Рак гортаноглотки клинические рекомендации

Введение

Рак гортаноглотки представляет собой злокачественное новообразование, возникающее из неороговевающего эпителия слизистой оболочки гортаноглотки. Это агрессивное заболевание, требующее комплексного подхода к диагностике и лечению. Своевременное выявление и адекватная терапия играют решающую роль в улучшении прогноза и качества жизни пациентов.

Этиология и патогенез

Основными факторами риска развития рака гортаноглотки являются хроническое воздействие канцерогенов, таких как табачный дым и алкоголь. Длительное курение и злоупотребление алкоголем оказывают синергетическое воздействие, значительно повышая вероятность возникновения опухоли. Профессиональные вредности, включая вдыхание производственной пыли (например, текстильной) и химических веществ (продукты переработки нефти, бензол, фенольные смолы, асбест), также вносят вклад в этиологию заболевания.

Вирус папилломы человека (ВПЧ), особенно 16 тип, признан значимым фактором риска для подмножества раков головы и шеи, хотя его роль в развитии рака гортаноглотки менее изучена по сравнению с ротоглоткой. Предраковые состояния, такие как папилломы, рецидивирующий папилломатоз, пахидермия и дискератоз, также повышают риск малигнизации. Хронические воспалительные процессы, например, хронический ларингит, могут создавать благоприятный фон для канцерогенеза.

Патогенез рака гортаноглотки включает многоступенчатый процесс, начинающийся с генетических и эпигенетических изменений в клетках эпителия. Хроническое раздражение слизистой оболочки канцерогенами приводит к дисплазии, а затем к инвазивному росту. На молекулярном уровне отмечаются нарушения в регуляции клеточного цикла, апоптоза и сигнальных путей, способствующих пролиферации и выживанию опухолевых клеток.

Эпидемиология

Рак гортаноглотки, по данным мировой статистики за 2020 год, был диагностирован более чем у 84 тысяч человек, причем мужчины страдают этим заболеванием значительно чаще, чем женщины (примерно в 5 раз). В России стандартизованные показатели заболеваемости варьируются в зависимости от региона, но в целом остаются на относительно невысоком уровне по сравнению с другими локализациями злокачественных опухолей головы и шеи. Тем не менее, рак гортаноглотки остается серьезной проблемой общественного здравоохранения из-за поздней диагностики и агрессивного течения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) рак гортаноглотки кодируется рубриками:

• C12 Злокачественное новообразование грушевидного синуса
• C13 Злокачественное новообразование нижней части глотки, включающее следующие подкатегории:
  • C13.0 Заперстневидной области
  • C13.1 Черпалонадгортанной складки нижней части глотки
  • C13.2 Задней стенки нижней части глотки
  • C13.8 Поражение нижней части глотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  • C13.9 Нижней части глотки неуточненное

В Международной классификации онкологических болезней (МКБ-О, 4-е издание) выделяют злокачественные эпителиальные опухоли гортаноглотки, включая различные типы плоскоклеточного рака (in situ, БДУ, ороговевающий, метастатический) под кодами 8070/2, 8070/3, 8070/6, 8071/3.

Классификация заболевания или состояния

Для определения стадии рака гортаноглотки используется международная классификация TNM, разработанная Американским объединенным комитетом по раку (AJCC). 8-е издание TNM классификации является актуальным на 2024 год.

T - Первичная опухоль:

• Tx: Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
• Tis: Карцинома in situ.
• T1: Опухоль ограничена одним отделом гортаноглотки и/или ≤ 2 см.
• T2: Опухоль поражает >1 отдела гортаноглотки или распространяется на прилежащие анатомические зоны, или > 2 см, но ≤ 4 см, без ограничения подвижности голосовой складки на стороне поражения.
• T3: Опухоль > 4 см или с ограничением подвижности голосовой складки на стороне поражения, или распространяется на пищевод.
• T4a (умеренно распространенный процесс): Опухоль поражает щитовидный/перстневидный хрящ, подъязычную кость, щитовидную железу, мышцы пищевода или мягкие ткани центрального треугольника шеи.
• T4b (распространенный локальный процесс): Опухоль поражает предпозвоночную фасцию, окутывает сонную артерию или распространяется в средостение.

N - Регионарные лимфатические узлы:

• Nx: Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
• N0: Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
• N1: Метастаз в одном лимфатическом узле на стороне поражения ≤ 3 см, ENE- (экстракапсулярная инвазия отсутствует).
• N2:
  • N2a: Метастаз в одном лимфатическом узле на стороне поражения > 3 см, но ≤ 6 см, ENE-.
  • N2b: Метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения ≤ 6 см, ENE-.
  • N2c: Метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны ≤ 6 см, ENE-.
• N3:
  • N3a: Метастаз в лимфатическом узле > 6 см, ENE-.
  • N3b: Метастаз(ы) в лимфатических узлах любого размера, ENE+.

M - Отдаленные метастазы:

• M0: Отдаленных метастазов нет.
• M1: Наличие отдаленных метастазов.

Стадии рака гортаноглотки формируются на основе комбинации категорий TNM.

Степень дифференцировки (G):

• Gx: Степень дифференцировки не может быть оценена.
• G1: Высокодифференцированный.
• G2: Умеренно дифференцированный.
• G3: Низкодифференцированный.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина рака гортаноглотки на ранних стадиях часто бывает неспецифичной или бессимптомной, что затрудняет раннюю диагностику. Первыми признаками могут быть дискомфорт в горле, ощущение инородного тела, сухость или парестезии. По мере прогрессирования заболевания появляются более выраженные симптомы.

Основные симптомы:

• Дисфагия: Затруднение и болезненность при глотании, иногда с иррадиацией боли в ухо на стороне поражения. Могут наблюдаться функциональные нарушения глотания, такие как поперхивание, ощущение "комка" в горле, задержка пищи.
• Изменение голоса: Охриплость голоса является распространенным симптомом.
• Затруднение дыхания: При значимом сужении просвета гортани опухолью может возникнуть одышка.
• Кашель: Постоянный кашель, не связанный с простудными заболеваниями.
• Боль в горле: Боли в горле, устойчивые к стандартной терапии.
• Увеличение шейных лимфатических узлов: Обнаружение увеличенных лимфоузлов на шее.

Важно отметить, что наличие одного или нескольких из этих симптомов, особенно у пациентов с факторами риска, требует незамедлительного обращения к врачу для исключения злокачественного новообразования.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика рака гортаноглотки включает комплексный подход, основанный на анамнестических данных, физикальном обследовании и инструментальных методах исследования.

Этапы диагностики:

1. Анамнез и жалобы: Тщательный сбор анамнеза, включая факторы риска (курение, алкоголь, профессиональные вредности), характер и длительность симптомов, наличие сопутствующих заболеваний.
2. Физикальное обследование: Осмотр и пальпация области шеи, гортани, лимфатических узлов. Непрямая ларингоскопия для визуальной оценки гортаноглотки.
3. Инструментальные методы:
   • Фиброларингоскопия: Эндоскопическое исследование гортаноглотки для детальной визуализации и оценки распространенности опухоли. Обязательный метод для всех пациентов с подозрением на рак гортаноглотки.
   • УЗИ шеи: Для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. Пункция увеличенных лимфоузлов под контролем УЗИ для цитологического исследования.
   • КТ или МРТ головы и шеи с контрастированием: Для определения распространенности опухоли, инвазии в хрящи гортани, основание черепа, магистральные сосуды шеи.
   • Рентгенография или КТ органов грудной клетки: Для исключения отдаленных метастазов, особенно при распространенном раке с поражением шейных лимфоузлов.
   • ПЭТ-КТ: По показаниям, для оценки распространенности заболевания и эффективности лечения, обычно через 2-3 месяца после лучевой терапии или химиолучевой терапии.
4. Морфологическая верификация:
   • Биопсия слизистой гортаноглотки: Обязательна для гистологического подтверждения диагноза. Биопсия может быть выполнена во время фиброларингоскопии, непрямой или прямой ларингоскопии.
   • Цитологическое исследование пунктатов опухоли и лимфоузлов.
   • Патолого-анатомическое исследование операционного материала: После хирургического лечения для уточнения гистологического типа, степени дифференцировки, распространенности опухоли, статуса краев резекции и лимфатических узлов.

Морфологическое исследование операционного материала должно включать следующие параметры: размер опухоли, глубина инвазии, гистологическое строение, степень дифференцировки, наличие лимфоваскулярной и периневральной инвазии, pT, pN, статус краев резекции, прорастание хрящей и окружающих тканей.

Лечение заболевания

Лечение рака гортаноглотки является мультидисциплинарным и зависит от стадии заболевания, локализации опухоли, общего состояния пациента и функциональных потребностей. Основные методы лечения включают хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию, которые могут применяться как по отдельности, так и в комбинации.

Основные подходы к лечению:

• Хирургическое лечение:

  • Органосохраняющие операции: Трансоральная лазерная резекция, эндоскопическая резекция, частичная ларингофарингоэктомия. Применяются на ранних стадиях (T1-T2) и в ряде случаев при рецидивах.
  • Ларингофарингэктомия: Частичная или тотальная резекция гортаноглотки, может включать реконструкцию с использованием лоскутов, биоинженерных методов или микрососудистых технологий. Применяется при распространенных опухолях (T3-T4).
  • Шейная лимфодиссекция: Профилактическая или лечебная, одно- или двусторонняя, удаление лимфатических узлов шеи, уровни II-IV, а при T3-T4 - и уровень VI.

• Лучевая терапия (ЛТ):

  • Самостоятельная ЛТ: Радикальная лучевая терапия на первичный очаг и регионарные лимфоузлы, дозы 66-70 Гр. Возможна конформная 3D-ЛТ, IMRT, VMAT, протонная терапия.
  • Химиолучевая терапия (ХЛТ): Одновременное проведение ЛТ и химиотерапии (обычно на основе цисплатина). Рекомендуется при стадиях T2-T4, N+.
  • Послеоперационная ЛТ или ХЛТ: Адъювантная терапия после хирургического лечения при наличии неблагоприятных прогностических факторов (pN+, pT3-T4, ENE+, R1, периневральная или лимфоваскулярная инвазия).

• Химиотерапия (ХТ):

  • Индукционная ХТ: Проводится перед ЛТ или ХЛТ при стадиях T2-T4, N+ для уменьшения объема опухоли и снижения риска отдаленного метастазирования. Схемы на основе доцетаксела, цисплатина и фторурацила (TPF).
  • Паллиативная ХТ: Применяется при нерезектабельных рецидивах, отдаленных метастазах. Моно- или полихимиотерапия, включая препараты платины, таксаны, цетуксимаб, пембролизумаб, ниволумаб.

Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания:

• T1-2N0M0: Радикальная ЛТ или органосохраняющее хирургическое лечение. Возможна одновременная ХЛТ при T2N0M0.
• T1N+, T2-3, любая N M0: Индукционная ХТ с последующей одновременной ХЛТ или хирургическое лечение с послеоперационной ЛТ/ХЛТ в зависимости от факторов риска.
• T4aNлюбаяM0: Ларингофарингэктомия с шейной лимфодиссекцией и послеоперационной ЛТ/ХЛТ или индукционная ХТ с последующей одновременной ХЛТ.
• T4bNлюбаяM0, M1: Химиолучевая терапия или паллиативная химиотерапия.

При рецидивах и остаточной опухоли тактика лечения определяется в зависимости от предшествующей терапии (ЛТ, хирургия), резектабельности и общего состояния пациента.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью комплексного лечения рака гортаноглотки и направлена на восстановление функциональных нарушений, связанных с заболеванием и его лечением.

Основные направления реабилитации:

• Нутритивная поддержка: Диетотерапия, энтеральное или парентеральное питание при необходимости, особенно при проведении химиотерапии и лучевой терапии.
• Лечебная физкультура (ЛФК): Раннее начало ЛФК для профилактики саркопении, улучшения физической выносливости, уменьшения утомляемости. Аэробные упражнения, упражнения на сопротивление, баланстерапия.
• Реабилитация глотания: Обучение тактике глотания, упражнения для мышц глотки, логопедическая помощь.
• Реабилитация голоса: Фонопедия, голосовое протезирование после ларингэктомии.
• Психологическая поддержка: Психотерапия, консультации психолога для улучшения психологического состояния и качества жизни пациентов.
• Физиотерапия: Низкоинтенсивная лазеротерапия для профилактики и лечения мукозитов, лучевых дерматитов, магнитотерапия для лечения полинейропатии.
• Обезболивание: Адекватное обезболивание, включая опиоидные анальгетики при необходимости.

Реабилитация проводится в несколько этапов: первый этап - в период специализированного лечения, второй этап - в стационарных реабилитационных центрах, третий этап - амбулаторно.

Профилактика Рака гортаноглотки

Профилактика рака гортаноглотки в первую очередь направлена на устранение или минимизацию факторов риска.

Основные меры профилактики:

• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем: Полное исключение табака и ограничение потребления алкоголя.
• Защита от профессиональных вредностей: Использование средств индивидуальной защиты на вредных производствах, улучшение условий труда.
• Своевременное лечение предраковых заболеваний: Активное выявление и лечение лейкоплакии, папиллом и других предопухолевых состояний.
• Санация хронических очагов инфекции: Лечение хронических воспалительных заболеваний гортани и глотки.
• Регулярные медицинские осмотры: Особенно для лиц из групп риска, с целью раннего выявления заболевания.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с раком гортаноглотки оказывается в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю "онкология" и клиническими рекомендациями. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в центрах амбулаторной онкологической помощи или первичных онкологических кабинетах. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в онкологических диспансерах и медицинских организациях, имеющих лицензию на онкологическую деятельность.

Диагностика и начало специализированного лечения должны быть проведены в кратчайшие сроки (не более 14 календарных дней с момента гистологической верификации или установления предварительного диагноза). Тактика лечения определяется консилиумом врачей-онкологов и радиотерапевтов. Госпитализация в плановой форме показана для проведения специализированного противоопухолевого лечения, в экстренной - при осложнениях заболевания или лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при раке гортаноглотки включают:

1. Выполнение патолого-анатомического исследования биопсийного материала при установлении диагноза.
2. Выполнение КТ или МРТ головы и шеи при подозрении на распространение опухоли.
3. Выполнение КТ органов грудной клетки для исключения отдаленных метастазов.
4. Выполнение патолого-анатомического исследования операционного материала при хирургическом лечении.
5. Выполнение шейной лимфодиссекции при хирургическом вмешательстве при наличии показаний.