Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода клинические рекомендации

Введение

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода представляет собой группу злокачественных новообразований, развивающихся из эпителиальных клеток слизистой оболочки толстого кишечника. Это одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний в мире, требующее комплексного мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению. Современные клинические рекомендации направлены на персонализацию терапии с учетом молекулярно-генетических особенностей опухоли и стадии процесса.

Этиология и патогенез

В основе развития рака ободочной кишки лежат как спорадические, так и наследственные факторы. Ключевыми факторами риска спорадического рака являются:

• Хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит).
• Особенности диеты: избыточное потребление красного мяса и животных жиров, недостаток клетчатки.
• Образ жизни: курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия.
• Сопутствующие состояния: ожирение, сахарный диабет 2 типа.

Около 3–5% случаев связаны с наследственными синдромами, среди которых наиболее значимы синдром Линча (наследственный неполипозный рак толстой кишки) и семейный аденоматозный полипоз (САП). Патогенез заболевания заключается в последовательном накоплении генетических и эпигенетических изменений, приводящих к трансформации нормального эпителия в аденому, а затем в инвазивную карциному.

Эпидемиология

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела занимает ведущие позиции в структуре онкологической заболеваемости и смертности как в мире, так и в Российской Федерации. Заболевание чаще диагностируется у лиц старше 50 лет, однако в последние годы отмечается тенденция к «омоложению» рака. В России ежегодно регистрируются десятки тысяч новых случаев, что подчеркивает социальную значимость проблемы и необходимость совершенствования программ скрининга и ранней диагностики.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) данная патология кодируется следующими шифрами:

• C18 — Злокачественное новообразование ободочной кишки (с детализацией по отделам от C18.0 до C18.9).
• C19 — Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения.
• D01.0 — Карцинома in situ ободочной кишки.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая и патоморфологическая классификация является основой для определения прогноза и выбора лечебной тактики.

Гистологическая классификация (ВОЗ, 2019):
Наиболее частой формой является аденокарцинома (более 90% случаев). Выделяют также ее подтипы: муцинозная аденокарцинома, перстневидно-клеточный рак, медуллярный, зубчатый и другие более редкие варианты. Степень дифференцировки (градация злокачественности) является важным прогностическим фактором и подразделяется на низкую (high-grade) и высокую (low-grade) степень злокачественности.

Стадирование по системе TNM (8-е издание, 2017):
Это общепринятая международная система для оценки распространенности опухолевого процесса:

• T (Tumor): Отражает глубину инвазии опухоли в стенку кишки (от Tis — carcinoma in situ до T4b — прорастание в соседние органы).
• N (Nodes): Характеризует поражение регионарных лимфатических узлов (от N0 — нет метастазов до N2b — метастазы в 7 и более узлах).
• M (Metastasis): Указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов (M0 — нет, M1 — есть).

На основе комбинации этих показателей формируются стадии заболевания от 0 до IV.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика рака ободочной кишки часто неспецифична и зависит от локализации опухоли, ее размеров и стадии процесса. На ранних стадиях заболевание может протекать бессимптомно.
К наиболее частым проявлениям относятся:

• Кишечные нарушения: Изменение ритма дефекации (запоры, сменяющиеся диареей), ложные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника, метеоризм.
• Патологические выделения: Примесь крови и/или слизи в кале.
• Болевой синдром: Боли в животе различной интенсивности и локализации.
• Общие симптомы: Немотивированная слабость, утомляемость, снижение аппетита, потеря веса, субфебрильная температура.
• Признаки анемии: Бледность кожи, головокружение, одышка (чаще при правосторонней локализации).

На поздних стадиях могут развиваться грозные осложнения, такие как острая кишечная непроходимость, перфорация опухоли с развитием перитонита или массивное кровотечение.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм направлен на подтверждение диагноза, определение стадии заболевания и выявление молекулярных маркеров для персонализации лечения.

1. Сбор анамнеза и физикальное обследование: Включает оценку жалоб, факторов риска, семейного анамнеза и пальцевое исследование прямой кишки.
2. Эндоскопическое исследование: Тотальная колоноскопия является «золотым стандартом» диагностики. Она позволяет визуализировать опухоль, определить ее точную локализацию, оценить риск стеноза, выявить синхронные полипы или опухоли и взять материал для гистологической верификации (биопсию).
3. Инструментальная визуализация для стадирования:
   • Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием для оценки местной распространенности опухоли и выявления отдаленных метастазов.
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется для более точной оценки метастатического поражения печени и для стадирования опухолей, расположенных в тазовой части (ректосигмоидный отдел).
4. Лабораторные исследования:
   • Общий и биохимический анализы крови, коагулограмма.
   • Определение уровня раково-эмбрионального антигена (РЭА) в крови как опухолевого маркера для мониторинга.
5. Молекулярно-генетическое тестирование: Обязательный этап при метастатическом раке и рекомендованный при II стадии. Исследуется биопсийный или операционный материал на наличие:
   • Мутаций в генах RAS (KRAS, NRAS) и BRAF.
   • Статуса микросателлитной нестабильности (MSI).
   • Гиперэкспрессии/амплификации гена Her2/neu.
     Результаты этих тестов напрямую влияют на выбор таргетной и иммунотерапии.

Лечение заболевания

Тактика лечения определяется стадией заболевания, локализацией опухоли, ее молекулярно-генетическими характеристиками и общим состоянием пациента.

• Ранний рак (стадия 0-I): Возможно применение органосохраняющих эндоскопических методик (эндоскопическая резекция слизистой, подслизистая диссекция).
• Локализованный рак (стадия I-III): Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Объем операции (право- или левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки) зависит от локализации опухоли и включает удаление сегмента кишки с опухолью и регионарными лимфоузлами.
• Адъювантная химиотерапия: Назначается после операции при III стадии и при II стадии с факторами высокого риска для снижения вероятности рецидива. Стандартные схемы включают комбинации на основе фторпиримидинов и оксалиплатина (FOLFOX, XELOX) продолжительностью 3–6 месяцев.
• Метастатический рак (стадия IV): Лечение направлено на контроль заболевания и продление жизни.
  • Системная терапия: Основой является химиотерапия (схемы FOLFOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI), которая комбинируется с таргетными препаратами в зависимости от молекулярного профиля опухоли:
    • При отсутствии мутаций в генах RAS и BRAF (дикий тип) и левосторонней локализации к химиотерапии добавляют анти-EGFR препараты (цетуксимаб, панитумумаб).
    • При наличии мутаций RAS или правосторонней локализации используют анти-VEGF препараты (бевацизумаб).
  • Иммунотерапия: При наличии высокого уровня микросателлитной нестабильности (MSI-H) высокоэффективно применение ингибиторов контрольных точек (пембролизумаб, ниволумаб), которые могут назначаться как в первой, так и в последующих линиях терапии.
  • Хирургическое лечение метастазов: При изолированном и резектабельном поражении печени или легких возможно хирургическое удаление метастазов, что может привести к длительной ремиссии.

Медицинская реабилитация

Комплексная реабилитация является неотъемлемой частью лечения и направлена на скорейшее восстановление пациента.

• Предреабилитация: Начинается до операции и включает лечебную физкультуру (ЛФК), нутритивную и психологическую поддержку.
• Протоколы ускоренной реабилитации (ERAS/Fast Track): Применяются в периоперационном периоде и включают раннюю активизацию, раннее энтеральное питание, адекватное обезболивание и отказ от рутинного дренирования.
• Поздняя реабилитация: Направлена на коррекцию функциональных нарушений (например, синдрома низкой передней резекции), борьбу с хронической усталостью и психологическую адаптацию.

Профилактика Рака ободочной кишки и ректосигмоидного перехода

Первичная профилактика включает модификацию образа жизни и диеты. Вторичная профилактика — это скрининг, направленный на раннее выявление и удаление предраковых образований (полипов).

Диспансерное наблюдение после завершения лечения имеет решающее значение для раннего выявления рецидивов. Стандартный план включает:

• Регулярные осмотры у онколога.
• Мониторинг уровня РЭА в крови.
• Ежегодную КТ органов грудной клетки и брюшной полости.
• Контрольную колоноскопию через 1 год после операции, а затем с интервалами в 3–5 лет.

Организация медицинской помощи

Оказание помощи пациентам с раком ободочной кишки строится на мультидисциплинарном подходе. Диагноз и план лечения устанавливаются на консилиуме с участием хирурга-онколога, химиотерапевта и лучевого терапевта. Лечение проводится в специализированных онкологических учреждениях, обладающих необходимыми ресурсами и опытом. Пациент проходит путь от первичного звена (поликлиника) через центры амбулаторной онкологической помощи до специализированного стационара.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи при раке ободочной кишки оценивается по ряду ключевых критериев, включая:

• Своевременность морфологической верификации диагноза до начала лечения.
• Полнота дооперационного стадирования с использованием КТ/МРТ.
• Проведение молекулярно-генетического тестирования при метастатической болезни.
• Адекватность объема хирургического вмешательства (включая исследование не менее 12 лимфоузлов).
• Проведение врачебного консилиума для определения тактики лечения, особенно при метастатическом процессе.
• Своевременное начало адъювантной химиотерапии (не позднее 8 недель после операции).
• Соблюдение плана диспансерного наблюдения.