Рак паренхимы почки клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Рак паренхимы почки, также известный как почечно-клеточный рак (ПКР), представляет собой гетерогенную группу злокачественных новообразований, возникающих из эпителиальных клеток паренхимы почки. Эти опухоли происходят преимущественно из проксимальных канальцев нефрона или собирательных трубочек и являются наиболее распространенным типом рака почки у взрослых. Понимание особенностей ПКР, его этиологии, патогенеза и современных подходов к диагностике и лечению имеет решающее значение для медицинских специалистов, стремящихся к оптимизации помощи пациентам.

Этиология и патогенез

Этиология рака паренхимы почки многофакторна. К установленным факторам риска относятся возраст и избыточная масса тела, причем риск возрастает по мере увеличения индекса массы тела и старения организма. Курение и артериальная гипертензия также признаны значимыми факторами риска развития ПКР.

В основе патогенеза ПКР лежат сложные молекулярные и генетические механизмы. Наиболее изученным является путь VHL (ген von Hippel-Lindau), мутации в котором играют ключевую роль в развитии светлоклеточного почечно-клеточного рака (сПКР), наиболее распространенного гистологического подтипа. Мутации в гене VHL приводят к нарушению регуляции фактора транскрипции HIF (hypoxia-inducible factor), что способствует ангиогенезу, клеточной пролиферации и метаболизму, характерным для опухолевого роста.

Помимо VHL, другие генетические синдромы, такие как синдром Берта-Хогга-Дюбэ, наследственная папиллярная карцинома почки и наследственный лейомиоматоз и почечно-клеточный рак, также связаны с повышенным риском развития различных подтипов ПКР. Изучение этих генетических и молекулярных путей продолжает углублять понимание патогенеза ПКР и открывает новые возможности для таргетной терапии.

Эпидемиология

Эпидемиология рака паренхимы почки демонстрирует значимую глобальную распространенность. ПКР занимает 14-е место по заболеваемости среди всех злокачественных опухолей в мире. Ежегодно регистрируются сотни тысяч новых случаев, что подчеркивает важность этой патологии в общественном здравоохранении.

В России почечно-клеточный рак составляет значительную долю в структуре онкологических заболеваний. Статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости ПКР в последние десятилетия, что требует усиления мер по ранней диагностике и эффективному лечению. Несмотря на рост заболеваемости, отмечаются тенденции к стабилизации и даже незначительному снижению смертности от ПКР, что может быть связано с улучшением методов диагностики и внедрением новых терапевтических подходов.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) рак паренхимы почки кодируется как C64 - Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки. Этот код используется для классификации и статистического учета случаев ПКР в медицинских учреждениях по всему миру.

Классификация заболевания или состояния

Классификация рака паренхимы почки является многогранной и включает в себя гистологическую классификацию, стадирование TNM и нефрометрические шкалы.

Гистологическая классификация ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) выделяет множество подтипов ПКР, каждый из которых имеет свои морфологические и молекулярные характеристики, а также прогностическое значение. Основные подтипы включают:

• Светлоклеточный ПКР: Наиболее распространенный подтип, характеризующийся светлыми клетками и ассоциированный с мутациями VHL.
• Папиллярный ПКР: Второй по распространенности подтип, подразделяющийся на типы 1 и 2, и ассоциированный с различными генетическими аномалиями.
• Хромофобный ПКР: Менее агрессивный подтип с характерными хромофобными клетками.
• Рак из собирательных трубочек (Беллини) и медуллярный рак почки: Редкие и агрессивные подтипы.
• Другие редкие подтипы: Включают ПКР с МИТ-транслокацией, сукцинатдегидрогеназо-дефицитный ПКР, муцинозный тубулярный и веретеноклеточный рак, тубулокистозный ПКР, светлоклеточно-папиллярный ПКР и неклассифицируемый ПКР.

Стадирование TNM (Tumor, Node, Metastasis) используется для определения распространенности опухолевого процесса и включает оценку размера первичной опухоли (T), поражения регионарных лимфатических узлов (N) и наличия отдаленных метастазов (M). Классификация TNM является ключевым фактором в определении тактики лечения и прогноза ПКР.

Нефрометрические шкалы RENAL и PADUA применяются для оценки сложности хирургического вмешательства при органосохраняющих операциях (резекции почки). Эти шкалы учитывают размер опухоли, ее локализацию, экзофитный/эндофитный рост и взаимоотношение с собирательной системой и сосудами почки. Оценка по шкалам RENAL и PADUA помогает хирургам планировать операцию и прогнозировать ее техническую сложность.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина рака паренхимы почки на ранних стадиях часто бывает скудной или бессимптомной. По мере прогрессирования заболевания могут появляться различные симптомы, связанные с ростом первичной опухоли, метастазированием и паранеопластическими синдромами.

Классическая триада симптомов ПКР (боль в боку, гематурия и пальпируемая опухоль) встречается относительно редко и обычно свидетельствует о распространенном процессе. Другие симптомы первичной опухоли могут включать:

• Боли в пояснице или боку (тупые, ноющие, постоянные или периодические).
• Гематурия (кровь в моче, может быть макро- или микроскопической).
• Пальпируемая опухоль в животе.
• Варикоцеле (расширение вен семенного канатика) слева, обусловленное сдавлением левой почечной вены опухолевым тромбом.
• Отеки нижних конечностей и расширение подкожных вен на передней брюшной стенке ("голова медузы") при распространении опухолевого тромба в нижнюю полую вену.

Симптомы метастазов зависят от локализации вторичных очагов:

• Легкие: кашель, кровохарканье, одышка.
• Кости: боли в костях, патологические переломы.
• Печень: гипертермия.
• Головной мозг: головная боль, неврологические симптомы (очаговые и общемозговые).

Паранеопластические синдромы, обусловленные биологически активными веществами, вырабатываемыми опухолью, могут включать:

• Артериальная гипертензия.
• Лихорадка.
• Повышенная утомляемость и слабость.
• Потеря веса.
• Анемия или эритроцитоз.
• Гиперкальциемия.
• Синдром Сталкера (варикоцеле).

Важно отметить, что отсутствие симптомов не исключает наличие ПКР, особенно на ранних стадиях, что подчеркивает важность скрининговых исследований у групп риска.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика рака паренхимы почки основывается на комплексном подходе, включающем сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Инструментальные методы диагностики играют ключевую роль в выявлении и стадировании ПКР:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства: Является скрининговым методом, позволяющим выявить объемные образования почек, дифференцировать кистозные и солидные образования, оценить состояние сосудов и регионарных лимфатических узлов.
• Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием: Стандарт диагностики ПКР, позволяющий оценить локализацию, размеры, структуру опухоли, наличие венозного тромбоза, поражение регионарных лимфоузлов и отдаленные метастазы. Классификация кистозных образований почки по Bosniak на основе КТ позволяет стратифицировать риск малигнизации.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием: Используется при противопоказаниях к КТ с контрастированием, для дифференциальной диагностики кистозных образований и стадирования ПКР.
• Эхокардиография (ЭхоКГ): Применяется для уточнения локализации верхней границы опухолевого тромба в нижней полой вене и правых отделах сердца.
• Рентгенография и КТ органов грудной клетки: Необходимы для исключения метастатического поражения легких.
• Сцинтиграфия костей скелета (остеосцинтиграфия) и прицельная КТ/МРТ костей: Используются для диагностики костных метастазов при наличии соответствующих симптомов или повышенном уровне щелочной фосфатазы.
• МРТ головного мозга с контрастированием: Проводится при наличии неврологических симптомов для исключения метастазов в головной мозг.
• Ангиография сосудов почек: Выполняется непосредственно перед эмболизацией почечной артерии.
• Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ): Не рекомендуется для рутинной диагностики и стадирования, но может быть использована в сложных случаях рецидива или генерализованного ПКР.

Биопсия почки выполняется чрескожным путем под контролем УЗИ или КТ для морфологической верификации диагноза, особенно в случаях генерализованного ПКР, кандидатов на малоинвазивное лечение, динамическое наблюдение или при подозрении на иную природу опухоли.

Патолого-анатомическое исследование биопсийного или операционного материала является золотым стандартом диагностики ПКР и включает определение гистологического подтипа, степени злокачественности (Grade), наличия саркоматоидной/рабдоидной дифференцировки, стадии pTNM и других прогностических факторов.

Молекулярно-генетическое тестирование рекомендуется пациентам с подозрением на наследственные формы ПКР для выявления герминальных мутаций и определения риска развития опухолей у родственников.

Лечение заболевания

Лечение рака паренхимы почки зависит от стадии заболевания, общего состояния пациента и гистологического подтипа опухоли. Основными методами лечения являются хирургические вмешательства, абляция, лучевая терапия и системная лекарственная терапия.

Хирургическое лечение является основным методом лечения локализованных и местно-распространенных форм ПКР:

• Резекция почки (РП): Органосохраняющая операция, показанная при небольших опухолях (cT1-T2aN0M0), позволяющая сохранить почечную функцию. Может выполняться открытым, лапароскопическим или робот-ассистированным доступом.
• Радикальная нефрэктомия (РН): Удаление почки с паранефральной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами. Показана при опухолях, не подходящих для РП, и местно-распространенных формах ПКР (cT3-T4N0-1M0).
• Радикальная нефрэктомия с тромбэктомией: Выполняется при опухолевом венозном тромбозе почечной вены и нижней полой вены.
• Циторедуктивная нефрэктомия (цНЭ): Удаление первичной опухоли у пациентов с метастатическим ПКР в сочетании с системной терапией для улучшения ее результатов в определенных прогностических группах.
• Удаление местных рецидивов и метастазов: Хирургическое удаление солитарных или единичных метастазов может быть выполнено в отобранных случаях для улучшения выживаемости.

Альтернативные методы лечения первичной опухоли:

• Динамическое наблюдение (активное наблюдение): Рекомендуется для отдельных пациентов старше 75 лет или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и малыми опухолями (cT1aN0M0), для которых хирургическое лечение сопряжено с высоким риском.
• Выжидательная тактика: Применяется у пациентов с крайне высоким операционным риском, когда хирургическое лечение противопоказано.
• Аблация (радиочастотная аблация (РЧА) или криоаблация): Минимально инвазивные методы локального разрушения опухоли, применяемые у отдельных пациентов с cT1aN0M0 и высоким операционным риском.

Лучевая терапия:

• Стереотаксическая лучевая терапия (СТЛТ): Рекомендуется для лечения метастазов в головной мозг и паллиативного лечения костных метастазов. Конвенционная лучевая терапия неэффективна при ПКР.

Системная лекарственная терапия: Используется для лечения неоперабельного местно-распространенного и диссеминированного ПКР. Включает:

• Таргетная терапия: Ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) (бевацизумаб, сорафениб, сунитиниб, пазопаниб, акситиниб, ленватиниб, кабозантиниб) и ингибиторы mTOR (темсиролимус, эверолимус).
• Иммунотерапия: Ингибиторы PD-1/PD-L1 (ниволумаб, пембролизумаб, авелумаб) и ингибиторы CTLA-4 (ипилимумаб). Комбинации иммунотерапии и таргетной терапии демонстрируют высокую эффективность в первой линии лечения распространенного ПКР.

Выбор режима системной терапии зависит от прогностической группы IMDC (International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium) и гистологического подтипа ПКР. Современные рекомендации отдают предпочтение комбинированным режимам иммунотерапии или комбинациям иммунотерапии с таргетной терапией в первой линии лечения распространенного ПКР.

Обезболивание и сопроводительная терапия играют важную роль в комплексном лечении пациентов с ПКР, направлены на купирование болевого синдрома и коррекцию побочных эффектов лечения.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью комплексного лечения пациентов с ПКР. Реабилитационные мероприятия начинаются на этапе пререабилитации до начала лечения и продолжаются на первом, втором и третьем этапах реабилитации после хирургического лечения, лучевой терапии или системной терапии.

Предреабилитация включает физическую подготовку, психологическую и нутритивную поддержку и информирование пациентов для улучшения функциональных результатов лечения.

Реабилитация после хирургического лечения направлена на уменьшение болевого синдрома, восстановление функции, раннюю активизацию и улучшение качества жизни. Применяются методы лечебной физкультуры (ЛФК), массаж, физиотерапия и психологическая поддержка. Fast-track rehabilitation и ERAS (Early Rehabilitation After Surgery) подходы способствуют раннему восстановлению и сокращению сроков госпитализации.

Реабилитация при лучевой терапии включает ЛФК для поддержания физической активности и выносливости, а также методы профилактики лучевых дерматитов.

Третий этап реабилитации направлен на долгосрочное восстановление и поддержание качества жизни пациентов, включая аэробные упражнения, ЛФК и массаж.

Профилактика Рака паренхимы почки

Профилактика рака паренхимы почки на сегодняшний день не разработана. Однако общие рекомендации по здоровому образу жизни могут способствовать снижению риска развития ПКР:

• Контроль веса и борьба с ожирением.
• Отказ от курения.
• Контроль артериального давления.
• Здоровое питание с ограничением животных жиров и увеличением потребления овощей и фруктов.

Диспансерное наблюдение после радикального лечения ПКР является важной частью ведения пациентов и направлено на раннее выявление рецидивов и метастазов. Рекомендуемая частота и объем обследования зависят от стадии заболевания и риска рецидива.

Динамическое наблюдение показано пациентам с наследственными формами ПКР и бессимптомным носителям герминальных мутаций для раннего выявления новых опухолей и опухолей в других органах-мишенях.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с раком паренхимы почки в Российской Федерации регламентируется федеральным законодательством и клиническими рекомендациями. Медицинская помощь оказывается в рамках первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом в центрах амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) или первичных онкологических кабинетах. Диагностика и определение тактики лечения проводятся в онкологических диспансерах и федеральных медицинских организациях. В сложных случаях проводятся консилиумы врачей, в том числе с применением телемедицинских технологий, с привлечением национальных медицинских исследовательских центров.

Сроки проведения диагностических и лечебных мероприятий регламентированы программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение организуются при наличии медицинских показаний. Паллиативная медицинская помощь оказывается пациентам с распространенными формами ПКР, нуждающимся в симптоматическом лечении и улучшении качества жизни.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с раком паренхимы почки включают выполнение диагностических исследований (УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфия), проведение радикального хирургического вмешательства при наличии показаний, выполнение циторедуктивной нефрэктомии в определенных случаях, удаление метастазов, патолого-анатомическое исследование операционного материала, проведение лекарственной терапии (таргетной и/или иммунотерапии) при метастатическом или местно-распространенном неоперабельном ПКР и оценку эффективности проводимой терапии.