Рак носоглотки клинические рекомендации

Введение

Рак носоглотки представляет собой злокачественное новообразование, возникающее из эпителиальных клеток слизистой оболочки носоглотки. Это онкологическое заболевание отличается специфической этиологией, географическим распределением и требует комплексного подхода к диагностике и лечению. В силу анатомической близости к основанию черепа, лимфатическим путям и жизненно важным структурам, рак носоглотки представляет собой серьезную клиническую проблему, требующую внимания мультидисциплинарной команды специалистов.

Этиология и патогенез

В развитии рака носоглотки ключевую роль играет вирус Эпштейна-Барр (EBV). Инфицирование EBV считается основным этиологическим фактором для большинства случаев недифференцированного рака носоглотки. Вирус способствует трансформации эпителиальных клеток, запуская каскад патологических изменений, приводящих к злокачественному росту.

Хронические воспалительные процессы в носоглотке, такие как хронический фарингит и ринит, также рассматриваются как факторы риска. Длительное раздражение слизистой оболочки может провоцировать гиперплазию и метаплазию эпителия, создавая благоприятную почву для канцерогенеза.

Кроме того, генетическая предрасположенность и расовая принадлежность играют определенную роль. Наблюдается повышенная заболеваемость раком носоглотки среди населения Юго-Восточной Азии, Африки и Индокитая, что указывает на влияние генетических и средовых факторов.

Эпидемиология

Рак носоглотки относится к относительно редким онкологическим заболеваниям в большинстве регионов мира, однако в некоторых эндемичных областях, особенно в Юго-Восточной Азии, заболеваемость значительно выше. В России, по данным за 2021 год, заболеваемость составляет 0,37 случая на 100 тысяч населения. При этом мужчины болеют раком носоглотки примерно в два раза чаще, чем женщины. Возрастной пик заболеваемости приходится на 40-60 лет.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) рак носоглотки кодируется рубрикой C11 "Злокачественное новообразование носоглотки". Внутри этой рубрики выделяются подкатегории, уточняющие локализацию опухоли:

• C11.0 - Злокачественное новообразование верхней стенки носоглотки.
• C11.1 - Злокачественное новообразование задней стенки носоглотки.
• C11.2 - Злокачественное новообразование боковой стенки носоглотки.
• C11.3 - Злокачественное новообразование передней стенки носоглотки.
• C11.8 - Поражения носоглотки, выходящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.
• C11.9 - Злокачественное новообразование носоглотки неуточненное.

Классификация заболевания или состояния

Гистологически рак носоглотки в подавляющем большинстве случаев представлен эпителиальными опухолями, среди которых преобладает рак (около 70%). Выделяют несколько гистологических вариантов рака носоглотки, в том числе:

• Плоскоклеточный ороговевающий рак
• Плоскоклеточный неороговевающий рак (дифференцированный и недифференцированный)
• Базалоидный вариант плоскоклеточного рака

Для определения распространенности процесса и стадирования рака носоглотки используется международная классификация TNM (Tumor, Node, Metastasis), 8-е издание. Классификация TNM оценивает размер первичной опухоли (T), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (N) и наличие отдаленных метастазов (M). На основе комбинации TNM определяется стадия заболевания (от 0 до IVC), что имеет решающее значение для выбора тактики лечения и прогноза.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления рака носоглотки могут быть разнообразными и зависят от стадии и локализации опухоли. На ранних стадиях заболевание часто протекает бессимптомно или маскируется под обычные респираторные инфекции, что затрудняет своевременную диагностику.

Первыми признаками могут быть:

• Локальные симптомы: затруднение носового дыхания, заложенность носа, выделения из носа, носовые кровотечения, гнусавость голоса, снижение слуха, шум в ушах, боли в ухе.
• Регионарные метастазы: увеличение лимфатических узлов шеи, часто безболезненное, что может быть первым заметным симптомом.
• Отдаленные метастазы: симптомы зависят от локализации метастазов (легкие, кости, печень и др.).
• Общие симптомы: слабость, утомляемость, потеря веса, субфебрильная температура.

Важно отметить, что увеличение шейных лимфоузлов является одним из наиболее частых первых проявлений рака носоглотки, что должно насторожить врача и пациента и стать поводом для углубленного обследования.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика рака носоглотки – это комплексный процесс, включающий несколько этапов:

1. Сбор анамнеза и физикальное обследование: Тщательный сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, выявление факторов риска (курение, употребление алкоголя, наличие EBV инфекции). Физикальное обследование включает переднюю и заднюю риноскопию, пальпацию лимфатических узлов шеи, оценку неврологического статуса.

2. Эндоскопическое исследование носоглотки: Фиброларингоскопия – основной метод визуализации носоглотки, позволяющий осмотреть слизистую оболочку, выявить опухоль, оценить ее размеры и распространение. Во время эндоскопии обязательно проводится биопсия подозрительных участков для гистологического подтверждения диагноза.

3. Цитологическое и гистологическое исследование: Биопсия опухоли носоглотки является "золотым стандартом" диагностики. Цитологическое исследование пунктата лимфатических узлов шеи под контролем УЗИ также используется для подтверждения метастатического поражения.

4. Инструментальные методы диагностики:

   • УЗИ лимфатических узлов шеи: Для оценки состояния регионарных лимфоузлов.
   • Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) лицевого отдела черепа и шеи: Необходимы для определения распространенности опухоли, инвазии в окружающие ткани и костные структуры, а также для оценки регионарных лимфоузлов. МРТ обладает большей тканевой контрастностью и предпочтительна для оценки мягких тканей, в то время как КТ лучше визуализирует костные структуры.
   • КТ органов грудной клетки: Для исключения отдаленных метастазов в легких.
   • Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) с 18F-ФДГ: Высокочувствительный метод для выявления отдаленных метастазов и оценки распространенности заболевания, особенно при местно-распространенном процессе. ПЭТ-КТ также используется для оценки эффективности лечения и выявления рецидивов.

5. Лабораторные исследования:

   • Определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (EBV) методом ПЦР в крови: Количественное определение ДНК EBV в плазме крови используется для диагностики, мониторинга эффективности лечения и прогноза заболевания. Высокий уровень ДНК EBV часто ассоциирован с худшим прогнозом.
   • Цитологическое исследование пунктата лимфоузла тонкоигольной аспирационной биопсии: Для подтверждения метастатического поражения лимфоузлов шеи.

Лечение заболевания

Основным методом лечения рака носоглотки является радиотерапия (лучевая терапия), часто в сочетании с химиотерапией (химиолучевая терапия). Хирургическое лечение применяется ограниченно, в основном при рецидивах после лучевой терапии или в отдельных случаях остаточной опухоли.

Основные методы лечения:

• Лучевая терапия (ЛТ): Является радикальным методом лечения для большинства стадий рака носоглотки. Используются современные методы, такие как IMRT (лучевая терапия с модуляцией интенсивности) и VMAT (объемно-модулированная лучевая терапия), позволяющие максимально точно подвести дозу к опухоли, минимизируя воздействие на окружающие здоровые ткани. При ранних стадиях (T1N0M0) может применяться самостоятельная лучевая терапия.

• Химиолучевая терапия (ХЛТ): Сочетание лучевой терапии и химиотерапии. Для местно-распространенных стадий (T2-T4, N+) стандартом является конкурентная химиолучевая терапия с цисплатином. Может применяться индукционная химиотерапия с последующей химиолучевой терапией или адъювантная химиотерапия после химиолучевой терапии.

• Химиотерапия (ХТ): Применяется при метастатическом раке носоглотки (M1) и рецидивах. Используются схемы на основе препаратов платины (цисплатин, карбоплатин) в комбинации с другими химиопрепаратами (фторурацил, доцетаксел, паклитаксел, гемцитабин). Монохимиотерапия может быть использована при распространенном процессе и плохом общем состоянии пациента.

• Хирургическое лечение: Ограничено применением. Может быть рассмотрено при локальных рецидивах после лучевой терапии, остаточных лимфатических узлах после химиолучевой терапии или в отдельных случаях олигометастатического поражения.

Лечение рецидивов и метастатического рака:

Лечение рецидивов и метастатического рака носоглотки является сложной задачей. Выбор метода лечения зависит от локализации рецидива, общего состояния пациента и ранее проведенного лечения. Возможны варианты: химиотерапия, повторная лучевая терапия (при условии, что прошло достаточно времени после первой ЛТ и общее состояние пациента позволяет), хирургическое лечение (резектабельные рецидивы). В отдельных случаях может быть рассмотрена таргетная терапия или иммунотерапия.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в восстановлении пациентов после лечения рака носоглотки. Лучевая и химиолучевая терапия могут вызывать ряд побочных эффектов, таких как мукозит, дерматит, ксеростомия (сухость во рту), дисфагия (нарушение глотания), слабость, утомляемость, полинейропатия.

Программы реабилитации включают:

• Нутритивная поддержка: Коррекция нутритивного статуса, диетотерапия, энтеральное или парентеральное питание при необходимости. Важно поддержание адекватного питания для улучшения переносимости лечения и восстановления.
• Лечебная физкультура (ЛФК): Аэробные упражнения, упражнения на сопротивление, тренировка баланса для уменьшения слабости, утомляемости, улучшения физической функции и качества жизни.
• Физиотерапия: Низкоинтенсивная лазеротерапия, переменное магнитное поле для лечения полинейропатии, лазеротерапия для профилактики и лечения мукозитов и дерматита.
• Реабилитация глотания: Упражнения для восстановления функции глотания, обучение тактике глотания.
• Психологическая поддержка: Помощь в адаптации к последствиям лечения, улучшение психологического состояния.
• Стоматологическая реабилитация: Санация полости рта, профилактика и лечение лучевого остеонекроза.

Раннее начало реабилитационных мероприятий, еще до начала или во время лечения, может способствовать лучшей переносимости терапии и более быстрому восстановлению.

Профилактика Рака носоглотки

Первичная профилактика рака носоглотки направлена на снижение воздействия известных факторов риска:

• Профилактика EBV инфекции: В настоящее время специфической профилактики EBV инфекции не существует. Ведутся исследования по разработке вакцин.
• Отказ от курения и употребления алкоголя: Снижение воздействия канцерогенных факторов.
• Снижение воздействия производственных вредностей: Соблюдение мер безопасности на производстве, где есть контакт с асбестом, древесной пылью, продуктами нефтепереработки.
• Раннее выявление и лечение хронических воспалительных заболеваний носоглотки.

Вторичная профилактика направлена на раннее выявление рака носоглотки на ранних стадиях. Важная роль принадлежит онконастороженности врачей первичного звена и осведомленности населения о симптомах заболевания. Регулярные медицинские осмотры, особенно для лиц из групп риска (жители эндемичных регионов, лица с семейным анамнезом рака носоглотки, носители EBV), могут способствовать ранней диагностике.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с раком носоглотки осуществляется в соответствии с действующими нормативными документами и порядками оказания медицинской помощи по профилю "онкология". Медицинская помощь оказывается на всех уровнях: первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь и паллиативная медицинская помощь.

Маршрутизация пациентов включает:

• Первичное звено: Врач-терапевт, врач общей практики при подозрении на рак носоглотки направляет пациента к онкологу в центр амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) или первичное онкологическое отделение.
• ЦАОП, первичное онкологическое отделение: Проведение первичной диагностики, биопсии, установление предварительного диагноза и направления в онкологический диспансер или специализированное медицинское учреждение для уточнения диагноза и определения тактики лечения.
• Онкологический диспансер, специализированное медицинское учреждение: Уточнение диагноза, стадирование, определение тактики лечения на онкологическом консилиуме, проведение лечения (лучевая терапия, химиотерапия, химиолучевая терапия, хирургическое лечение), диспансерное наблюдение.
• Федеральные медицинские центры: Консультации в сложных клинических случаях, проведение высокотехнологичной медицинской помощи.
• Паллиативная медицинская помощь: Оказание паллиативной помощи пациентам с распространенным и метастатическим раком носоглотки.

Важно обеспечить своевременную диагностику, доступность специализированного лечения и реабилитации, а также преемственность между различными уровнями медицинской помощи.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при раке носоглотки включают:

1. Выполнение эндоскопической эндоназальной ревизии носоглотки с биопсией при подозрении на рак носоглотки.
2. Выполнение пункции регионарных лимфоузлов с цитологическим исследованием при наличии увеличенных лимфоузлов.
3. Выполнение МРТ и/или КТ лицевого отдела черепа и шеи с контрастированием для стадирования заболевания.
4. Выполнение КТ органов грудной клетки для исключения отдаленных метастазов.
5. Выполнение ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ при подозрении на диссеминированный процесс и для оценки эффективности лечения.
6. Определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (EBV) методом ПЦР при раке носоглотки или подозрении на него.
7. Проведение адекватного лечения в соответствии с клиническими рекомендациями и стадией заболевания (лучевая терапия, химиотерапия, химиолучевая терапия).
8. Оценка нутритивного статуса и проведение нутритивной поддержки при необходимости.
9. Проведение медицинской реабилитации для уменьшения побочных эффектов лечения и восстановления функции.
10. Организация диспансерного наблюдения после завершения лечения.