Пузырчатка клинические рекомендации

Введение

Пузырчатка, также известная как пемфигус, представляет собой группу редких аутоиммунных заболеваний кожи и слизистых оболочек. В основе патогенеза лежит продукция аутоантител, направленных против десмосомальных белков – ключевых компонентов межклеточных соединений в эпителии. Это приводит к нарушению адгезии между клетками, акантолизу и образованию характерных пузырей. Пузырчатка требует своевременной диагностики и комплексного лечения, направленного на подавление аутоиммунного процесса и предотвращение осложнений. Данные клинические рекомендации предназначены для врачей различных специальностей, сталкивающихся с проблемой диагностики и лечения этого тяжелого дерматологического заболевания.

Этиология и патогенез

Пузырчатка развивается у генетически предрасположенных лиц. Ведущую роль в предрасположенности играют гены главного комплекса гистосовместимости (HLA). Различные аллели HLA ассоциированы с повышенным риском развития пузырчатки в разных популяциях. Заболевание манифестирует под воздействием разнообразных триггерных факторов, включая прием определенных лекарственных препаратов (особенно содержащих тиоловые группы), ультрафиолетовое облучение, инфекции, стресс, некоторые пищевые продукты и физические воздействия. Однако, в значительном числе случаев идентифицировать конкретный провоцирующий фактор не удается. В патогенезе ключевым звеном является срыв иммунологической толерантности к собственным десмосомальным антигенам, таким как десмоглеин 1 и десмоглеин 3. Антигенпредставляющие клетки запускают каскад иммунных реакций, приводящих к активации Т- и В-лимфоцитов и синтезу IgG аутоантител. Эти аутоантитела связываются с десмоглеинами на поверхности кератиноцитов, что приводит к нарушению межклеточных связей, акантолизу и образованию внутриэпидермальных пузырей.

Эпидемиология

Пузырчатка относится к редким заболеваниям. В странах Европы и Северной Америки заболеваемость колеблется от 0,1 до 0,2 случаев на 100 000 населения в год. В Российской Федерации, по данным федерального статистического наблюдения за 2014 год, заболеваемость пузырчаткой среди взрослого населения (старше 18 лет) составила 1,9 случая на 100 000, а распространенность – 4,8 случая на 100 000. Эти данные подчеркивают актуальность проблемы пузырчатки в дерматологической практике.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) пузырчатка (пемфигус) кодируется рубрикой L10 и включает следующие подкатегории:

• L10.0 - Пузырчатка обыкновенная
• L10.1 - Пузырчатка вегетирующая
• L10.2 - Пузырчатка листовидная
• L10.3 - Пузырчатка бразильская
• L10.4 - Пузырчатка эритематозная, синдром Сенира-Ашера
• L10.5 - Пузырчатка, вызванная лекарственными средствами
• L10.8 - Другие виды пузырчатки
• L10.9 - Пузырчатка неуточненная

Точная кодировка в соответствии с МКБ-10 имеет важное значение для стандартизации медицинской документации и статистического учета заболеваемости.

Классификация заболевания

Существует несколько классификаций пузырчатки, отражающих клиническое разнообразие заболевания.

Клиническая классификация:

1. Пузырчатка обыкновенная (вульгарная): Наиболее распространенная форма.
2. Пузырчатка вегетирующая: Вариант вульгарной пузырчатки с вегетациями.
3. Герпетиформная пузырчатка: Редкая атипичная форма с герпетиформными высыпаниями.
4. Пузырчатка листовидная: Характеризуется поверхностными пузырями и эритематозно-сквамозными высыпаниями.
5. Пузырчатка бразильская (эндемическая): Вариант листовидной пузырчатки, распространенный в Южной Америке.
6. Пузырчатка эритематозная (синдром Сенира-Ашера): Локализованная форма, сочетающая признаки листовидной пузырчатки и красной волчанки.
7. Пузырчатка, вызванная лекарственными средствами (медикаментозная): Развивается в результате приема определенных лекарственных препаратов.
8. Другие виды пузырчатки: Включают паранеопластическую пузырчатку, IgA-зависимую пузырчатку, субкорнеальный пустулез и внутриэпидермальный нейтрофильный дерматоз.

Классификация по степени тяжести:

Тяжесть пузырчатки определяется на основании площади поражения кожи и слизистых оболочек, а также влияния заболевания на повседневную активность пациента. Используются критерии Mahajan:

1. Легкая (1+): Поражение до 10% поверхности тела или только слизистая полости рта. Пациент способен к повседневной деятельности без дискомфорта.
2. Умеренная (2+): Поражение 10-25% поверхности тела с поражением слизистой полости рта. Пациент способен к повседневной деятельности с дискомфортом.
3. Тяжелая (3+): Поражение 25-50% поверхности тела с поражением слизистой полости рта. Пациент не способен к повседневной деятельности.
4. Очень тяжелая (4+): Поражение более 50% поверхности тела с поражением слизистой полости рта и возможно других локализаций. Постельный режим или осложнения.

Классификация по фазам течения:

1. Фаза прогрессирования (дебют заболевания): В отсутствие глюкокортикостероидной терапии.
2. Фаза прогрессирования на фоне ГКС терапии: Недостаточный эффект от проводимой глюкокортикостероидной терапии.
3. Фаза медикаментозной ремиссии на фоне высокодозной ГКС терапии: Достижение ремиссии на фоне высоких доз глюкокортикостероидов.
4. Фаза медикаментозной ремиссии на фоне поддерживающей дозы ГКС терапии: Ремиссия, поддерживаемая низкими дозами глюкокортикостероидов.

Классификация по отношению к лечению:

1. Чувствительная к глюкокортикостероидной терапии: Заболевание хорошо поддается лечению глюкокортикостероидами.
2. Резистентная к глюкокортикортикостероидной терапии: Заболевание не отвечает на стандартную терапию глюкокортикостероидами.

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина пузырчатки отличается полиморфизмом и зависит от формы заболевания.

Вульгарная пузырчатка характеризуется появлением пузырей на коже и слизистых оболочках (чаще полости рта). Пузыри имеют тонкую покрышку, быстро вскрываются, образуя болезненные эрозии, склонные к периферическому росту и слиянию. Характерен симптом Никольского - отслоение эпидермиса при механическом воздействии.

Себорейная (эритематозная) пузырчатка проявляется высыпаниями на коже лица, груди, спины и волосистой части головы, напоминающими себорейный дерматит или красную волчанку. Пузыри появляются позже и могут быть эфемерными.

Листовидная пузырчатка характеризуется эритематозно-сквамозными высыпаниями и тонкими пузырями, которые быстро вскрываются, образуя эрозии и корки. Поражение слизистых оболочек нетипично. Симптом Никольского положительный.

Вегетирующая пузырчатка – редкая форма, проявляющаяся пузырями и вегетациями в области складок кожи и слизистых оболочек. Различают тип Ньюманна (первичный элемент - пузырь) и тип Аллопо (первичный элемент - пустула).

Герпетиформная пузырчатка редкая форма с высыпаниями, напоминающими герпетиформный дерматит Дюринга, в виде папул, везикул или пузырей, сгруппированных или расположенных по периферии бляшек.

Паранеопластическая пузырчатка ассоциирована со злокачественными новообразованиями. Клинически схожа с вульгарной пузырчаткой, но может иметь атипичные проявления, включая поражение слизистых оболочек с рубцеванием и зудом.

Лекарственно-индуцированная пузырчатка имитирует различные формы пузырчатки и развивается на фоне приема определенных лекарственных препаратов.

IgA-зависимая пузырчатка редкая форма с везикуло-пустулезными высыпаниями, часто сопровождающимися зудом. Течение обычно более доброкачественное, чем при IgG-зависимой пузырчатке.

Для всех форм пузырчатки характерно хроническое рецидивирующее течение, которое без лечения может привести к тяжелому общему состоянию и летальному исходу.

Диагностика заболевания

Диагностика пузырчатки основывается на комплексе клинических, цитологических, гистологических и иммунологических методов.

Клинические методы:

• Анамнез и жалобы: Выяснение анамнеза заболевания, характера высыпаний, локализации, динамики процесса, наличия сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарственных препаратов.
• Физикальное обследование: Визуальный осмотр кожи и слизистых оболочек, оценка характера высыпаний, наличия пузырей, эрозий, корок, вегетаций.
• Феномен Никольского: Определение симптома Никольского путем скользящего надавливания на кожу для выявления отслоения эпидермиса.

Лабораторные методы:

• Цитологическое исследование: Мазок-отпечаток со дна свежей эрозии для выявления акантолитических клеток.
• Гистологическое исследование: Биопсия кожи из очага поражения для гистологического подтверждения акантолиза и внутриэпидермальных пузырей.
• Иммунофлюоресцентное исследование (ПИФ и НИФ):
  • Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) биоптата кожи: Выявление депозитов IgG и/или C3 компонента комплемента на поверхности кератиноцитов в межклеточном пространстве (паттерн "мелкоячеистой сетки") при IgG-зависимых формах пузырчатки или депозитов IgA при IgA-зависимой пузырчатке.
  • Непрямая иммунофлюоресценция (НИФ) сыворотки крови: Обнаружение циркулирующих IgG или IgA аутоантител к поверхностным антигенам кератиноцитов.
• Общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи: Для оценки общего состояния пациента, выявления сопутствующих заболеваний и контроля терапии.

Инструментальные методы:

• Денситометрия: Для оценки минеральной плотности костной ткани у пациентов, получающих длительную глюкокортикостероидную терапию, с целью ранней диагностики остеопороза.
• Рентгенография органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости: Для исключения паранеопластического генеза пузырчатки и контроля терапии.

Консультации смежных специалистов:

• Оториноларинголога, офтальмолога, гинеколога, уролога, стоматолога при поражении слизистых оболочек соответствующих локализаций.
• Онколога при подозрении на паранеопластическую пузырчатку.

Лечение заболевания

Лечение пузырчатки направлено на подавление аутоиммунного процесса, достижение ремиссии и предотвращение осложнений.

Консервативное лечение:

• Системные глюкокортикостероиды (ГКС): Основной метод лечения пузырчатки. Препаратом выбора является преднизолон, назначаемый перорально в высоких дозах (80-100 мг/сутки или не менее 1 мг/кг массы тела) до достижения клинического эффекта (прекращение появления новых пузырей и эпителизация эрозий). В дальнейшем дозу ГКС постепенно снижают под контролем врача. В тяжелых случаях возможно применение пульс-терапии метилпреднизолоном.
• Иммуносупрессоры (цитостатики): Назначаются в комбинации с ГКС для повышения эффективности лечения, снижения дозы ГКС и предотвращения рецидивов. Применяют азатиоприн, метотрексат, циклоспорин. Ритуксимаб (моноклональные антитела к CD20 В-лимфоцитам) показан при резистентных формах пузырчатки.
• Плазмаферез и экстракорпоральная фотохимиотерапия (ЭКФТ): Могут применяться в тяжелых резистентных случаях в комбинации с другими методами лечения.
• Местное лечение:
  • Антисептики и дезинфицирующие растворы для обработки пузырей и эрозий.
  • Кортикостероидные и антибактериальные мази и аэрозоли при вторичном инфицировании.
  • Противогрибковые препараты для полости рта при кандидозе.
  • Антисептики и дезинфицирующие растворы для полоскания рта при поражении слизистой оболочки полости рта.
• Системные антибиотики: Назначаются при распространенном поражении кожи и вторичной бактериальной инфекции.

Диетотерапия:

• Частое дробное питание.
• Исключение из рациона продуктов, провоцирующих обострение (чеснок, лук, брокколи, специи, некоторые фрукты и ягоды).
• При поражении полости рта – щадящая диета (супы-пюре, слизистые каши).
• Ограничение поваренной соли и углеводов.
• Достаточное потребление белка и витаминов.

Хирургическое лечение: Не применяется.

Медицинская реабилитация

Реабилитация при пузырчатке включает мероприятия, направленные на улучшение качества жизни пациентов и предотвращение осложнений.

• Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок.
• Исключение переохлаждения и инсоляции. Обязательное использование солнцезащитных средств.
• Соблюдение режима труда, отдыха и сна.
• Противопоказание санаторно-курортного лечения с использованием минеральных вод и грязей, лечебного и косметического массажа.

Профилактика Пузырчатки

Специфической профилактики пузырчатки не существует. Для предупреждения обострений заболевания необходимо:

• Строгое соблюдение схемы снижения дозы глюкокортикостероидов под контролем врача.
• Избегание триггерных факторов (инсоляция, инфекции, лекарственные препараты).
• Профилактическое назначение бетаметазона перед хирургическими вмешательствами.
• Регулярное диспансерное наблюдение у дерматовенеролога и смежных специалистов.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации:

1. Высыпания, соответствующие клинической картине аутоиммунной пузырчатки (первичная диагностика).
2. Обострение пузырчатки.

Показания к выписке:

1. Стабилизация процесса.
2. Эпителизация не менее 70% эрозий.

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Выполнен развернутый общий (клинический) анализ крови с обязательным определением уровня тромбоцитов.
2. Выполнен биохимический общетерапевтический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, глюкоза, креатинин, общий белок, электролиты).
3. Выполнен общий (клинический) анализ мочи.
4. Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи или слизистой оболочки из очага поражения и/или патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов.
5. Выполнено цитологическое исследование на акантолитические клетки со дна эрозий слизистых оболочек и/или кожи.
6. Проведена терапия системными кортикостероидами и/или ритуксимабом.