Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак) клинические рекомендации

Введение

Рак коры надпочечника (адренокортикальный рак, АКР) – это редкое злокачественное новообразование, происходящее из клеток коры надпочечников. Характеризуется агрессивным течением, поздней диагностикой и, как следствие, неблагоприятным прогнозом. В клинической практике АКР представляет собой сложную проблему в связи с его редкостью и необходимостью мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению.

Этиология и патогенез

В основе развития рака коры надпочечника лежит сложный процесс канцерогенеза, обусловленный драйверными мутациями в генах и активацией сигнальных путей, контролирующих рост и дифференцировку клеток коры надпочечников. В большинстве случаев мутации возникают спонтанно в соматических клетках, приводя к спорадическим случаям заболевания. Однако, в ряде случаев, АКР может быть ассоциирован с герминативными мутациями, проявляясь в рамках наследственных синдромов, таких как синдром Ли-Фраумени, синдром Линча, синдром МЭН 1 типа и другие, хотя их распространенность значительно ниже. Синдром Ли-Фраумени является наиболее частой наследственной причиной АКР, особенно в детском возрасте. В рамках наследственных синдромов пенетрантность АКР низкая, что затрудняет выявление наследственной предрасположенности на основании анамнеза.

Эпидемиология

Адренокортикальный рак является редким заболеванием, с ежегодной заболеваемостью от 0,5 до 2 случаев на миллион населения. В структуре онкологической смертности АКР составляет незначительную долю. Отмечается географическая вариабельность заболеваемости, с повышенными показателями в южных регионах Бразилии, что связывают с высокой частотой герминативной мутации R337H в гене TP53. Средний возраст пациентов на момент диагностики составляет 50-60 лет, однако встречается и в детском возрасте. Женщины болеют чаще, чем мужчины, в соотношении примерно 2,5:1. Эпидемиологические данные по Российской Федерации ограничены из-за отсутствия отдельной онкологической отчетности по АКР. В РФ рак коры надпочечника включен в перечень орфанных заболеваний.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) злокачественное новообразование надпочечника кодируется как C74, с подразделением:

• C74.0 Коры надпочечника
• C74.9 Надпочечника неуточненной части

Классификация заболевания или состояния

1. Гистологическая классификация ВОЗ:

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 4-е издание (2017 г.), адренокортикальный рак относится к злокачественным опухолям и имеет код 8370/3. В данной классификации также выделяют доброкачественные новообразования коры надпочечников, опухоли стромы полового тяжа, мезенхимальные, гематолимфоидные и вторичные опухоли надпочечников.

2. Стадирование TNM и ENSAT:

Стадирование рака коры надпочечника проводится с использованием классификации TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC)/Международного союза по борьбе с раком (UICC) 8-го пересмотра (2017 г.) и классификации Европейской рабочей группы по изучению опухолей надпочечников (ENSAT). Обе классификации используют идентичные критерии TNM, включающие оценку размера первичной опухоли (T), поражения регионарных лимфатических узлов (N) и наличия отдаленных метастазов (M). Стадии заболевания (I-IV) определяются комбинацией критериев TNM и являются важными прогностическими факторами.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления рака коры надпочечника варьируют в зависимости от гормональной активности опухоли и ее размеров. АКР может быть гормонально-активным (в 50-60% случаев), вызывая симптомы гиперкортицизма (синдром Иценко-Кушинга), вирилизации, феминизации или первичного гиперальдостеронизма. Гормонально-неактивные опухоли (30-35%) могут проявляться неспецифическими симптомами, связанными с ростом опухоли, такими как боли в животе или пояснице, дискомфорт, ощущение переполнения. В 10-15% случаев АКР выявляется случайно как инциденталома, без клинических проявлений.

Основные клинические проявления гормонально-активного АКР:

• Гиперкортицизм (синдром Иценко-Кушинга): самое распространенное проявление, включающее ожирение, артериальную гипертензию, мышечную слабость, стрии, нарушения углеводного обмена и другие.
• Гиперандрогенемия (вирилизация у женщин): гирсутизм, акне, нарушения менструального цикла, изменение тембра голоса.
• Гиперэстрогенемия (феминизация): гинекомастия у мужчин, метроррагии у женщин в постменопаузе.
• Первичный гиперальдостеронизм: артериальная гипертензия, гипокалиемия, мышечная слабость.

Неспецифические проявления, связанные с ростом опухоли:

• Боли в животе и пояснице
• Дискомфорт в животе
• Ощущение переполнения
• Пальпируемое образование в брюшной полости

У детей АКР чаще проявляется гормональной активностью (87-95%), преимущественно гиперкортицизмом и/или гиперандрогенемией.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика рака коры надпочечника является комплексной и включает:

1. Сбор анамнеза и физикальное обследование: оценка жалоб, симптомов гормональной активности и неспецифических проявлений.

2. Лабораторные исследования:

   • Гормональное обследование: обязательно для исключения гормональной активности, даже при отсутствии клинических проявлений. Включает тесты для исключения гиперкортицизма (тест с дексаметазоном, уровень АКТГ), феохромоцитомы/параганглиомы (уровни метанефрина и норметанефрина), первичного гиперальдостеронизма (альдостерон-рениновое соотношение), и исследование половых гормонов (дегидроэпиандростерон-сульфат, 17-гидроксипрогестерон, андростендион, тестостерон, эстрадиол).

3. Инструментальные методы диагностики:

   • Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с контрастным усилением: основной метод визуализации для оценки размеров опухоли, плотности, характера контрастирования и распространенности. Оценка денситометрических показателей в нативную, артериальную, венозную и отсроченную фазы контрастирования.
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости: применяется при противопоказаниях к КТ с контрастом, для уточнения распространенности процесса.
   • Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ФДГ-ПЭТ/КТ): используется для оценки злокачественного потенциала опухолей небольшого размера (до 4 см) и выявления метастазов.
   • Рентгенография органов грудной клетки или КТ легких: для исключения метастазов в легких.
   • Сцинтиграфия костей скелета или ФДГ-ПЭТ/КТ: при подозрении на метастазы в кости.
   • МРТ головного мозга: при наличии клинических подозрений на метастазы в головной мозг.
   • Биопсия опухоли надпочечника: не рекомендуется для первичной диагностики, выполняется только при подозрении на метастатическое поражение или перед началом лекарственной терапии неоперабельного метастатического процесса.

4. Патолого-анатомическая диагностика: исследование операционного материала с использованием шкал оценки злокачественного потенциала (Weiss, van Slooten), иммуногистохимическое исследование для определения органной принадлежности и пролиферативного индекса Ki-67.

5. Генетическое тестирование: рекомендуется генетическое консультирование для выявления наследственных синдромов, ассоциированных с АКР, и молекулярно-генетическое тестирование на синдромы Ли-Фраумени и Линча, особенно у детей.

Лечение заболевания

Лечение рака коры надпочечника является комплексным и зависит от стадии заболевания, резектабельности опухоли и общего состояния пациента.

1. Хирургическое лечение:

• Адреналэктомия: радикальное удаление надпочечника является основным методом лечения АКР I-III стадии, обеспечивающим возможность полного излечения. Выполняется в объеме R0-резекции (удаление опухоли в пределах здоровых тканей) с сохранением целостности капсулы опухоли.
• Комбинированные резекции: при инвазии опухоли в окружающие органы и структуры (почка, печень, поджелудочная железа, сосуды).
• Тромбэктомия: удаление опухолевых тромбов из почечной вены, нижней полой вены при их наличии.
• Лимфодиссекция: удаление регионарных лимфатических узлов (ворот почки, парааортальные, паракавальные) при их метастатическом поражении или подозрении на поражение.
• Эндоскопическая адреналэктомия: возможна при опухолях малого размера (менее 6 см), I-II стадии ENSAT, при наличии опыта у хирурга и в специализированном центре.
• Повторные резекции: при местном рецидиве или солитарных/единичных метастазах, возникших после первой операции, при возможности R0-резекции.

2. Консервативное лечение:

• Митотан: единственный препарат, специфически воздействующий на клетки коры надпочечников. Применяется в адъювантном режиме после R0-резекции при Ki-67 > 10% для снижения риска рецидива. Также используется в терапии распространенного АКР в комбинации с химиотерапией. Требует мониторинга концентрации в крови и заместительной терапии глюкокортикоидами.
• Химиотерапия: цитотоксическая химиотерапия по схеме EDP-M (этопозид, доксорубицин, цисплатин, митотан) является стандартом первой линии терапии распространенного АКР. Вторая линия терапии может включать комбинацию гемцитабина и фторпиримидинов (фторурацил или капецитабин) на фоне митотана.
• Лучевая терапия: дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) используется паллиативно при метастазах в кости и ЦНС для уменьшения болевого синдрома. Может применяться адъювантно после R1-резекции и локально при рецидивах.

3. Заместительная терапия надпочечниковой недостаточности: обязательна в послеоперационном периоде и при терапии митотаном у пациентов с гиперкортицизмом или функционально автономной гиперпродукцией кортизола. Препаратом выбора является гидрокортизон.

4. Антирезорбтивная терапия: бисфосфонаты или деносумаб для лечения костных метастазов и профилактики осложнений (патологические переломы, гиперкальциемия).

Медицинская реабилитация

Реабилитация пациентов после лечения рака коры надпочечника включает общие принципы реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии. Особое внимание уделяется профилактике и лечению надпочечниковой недостаточности в послеоперационном периоде и на фоне терапии митотаном.

Профилактика Рака коры надпочечника

Первичная профилактика рака коры надпочечника не разработана в связи с редкостью заболевания и неясностью факторов риска. Вторичная профилактика направлена на предотвращение прогрессирования заболевания и включает адекватное лечение и регулярное динамическое наблюдение.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с раком коры надпочечника осуществляется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по профилю «онкология» и клиническими рекомендациями. Диагностика и лечение должны проводиться в специализированных онкологических центрах с мультидисциплинарным подходом. Обеспечивается этапность оказания медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь. Сроки оказания медицинской помощи регламентированы.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при раке коры надпочечника включают выполнение диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с клиническими рекомендациями, в том числе:

• Выполнение КТ органов брюшной полости с контрастным усилением и оценка денситометрических показателей.
• Выполнение ФДГ-ПЭТ/КТ для верификации злокачественного потенциала.
• Гормональное обследование для исключения гормональной активности.
• Стадирование опухолевого процесса по TNM и ENSAT.
• Выбор и выполнение оптимального объема оперативного вмешательства (адреналэктомия R0).
• Патолого-анатомическое исследование операционного материала с иммуногистохимическим исследованием и оценкой Ki-67.
• Адъювантная терапия митотаном при высоком риске рецидива.
• Химиотерапия по схеме EDP-M при распространенном АКР.
• Заместительная терапия надпочечниковой недостаточности при необходимости.
• Регулярное динамическое наблюдение и мониторинг концентрации митотана в крови при его применении.
• Реабилитационные мероприятия.

Оценка выполнения критериев качества медицинской помощи осуществляется на основании медицинской документации.