый этап реабилитации: В период специализированного лечения (включая хирургическое лечение, химиотерапию, лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания. Ранняя активизация, ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж, рефлексотерапия, психологическая поддержка. Раннее энтеральное питание после операции.

• Второй этап реабилитации: В стационарных условиях реабилитационных центров или отделений реабилитации. Ранний и поздний восстановительный период. Индивидуальные программы реабилитации, мультидисциплинарный подход.

• Третий этап реабилитации: В амбулаторных условиях, дневных стационарах, санаторно-курортных организациях. Ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений. Поддержание физической активности, нутритивная поддержка, психологическая помощь. Телереабилитация для улучшения доступности.

Компоненты медицинской реабилитации:

• Физическая реабилитация: ЛФК, аэробные и силовые тренировки, дыхательные упражнения, массаж.
• Нутритивная поддержка: Энтеральное и парентеральное питание, сиппинг, диетотерапия.
• Психологическая реабилитация: Психологическая поддержка, консультирование, когнитивно-поведенческая терапия.
• Рефлексотерапия: Акупунктура, электропунктура (для коррекции болевого синдрома, восстановления моторики ЖКТ).
• Фармакологическая поддержка: Глюкокортикоиды, #оланзапин, гестагены (для улучшения аппетита), коррекция осложнений лечения.

Профилактика Рака пищевода и кардии

Профилактика рака пищевода направлена на устранение факторов риска и раннее выявление предраковых состояний.

Первичная профилактика:

• Диета: Избегать чрезмерно горячей пищи и напитков, термического и механического повреждения слизистой.
• Отказ от курения и алкоголя: Ключевые меры снижения риска.
• Своевременное лечение фоновых и предраковых заболеваний: ГЭРБ, пищевод Барретта, ахалазия кардии, стриктуры пищевода. Ингибиторы протонной помпы при ГЭРБ и пищеводе Барретта. Эндоскопическая абляция при дисплазии в пищеводе Барретта.

Вторичная профилактика (диспансерное наблюдение):

• Регулярные контрольные обследования после лечения:

  • Радикальное лечение (хирургия, химиолучевая терапия): Каждые 3-6 месяцев в первые 2 года, затем 6-12 месяцев до 5 лет, далее ежегодно.
  • Эндоскопическая резекция раннего рака: ЭГДС каждые 3 месяца в первый год, каждые 6 месяцев на 2-3 годы, далее ежегодно.

• Объем обследования при диспансерном наблюдении: Анамнез, физикальное обследование, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, рентгенография органов грудной клетки, КТ органов грудной и брюшной полости (по показаниям).

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с раком пищевода организуется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по профилю "онкология" и клиническими рекомендациями.

Уровни оказания медицинской помощи:

• Первичная медико-санитарная помощь: Врачи-терапевты, врачи общей практики, врачи-специалисты направляют пациентов с подозрением на рак пищевода в центры амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) или первичные онкологические кабинеты/отделения.

• Специализированная медицинская помощь: Врач-онколог ЦАОП организует диагностику, биопсию и направляет пациентов в онкологические диспансеры или медицинские организации, оказывающие помощь пациентам с раком пищевода, для уточнения диагноза и специализированного лечения.

• Высокотехнологичная медицинская помощь: Оказывается в онкологических диспансерах и специализированных медицинских организациях, имеющих лицензию, материально-техническую базу и сертифицированных специалистов.

Сроки оказания медицинской помощи:

• Консультация в ЦАОП/первичном онкокабинете: не позднее 5 рабочих дней с даты направления.
• Начало специализированной медицинской помощи: не позднее 14 календарных дней с даты гистологической верификации или предварительного диагноза.
• Срок патологоанатомического исследования: не более 15 рабочих дней.

Принципы организации медицинской помощи:

• Мультидисциплинарный консилиум для определения тактики лечения.
• Показания к госпитализации определяются консилиумом.
• Экстренная госпитализация при осложнениях рака пищевода или лечения.
• Плановая госпитализация для диагностики и специализированного противоопухолевого лечения.
• Критерии выписки: завершение лечения, отказ пациента от лечения (при отсутствии осложнений), перевод в другую медицинскую организацию.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при раке пищевода включают выполнение ключевых диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с клиническими рекомендациями.

Основные критерии:

• Выполнение ЭГДС (при необходимости).
• Выполнение биопсии пищевода (при необходимости).
• Патолого-анатомическое исследование биопсийного/операционного материала.
• Иммуногистохимическое исследование HER2/neu и микросателлитной нестабильности/MSI (при планировании предоперационной или паллиативной химиотерапии).
• Определение экспрессии PDL1 (при планировании паллиативной химиотерапии).
• Выполнение КТ органов грудной полости с контрастированием (при необходимости и отсутствии противопоказаний).
• Выполнение рентгеноскопии пищевода (при необходимости и отсутствии противопоказаний).
• Выполнение УЗИ лимфатических узлов (при необходимости).
• Проведение лекарственной противоопухолевой терапии, химиолучевой терапии или хирургического лечения (в зависимости от показаний и отсутствия противопоказаний).

Оценка выполнения критериев качества осуществляется путем анализа медицинской документации и позволяет контролировать соответствие оказанной медицинской помощи современным стандартам и клиническим рекомендациям.