Рак молочной железы клинические рекомендации

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) представляет собой злокачественное новообразование, происходящее из эпителиальных клеток ткани молочной железы. Это наиболее распространенное онкологическое заболевание среди женщин во всем мире, включая Российскую Федерацию, и остается важной проблемой общественного здравоохранения, требующей постоянного внимания к ранней диагностике, эффективному лечению и реабилитации пациенток.

Этиология и патогенез

Этиология рака молочной железы является многофакторной, и в большинстве случаев заболевание носит спорадический характер. Однако, в 3-10% случаев РМЖ обусловлен генетическими мутациями, в первую очередь в генах BRCA1 и BRCA2, а также в генах CHEK2, NBS1 и TP53. К факторам риска развития РМЖ относят гормональные, репродуктивные и поведенческие факторы, такие как раннее начало менструаций (менархе), поздняя менопауза, отсутствие родов в анамнезе, аборты, курение, употребление алкоголя, сахарный диабет, ожирение и низкая физическая активность. Патогенез РМЖ сложен и включает в себя многоступенчатый процесс трансформации нормальных клеток эпителия молочной железы в злокачественные, характеризующийся генетическими и эпигенетическими изменениями, приводящими к неконтролируемому росту и метастазированию.

Эпидемиология

Рак молочной железы занимает лидирующую позицию в структуре онкологической заболеваемости у женщин в России. В 2018 году было зарегистрировано более 70 тысяч новых случаев РМЖ, что составляет около 21% от всех злокачественных новообразований у женщин. Средний возраст заболевших составляет 61,5 лет, однако наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости среди женщин молодого возраста. Кумулятивный риск развития РМЖ в течение жизни составляет около 6%. В последние годы отмечается увеличение доли пациенток, у которых заболевание выявляется на ранних стадиях (I-II), что связано с улучшением методов скрининга и ранней диагностики. При этом, стандартизованные показатели смертности от РМЖ демонстрируют тенденцию к снижению, что свидетельствует об успехах в лечении данного заболевания. РМЖ у мужчин встречается значительно реже, составляя менее 1% от всех случаев, но принципы диагностики и лечения аналогичны таковым у женщин.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) рак молочной железы кодируется следующим образом:

• D05 – Карцинома in situ молочной железы:

  • D05.0 – Дольковая карцинома in situ
  • D05.1 – Внутрипротоковая карцинома in situ
  • D05.7 – Другая карцинома in situ молочной железы
  • D05.9 – Карцинома in situ молочной железы неуточненная

• C50 – Злокачественное новообразование молочной железы (в зависимости от локализации):

  • C50.0 – Соска и ареолы
  • C50.1 – Центральной части молочной железы
  • C50.2 – Верхневнутреннего квадранта молочной железы
  • C50.3 – Нижневнутреннего квадранта молочной железы
  • C50.4 – Верхненаружного квадранта молочной железы
  • C50.5 – Нижненаружного квадранта молочной железы
  • C50.6 – Подмышечной задней части молочной железы
  • C50.8 – Поражение молочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  • C50.9 – Молочной железы неуточненной части

Классификация заболевания или состояния

Классификация рака молочной железы включает в себя несколько аспектов:

• Гистологическая классификация ВОЗ (2019): Основана на морфологических характеристиках опухоли и выделяет различные типы инвазивных и неинвазивных карцином, редкие опухоли, нейроэндокринные опухоли, мезенхимальные опухоли и другие типы новообразований молочной железы. Гистологический тип опухоли имеет важное прогностическое и лечебное значение.

• Стадирование TNM (8-е издание UICC): Является основной системой стадирования РМЖ и основана на трех компонентах:

  • T (Tumor): Размер и распространенность первичной опухоли.
  • N (Nodes): Наличие и распространенность метастазов в регионарных лимфатических узлах.
  • M (Metastasis): Наличие отдаленных метастазов.

  Стадирование может быть клиническим (cTNM) и патоморфологическим (pTNM). Клиническое стадирование проводится до операции на основании клинического обследования и инструментальных методов диагностики. Патоморфологическое стадирование устанавливается после хирургического удаления опухоли и лимфатических узлов на основании гистологического исследования. Стадия заболевания является ключевым фактором, определяющим тактику лечения и прогноз.

• Молекулярно-биологическая классификация: Основана на иммуногистохимическом (ИГХ) исследовании опухоли и выделяет подтипы РМЖ в зависимости от экспрессии рецепторов эстрогенов (РЭ), рецепторов прогестерона (РП) и HER2-neu, а также индекса пролиферативной активности Ki-67. Выделяют люминальный А, люминальный В (HER2-отрицательный и HER2-положительный), HER2-положительный (нелюминальный) и базальноподобный (тройной негативный) подтипы. Молекулярно-биологический подтип опухоли имеет решающее значение для выбора оптимальной стратегии лекарственной терапии.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления рака молочной железы разнообразны и зависят от формы заболевания и стадии процесса. Выделяют узловую и диффузные формы РМЖ, а также рак Педжета соска.

• Узловая форма: Наиболее распространенная форма, основным проявлением которой является пальпируемое уплотнение или узел в молочной железе. На ранних стадиях узел может быть небольшим, плотным, безболезненным и подвижным. По мере прогрессирования опухоль может увеличиваться в размерах, становиться менее подвижной, фиксированной к окружающим тканям, могут появляться симптомы втяжения кожи ("симптом умбиликации"), выделения из соска (чаще кровянистые), увеличение подмышечных лимфатических узлов. На поздних стадиях могут наблюдаться деформация молочной железы, отек кожи ("лимонная корка"), изъязвление кожи, прорастание опухоли в кожу и грудную стенку, метастатическое поражение лимфатических узлов (подмышечных, надключичных).

• Диффузные формы: Включают отечно-инфильтративную, рожистоподобную, маститоподобную и панцирную формы. Характеризуются диффузным уплотнением ткани молочной железы, увеличением ее размеров, гиперемией кожи, отеком, симптомом "лимонной корки" на большей поверхности железы, выраженным утолщением соска и ареолы. Диффузные формы РМЖ отличаются быстрым прогрессированием и часто сопровождаются поражением регионарных лимфатических узлов.

• Рак Педжета соска: Начинается с изменений в области соска и ареолы, проявляющихся покраснением, утолщением, шелушением, образованием корок, зудом и жжением. В дальнейшем может формироваться изъязвление соска и распространение процесса на кожу молочной железы. Часто сочетается с инвазивной или внутрипротоковой карциномой молочной железы.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика рака молочной железы включает в себя комплекс методов, направленных на выявление опухоли, определение ее характеристик и стадии распространения. Основные методы диагностики:

• Клиническое обследование: Сбор анамнеза, оценка жалоб пациентки, физикальный осмотр молочных желез и регионарных лимфатических узлов.

• Инструментальные методы:

  • Маммография: Рентгенологическое исследование молочных желез, является основным методом скрининга и диагностики РМЖ.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез и регионарных лимфатических узлов: Дополнительный метод, особенно информативный у женщин молодого возраста с плотной тканью молочных желез и для оценки состояния лимфатических узлов.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) молочных желез: Используется для уточнения диагноза, оценки распространенности процесса, при наличии имплантатов молочных желез, для скрининга у женщин с высоким риском РМЖ.
  • Рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: Для исключения метастазов в легких.
  • УЗИ органов брюшной полости и малого таза: Для исключения метастазов в печени, брюшине, яичниках.
  • Сцинтиграфия костей скелета: Для исключения метастазов в костях при наличии клинических показаний.
  • Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томомографией (ПЭТ-КТ): Используется для уточнения распространенности процесса, особенно при местно-распространенном и метастатическом РМЖ, при неясных результатах стандартных методов обследования.
  • Биопсия опухоли молочной железы и/или лимфатических узлов: Является обязательным этапом диагностики для морфологической верификации диагноза. Может выполняться тонкоигольная аспирационная биопсия (пункция) или трепанобиопсия (core-биопсия).

• Лабораторные исследования: Общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмма, гормональный профиль (ФСГ, эстрадиол) при необходимости.

• Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала: Определяет гистологический тип опухоли, степень злокачественности, наличие рецепторов эстрогенов и прогестерона, HER2-статус, индекс пролиферативной активности Ki-67. Иммуногистохимическое исследование является ключевым для определения молекулярно-биологического подтипа опухоли и выбора тактики лечения.

Лечение заболевания

Лечение рака молочной железы является комплексным и мультидисциплинарным, включающим хирургическое лечение, лучевую терапию и лекарственную терапию (химиотерапию, гормонотерапию, таргетную терапию, иммунотерапию). Тактика лечения определяется стадией заболевания, молекулярно-биологическим подтипом опухоли, общим состоянием пациентки и другими факторами.

• Хирургическое лечение: Основными видами хирургического вмешательства являются органосохраняющие операции (секторальная резекция, лампэктомия) и мастэктомия (радикальная мастэктомия, кожесохраняющая мастэктомия, подкожная мастэктомия). При органосохраняющих операциях удаляется только опухоль с небольшим объемом окружающей ткани, при мастэктомии удаляется вся молочная железа. Объем хирургического вмешательства определяется размером и локализацией опухоли, стадией заболевания, возможностью достижения адекватного косметического результата и предпочтениями пациентки. Хирургическое лечение также включает удаление регионарных лимфатических узлов (биопсия сторожевых лимфатических узлов, подмышечная лимфаденэктомия) для оценки их метастатического поражения и стадирования заболевания. Возможно выполнение реконструктивно-пластических операций молочной железы, как одномоментных, так и отсроченных.

• Лучевая терапия: Применяется в адъювантном режиме (после операции) для снижения риска местного рецидива после органосохраняющих операций и в некоторых случаях после мастэктомии. Также может использоваться в неоадъювантном режиме (перед операцией) для уменьшения размеров опухоли и в лечении местно-распространенного и метастатического РМЖ. Лучевая терапия может быть дистанционной (наружное облучение) и брахитерапией (внутритканевое облучение).

• Лекарственная терапия:

  • Химиотерапия: Используется в адъювантном и неоадъювантном режимах, а также в лечении метастатического РМЖ. Выбор режимов химиотерапии зависит от молекулярно-биологического подтипа опухоли, стадии заболевания, общего состояния пациентки и предшествующего лечения. Применяются антрациклины, таксаны, циклофосфан, фторурацил, капецитабин, гемцитабин, винорелбин, препараты платины и другие химиопрепараты.

  • Гормонотерапия: Назначается при гормонозависимых опухолях (люминальные подтипы). Может включать антиэстрогены (тамоксифен, торемифен, фулвестрант), ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол, эксеместан), аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) для подавления функции яичников у женщин в пременопаузе. Выбор препаратов и продолжительность гормонотерапии зависят от функции яичников, молекулярно-биологического подтипа опухоли, стадии заболевания и других факторов.

  • Таргетная терапия: Направлена на специфические молекулярные мишени в опухолевых клетках. При HER2-положительном РМЖ применяются анти-HER2 препараты (трастузумаб, пертузумаб, трастузумаб эмтанзин, лапатиниб, тукатиниб). При люминальном РМЖ могут использоваться ингибиторы CDK4/6 (палбоциклиб, рибоциклиб, абемациклиб) в комбинации с гормонотерапией, ингибиторы PI3K (алпелисиб) при наличии мутаций в гене PIK3CA.

  • Иммунотерапия: Применяется при метастатическом тройном негативном РМЖ. Ингибиторы PD-L1 (атезолизумаб) могут использоваться в комбинации с химиотерапией.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является важным компонентом комплексного лечения рака молочной железы и направлена на восстановление физического и психологического благополучия пациенток. Программы реабилитации могут включать:

• Психосоциальную реабилитацию: Психообразовательные мероприятия, когнитивно-поведенческая психотерапия, поддерживающая психотерапия для улучшения психологического состояния и адаптации к болезни.

• Лечебную физкультуру (ЛФК): Раннее начало выполнения комплекса ЛФК после операции для восстановления объема движений в плечевом суставе, уменьшения болевого синдрома и улучшения качества жизни.

• Лимфодренажный массаж и компрессионная терапия: Для профилактики и лечения лимфедемы верхней конечности.

• Физиотерапевтические методы: Низкоинтенсивное лазерное облучение, электротерапия, магнитотерапия для уменьшения боли, отека и улучшения лимфодренажа.

Профилактика Рака молочной железы

Профилактика рака молочной железы включает первичную и вторичную профилактику.

• Первичная профилактика: Направлена на снижение риска развития заболевания и включает модификацию факторов риска:

  • Здоровый образ жизни: Поддержание нормального веса, регулярная физическая активность, сбалансированное питание с ограничением жирной пищи и алкоголя, отказ от курения.
  • Грудное вскармливание: Длительное грудное вскармливание снижает риск РМЖ.
  • Профилактическая мастэктомия и тубовариэктомия: Рассматривается у женщин с высоким риском наследственного РМЖ (носительницы мутаций BRCA1/2).

• Вторичная профилактика (скрининг): Направлена на раннее выявление заболевания на ранних стадиях, когда лечение наиболее эффективно:

  • Регулярные маммографические исследования: Рекомендованы женщинам старше 40-50 лет ежегодно или раз в два года.
  • Самообследование молочных желез: Регулярное самообследование может помочь женщинам выявлять изменения в молочных железах на ранних стадиях.
  • Клиническое обследование молочных желез врачом: Рекомендовано ежегодно во время профилактических осмотров.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с раком молочной железы должна соответствовать порядкам оказания медицинской помощи по профилю "онкология", утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации, и настоящим клиническим рекомендациям. Медицинская помощь оказывается на различных уровнях:

• Первичная медико-санитарная помощь: Оказывается врачами-терапевтами, врачами общей практики, врачами-специалистами в поликлиниках, центрах амбулаторной онкологической помощи, первичных онкологических кабинетах и отделениях. На этом уровне осуществляется первичное выявление подозрения на РМЖ, направление на консультацию к онкологу и проведение первичной диагностики.

• Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь: Оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологических диспансерах и медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями. На этом уровне осуществляется уточнение диагноза, стадирование, определение тактики лечения, проведение хирургического лечения, лучевой терапии, лекарственной терапии, реабилитации и диспансерного наблюдения.

Медицинская помощь должна быть оказана своевременно, в соответствии с установленными сроками, и с соблюдением принципов преемственности между различными уровнями оказания медицинской помощи. Тактика лечения каждого пациента должна определяться консилиумом врачей-специалистов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при раке молочной железы включают в себя оценку выполнения диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с клиническими рекомендациями. К основным критериям качества относятся:

1. Выполнение билатеральной маммографии и/или МРТ молочных желез при установлении диагноза.
2. Выполнение УЗИ аксиллярных, надключичных и подключичных лимфатических узлов при установлении диагноза.
3. Выполнение рентгенографии и/или КТ органов грудной клетки при установлении диагноза.
4. Выполнение биопсии опухоли и/или измененных регионарных лимфоузлов и/или метастатических очагов с последующим патолого-анатомическим исследованием.
5. Выполнение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала с иммуногистохимическим исследованием (РЭ, РП, HER2, Ki-67).
6. Выполнение УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства и/или КТ или МРТ органов брюшной полости при установлении диагноза.
7. Установление стадии заболевания в соответствии с TNM и ВОЗ классификациями.
8. Проведение оперативного вмешательства при отсутствии противопоказаний.
9. Выполнение адъювантной химиотерапии и/или таргетной терапии и/или гормонотерапии при наличии медицинских показаний.
10. Выполнение адъювантной лучевой терапии после хирургического вмешательства и/или окончания курса химиотерапии при наличии медицинских показаний.
11. Проведение гормонотерапии при наличии рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли и отсутствии противопоказаний.
12. Проведение оценки гематологической и негематологической токсичности в процессе лекарственной терапии.
13. Проведение оценки эффекта каждых 2-4 курсов химиотерапии или каждых 2-6 месяцев гормонотерапии у пациентов с метастатическим РМЖ.