Рак печени гепатоцеллюлярный клинические рекомендации

Введение

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР), также известный как печеночно-клеточный рак, является наиболее распространенной формой первичного рака печени. Это злокачественное новообразование, которое развивается непосредственно из гепатоцитов — основных клеток печеночной паренхимы. ГЦР представляет собой серьезную глобальную проблему здравоохранения из-за высокой заболеваемости и агрессивного течения.

Этиология и патогенез

В подавляющем большинстве случаев (около 80%) ГЦР развивается на фоне уже существующего цирроза печени. Хроническое воспаление и последующий фиброз создают благоприятную среду для злокачественной трансформации гепатоцитов. Ключевыми факторами риска, приводящими к развитию ГЦР, являются:

• Хронические вирусные гепатиты B и C. Являются ведущей причиной ГЦР во всем мире.
• Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и стеатогепатит. Их роль стремительно растет, особенно в развитых странах, на фоне эпидемии ожирения и метаболического синдрома.
• Злоупотребление алкоголем. Алкогольный цирроз печени — классический фактор риска.
• Прочие причины. Включают аутоиммунные заболевания печени, наследственные нарушения обмена (гемохроматоз, дефицит альфа-1-антитрипсина) и воздействие токсинов, таких как афлатоксин.

Эпидемиология

Гепатоцеллюлярный рак демонстрирует одну из самых тревожных тенденций в онкологии, с неуклонным ростом заболеваемости во многих странах, включая Российскую Федерацию. Характерной чертой является высокий показатель летальности, который часто превышает заболеваемость, что свидетельствует о поздней диагностике и агрессивном течении болезни. Мужчины страдают от ГЦР значительно чаще женщин.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), гепатоцеллюлярный рак кодируется следующим образом:

• C22.0 – Печеночно-клеточный рак.
• D37.6 – Новообразование неопределенного или неизвестного характера печени, желчного пузыря и желчных протоков (используется на этапе диагностики).

Классификация заболевания или состояния

Для стадирования ГЦР и выбора лечебной тактики применяются две основные системы:

1. Классификация TNM (8-я редакция): Оценивает анатомическую распространенность опухоли (T — размер и инвазия первичной опухоли, N — поражение регионарных лимфоузлов, M — наличие отдаленных метастазов). Она важна для хирургического планирования и прогноза после резекции.

2. Барселонская система стадирования рака печени (BCLC): Является наиболее широко используемой классификацией, поскольку она интегрирует три ключевых аспекта:

   • Стадию опухоли (размер, количество узлов, сосудистая инвазия).
   • Функциональное состояние печени (класс по Child-Pugh).
   • Общее состояние пациента (статус по ECOG).

   Система BCLC выделяет 5 стадий (0, A, B, C, D) и для каждой предлагает оптимальную лечебную стратегию, что делает ее незаменимым инструментом для мультидисциплинарной команды.

Клиническая картина заболевания или состояния

На ранних этапах ГЦР часто протекает бессимптомно, и опухоль обнаруживается случайно при обследовании по другому поводу или в рамках скрининга у пациентов с циррозом. По мере прогрессирования могут появляться неспецифические жалобы, которые часто маскируются симптомами основного заболевания печени:

• Нарастающая слабость и утомляемость.
• Потеря веса и аппетита.
• Дискомфорт или тупая боль в правом подреберье.
• Увеличение живота в объеме за счет асцита.
• Появление или усиление желтухи.
• Необъяснимая лихорадка.

В редких случаях могут наблюдаться паранеопластические синдромы (гипогликемия, гиперкальциемия).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм при подозрении на ГЦР является комплексным и направлен не только на верификацию опухоли, но и на оценку фонового состояния печени.

• Лабораторная диагностика: Включает общий и биохимический анализы крови, коагулограмму для оценки функции печени и определения класса по Child-Pugh. Ключевым онкомаркером является альфа-фетопротеин (АФП), повышение которого, особенно выше 400 нг/мл, высокоспецифично для ГЦР, хотя нормальный уровень АФП не исключает диагноз. Также обязательно проводится обследование на вирусные гепатиты B и C.

• Инструментальная диагностика: Краеугольным камнем является визуализация. Диагноз ГЦР у пациентов с циррозом может быть установлен неинвазивно, без биопсии, при наличии типичных признаков на мультифазных исследованиях:

  • КТ или МРТ с контрастированием: Характерный признак — гиперваскулярность узла в артериальную фазу (интенсивное накопление контраста) с последующим быстрым «вымыванием» контраста в венозную или отсроченную фазу (узел становится гиподенсным/гипоинтенсивным по сравнению с окружающей паренхимой).
  • МРТ с гепатоспецифическими контрастными препаратами (например, гадоксетовой кислотой) обладает наивысшей чувствительностью в выявлении мелких очагов и их дифференциальной диагностике.
  • УЗИ используется для скрининга, но для постановки диагноза его точности недостаточно.

• Биопсия: Проводится в атипичных случаях, при подозрении на опухоль в нецирротической печени или для дифференциальной диагностики.

Лечение заболевания

Выбор метода лечения ГЦР зависит от стадии по BCLC и определяется на мультидисциплинарном консилиуме.

• Радикальное лечение (стадии BCLC 0 и A):

  • Резекция печени: Метод выбора для пациентов с солитарной опухолью и сохранной функцией печени.
  • Трансплантация печени: Идеальный метод для пациентов с нерезектабельными опухолями в рамках Миланских критериев (1 узел ≤5 см или до 3 узлов ≤3 см) и декомпенсированным циррозом, так как позволяет излечить и рак, и цирроз.
  • Локальная аблация (радиочастотная, микроволновая): Эффективная альтернатива хирургии для небольших опухолей (до 3 см).

• Локорегионарные методы (стадия BCLC B):

  • Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ): Стандарт лечения для пациентов с множественными узлами без сосудистой инвазии и внепеченочного распространения. Метод заключается во введении в питающие опухоль артерии химиопрепарата с эмболизирующими частицами, что вызывает ишемический некроз опухоли.

• Системная лекарственная терапия (стадии BCLC C и B после прогрессирования на ТАХЭ):

  • Первая линия: Современным стандартом являются иммунотерапевтические комбинации, показавшие значительное преимущество в выживаемости над старыми препаратами. К ним относятся:
    • Атезолизумаб (анти-PD-L1) + Бевацизумаб (анти-VEGF).
    • Дурвалумаб (анти-PD-L1) + Тремелимумаб (анти-CTLA-4).
      В качестве альтернативы могут использоваться мультикиназные ингибиторы (ленватиниб, сорафениб).
  • Вторая и последующие линии: После прогрессирования на первой линии выбор зависит от ранее проводившейся терапии и может включать мультикиназные ингибиторы (регорафениб, кабозантиниб) или рамуцирумаб (при АФП ≥400 нг/мл).

Медицинская реабилитация

Комплексная реабилитация является неотъемлемой частью ведения пациентов с ГЦР на всех этапах лечения. Она включает:

• Предреабилитацию: Нутритивная поддержка для коррекции белково-энергетической недостаточности и лечебная физкультура (ЛФК) для подготовки пациента к предстоящему лечению (хирургическому или системному).
• Реабилитацию в процессе лечения: Ранняя активизация после операции, адекватное обезболивание, поддержание нутритивного статуса и физической активности во время химио- или иммунотерапии для снижения токсичности и сохранения мышечной массы.
• Долгосрочную реабилитацию: Направлена на восстановление качества жизни, борьбу с астенией и поддержание физической формы в период ремиссии.

Профилактика Рака печени (гепатоцеллюлярный)

Профилактика ГЦР делится на первичную (предотвращение развития заболевания) и вторичную (диспансерное наблюдение для раннего выявления рецидива).

• Первичная профилактика: Вакцинация против гепатита B, эффективное лечение гепатита C, отказ от злоупотребления алкоголем, контроль веса и лечение метаболического синдрома.
• Диспансерное наблюдение после лечения: Пациенты после радикального лечения должны проходить регулярные обследования для своевременного выявления рецидива. Стандартный график включает УЗИ/КТ/МРТ и анализ на АФП каждые 3-6 месяцев в первые годы, с постепенным увеличением интервалов.

Организация медицинской помощи

Эффективное лечение гепатоцеллюлярного рака требует мультидисциплинарного подхода. Ведение пациента должно осуществляться командой специалистов, включающей хирурга-гепатолога, онколога-химиотерапевта, рентгенохирурга, радиолога, гастроэнтеролога/гепатолога и диагноста. Все решения о тактике лечения принимаются коллегиально на консилиуме. Пациенты должны получать помощь в специализированных центрах, обладающих опытом и необходимым оборудованием для выполнения всех видов вмешательств.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Оценка качества медицинской помощи при ГЦР базируется на выполнении ряда ключевых диагностических и лечебных процедур. Качественная помощь подразумевает:

• Своевременную и точную диагностику с использованием мультифазных КТ/МРТ.
• Морфологическую верификацию в атипичных случаях.
• Корректное стадирование по системам TNM и BCLC.
• Проведение мультидисциплинарного консилиума для определения тактики лечения.
• Выполнение лечения (хирургического, локорегионарного, системного) в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями и стадией заболевания.
• Регулярный мониторинг эффективности и переносимости терапии.
• Проведение адекватной сопроводительной терапии и реабилитационных мероприятий.