Псориаз клинические рекомендации

Введение

Псориаз – это хроническое иммуноопосредованное заболевание кожи, характеризующееся рецидивирующим течением и мультифакторной природой. В основе его развития лежит генетическая предрасположенность, а клинически оно проявляется избыточной пролиферацией кератиноцитов и воспалительными изменениями в коже, часто сопровождаясь поражением суставов. Псориаз является распространенным дерматозом, представляющим значительную медико-социальную проблему. Данный обзор предназначен для медицинских специалистов и содержит актуальную информацию об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и современных подходах к лечению и реабилитации псориаза.

Этиология и патогенез

Псориаз – заболевание с комплексной этиологией, в развитии которого ключевую роль играет наследственная предрасположенность. Идентифицирован ряд генов, таких как PSORS1, ассоциированных с повышенным риском развития псориаза. В частности, у пациентов с псориазом чаще встречаются определенные антигены главного комплекса гистосовместимости, включая HLA-Cw6 и HLA-B27.

Патогенез псориаза тесно связан с нарушениями иммунной регуляции. Запуск патологического процесса инициируется презентацией антигенов дендритными клетками, что приводит к активации Т-лимфоцитов и выработке провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-12 (ИЛ-12) и интерлейкин-23 (ИЛ-23). Эти цитокины стимулируют дифференцировку Т-хелперов на Th1 и Th17, которые, в свою очередь, продуцируют широкий спектр медиаторов воспаления, включая интерлейкин-17А (ИЛ-17А), фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α) и интерферон-гамма (ИФН-γ). ИЛ-17А играет ключевую роль в стимуляции гиперпролиферации кератиноцитов, приводя к акантозу и нарушению дифференцировки клеток эпидермиса, что является характерным признаком псориатических высыпаний.

Провоцирующие факторы внешней и внутренней среды могут играть значимую роль в манифестации и обострениях псориаза. К таким факторам относятся:

• Психоэмоциональный стресс
• Хронические инфекции, особенно стрептококковые
• Злоупотребление алкоголем
• Прием лекарственных препаратов, таких как хлорохин/гидроксихлорохин, гормональные контрацептивы, интерфероны и некоторые иммуностимуляторы.

Эпидемиология

Псориаз является одним из наиболее распространенных заболеваний кожи. По данным литературы, его распространенность в мире варьирует от 1% до 2% населения. В Российской Федерации, согласно официальной статистике за 2021 год, распространенность псориаза составила 243,7 случая на 100 тысяч населения, а заболеваемость – 59,3 случая на 100 тысяч населения. Эти данные подчеркивают значимость псориаза как распространенной дерматологической патологии.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) псориаз кодируется рубрикой L40:

• L40.0 - Псориаз обыкновенный (вульгарный)
• L40.1 - Генерализованный пустулезный псориаз (псориаз Цумбуша)
• L40.2 - Акродерматит стойкий (Аллопо)
• L40.3 - Пустулез ладонно-подошвенный (Барбера)
• L40.4 - Псориаз каплевидный
• L40.8 - Другой псориаз (инверсный псориаз, себорейный псориаз и т.д.)
• L40.9 - Псориаз неуточненный

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике выделяют несколько основных клинических форм псориаза:

• Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный) – наиболее распространенная форма.
• Себорейный псориаз – локализуется в себорейных зонах кожи.
• Каплевидный псориаз – характеризуется мелкими каплевидными высыпаниями.
• Пустулезный псориаз:
  • Генерализованный пустулезный псориаз (Цумбуша) – тяжелая форма с распространенными пустулами и системными проявлениями.
  • Пустулезный псориаз ладоней и подошв (Барбера) – ограниченная форма с пустулами на ладонях и подошвах.
  • Акродерматит стойкий гнойный (Аллопо) – локализуется на дистальных фалангах пальцев.
• Инверсный псориаз – поражает складки кожи.
• Псориатическая эритродермия – генерализованное поражение кожи с эритемой и шелушением.
• Псориатический артрит (артропатический псориаз) – поражение суставов, ассоциированное с псориазом.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина псориаза варьирует в зависимости от стадии и формы заболевания. Выделяют три стадии течения псориаза:

• Прогрессирующая стадия: характеризуется появлением новых высыпаний, ростом и слиянием существующих папул, феноменом Кебнера (появление новых элементов на месте травм кожи). Элементы сыпи ярко-розового цвета, покрыты серебристо-белыми чешуйками, с периферическим венчиком эритемы.
• Стационарная стадия: характеризуется отсутствием новых высыпаний, бляшки приобретают застойно-красный цвет, умеренно инфильтрированы, шелушение менее выражено, чешуйки покрывают бляшки полностью.
• Регрессирующая стадия: характеризуется уменьшением шелушения, инфильтрации, разрешением бляшек от центра, формированием ободка Воронова (псевдоатрофический ободок по периферии бляшек).

Клинические формы псориаза имеют свои особенности:

• Псориаз обыкновенный (бляшечный): наиболее частая форма, проявляется бляшками розово-красного цвета с четкими границами и серебристо-белыми чешуйками, преимущественно на волосистой части головы, разгибательных поверхностях конечностей, крестце.
• Экссудативный псориаз: вариант вульгарного псориаза, чаще у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, характеризуется выраженной экссудацией, серовато-желтыми чешуе-корками.
• Себорейный псориаз: высыпания локализуются в себорейных зонах кожи (волосистая часть головы, лицо, грудь, межлопаточная область), чешуйки желтоватые, выраженное шелушение на голове, "псориатическая корона" на лбу.
• Каплевидный псориаз: острое начало, множественные каплевидные папулы ярко-красного цвета, часто после стрептококковой инфекции, может трансформироваться в вульгарный псориаз.
• Пустулезный псориаз:
  • Генерализованный псориаз Цумбуша: острое начало, на фоне эритемы появляются мелкие стерильные пустулы, сопровождающиеся жжением, болезненностью, лихорадкой, общим недомоганием.
  • Пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера: ограниченные эритематозно-сквамозные бляшки с пустулами на ладонях и подошвах.
  • Акродерматит Аллопо: эритематозно-сквамозные и везикуло-пустулезные высыпания на дистальных фалангах пальцев, дистрофия ногтей.
• Псориатическая эритродермия: генерализованное поражение кожи (более 90% поверхности), ярко-красная, отечная, инфильтрированная кожа, обильное шелушение, зуд, жжение, повышение температуры тела, увеличение лимфоузлов.
• Инверсный псориаз: типичные псориатические высыпания в складках кожи (подмышечные, паховые, межъягодичные).
• Псориатический артрит: поражение суставов, может развиваться одновременно с кожными проявлениями или предшествовать им, характеризуется болью, отечностью, скованностью, деформациями суставов.
• Поражение ногтей: частый симптом псориаза, проявляется в виде точечных углублений ("симптом наперстка"), "масляных пятен", подногтевого гиперкератоза.

Коморбидность: у пациентов с псориазом повышен риск развития сопутствующих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, болезнь Крона, сахарный диабет 2 типа, депрессия, метаболический синдром.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз псориаза устанавливается на основании клинических проявлений заболевания.

Диагностические методы включают:

• Сбор анамнеза и жалоб: оценка характера высыпаний, зуда, сбор семейного анамнеза.
• Физикальное обследование: визуальный осмотр кожных покровов, выявление псориатической триады (феномен стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровотечения) и феномена Кебнера.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи: для оценки общего состояния пациента, выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системного лечения (метотрексат, ретиноиды, циклоспорин, селективные иммунодепрессанты, ингибиторы ФНО-α, ингибиторы интерлейкинов).
  • Определение антител к вирусам гепатита В и С, ВИЧ: для исключения противопоказаний к терапии тофацитинибом, ингибиторами ФНО-α, ингибиторами интерлейкинов.
  • Исследование мочи на хорионический гонадотропин (ХГЧ) у женщин детородного возраста: для исключения беременности перед назначением селективных иммунодепрессантов, ингибиторов ФНО-α, ингибиторов интерлейкинов.
• Инструментальные исследования:
  • Рентгенография суставов, рентгенография позвоночника, КТ сустава, МРТ суставов: для диагностики псориатического артрита при наличии жалоб на боли в суставах или скрининга псориатического артрита (ежегодно).
• Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи: проводится при необходимости дифференциальной диагностики с другими дерматозами.
• Консультация врача-ревматолога: при наличии признаков поражения суставов, непрерывно-рецидивирующего и прогрессирующего артрита.
• Консультация врача-фтизиатра: перед назначением терапии генно-инженерными биологическими препаратами для исключения противопоказаний.

Лечение заболевания

Лечение псориаза подбирается индивидуально, в зависимости от формы, стадии и тяжести заболевания, распространенности процесса, наличия сопутствующих заболеваний.

Основные направления лечения псориаза включают:

• Наружная терапия: применяется при ограниченных формах псориаза.

  • Кортикостероиды для наружного применения: гидрокортизон, алклометазон, триамцинолон, мометазон, метилпреднизолона ацепонат, бетаметазон, флуоцинолона ацетонид, флутиказон, клобетазол. Используются в виде мазей, кремов, лосьонов, спреев.
  • Препараты салициловой кислоты: для уменьшения шелушения, используются мази 2-5% концентрации, комбинированные препараты с бетаметазоном или мометазоном.
  • Аналоги витамина D3 (кальципотриол): используются в виде монотерапии или в комбинации с бетаметазоном.
  • Препараты цинка пиритиона: аэрозоль, крем, для ускорения регресса высыпаний.
  • Препараты дегтя, ихтиола, нафталанской нефти: используются в стационарной стадии псориаза.
  • Шампуни с клобетазолом, цинком пиритионом, растворы бетаметазона с салициловой кислотой, гели бетаметазона с кальципотриолом: для лечения псориаза волосистой части головы.

• Фототерапия: применяется при распространенных формах псориаза средней и тяжелой степени тяжести.

  • Узкополосная средневолновая УФБ-терапия (УФБ-311 нм): эффективный и безопасный метод фототерапии.
  • Селективная фототерапия (широкополосная УФ-терапия).
  • Эксимерная УФ-терапия (308 нм): для лечения ограниченных форм псориаза.
  • Фотохимиотерапия (ПУВА-терапия): с применением фотосенсибилизаторов (псораленов) внутрь или наружно, ПУВА-ванны.

• Системная терапия: применяется при распространенных формах псориаза, неэффективности наружной терапии и фототерапии.

  • Метотрексат: эффективный препарат для лечения различных форм псориаза, требует контроля показателей крови и функции печени.
  • Ретиноиды для лечения псориаза (ацитретин): эффективны при пустулезном и эритродермическом псориазе, требуют контрацепции у женщин детородного возраста и контроля липидного профиля, функции печени.
  • Циклоспорин: иммунодепрессант, эффективен для лечения тяжелых форм псориаза, требует контроля функции почек и артериального давления.
  • Апремиласт: селективный ингибитор фосфодиэстеразы-4, применяется перорально, эффективен при бляшечном псориазе и псориатическом артрите.
  • Тофацитиниб: блокатор янус-киназ, применяется перорально, эффективен при бляшечном псориазе и псориатическом артрите.

• Генно-инженерная биологическая терапия (ГИБТ): применяется при тяжелых формах псориаза, резистентных к другим методам лечения.

  • Ингибиторы ФНО-α: адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол.
  • Ингибиторы интерлейкина-12/23: устекинумаб.
  • Ингибиторы интерлейкина-17: секукинумаб, иксекизумаб, нетакимаб.
  • Ингибиторы интерлейкина-23: гуселькумаб, рисанкизумаб.

• Комбинированная терапия: сочетание различных методов лечения для повышения эффективности (фототерапия + ретиноиды, фототерапия + метотрексат, УФБ-311 + апремиласт).

Системные кортикостероиды применяются в исключительных случаях (генерализованный пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия) для кратковременного купирования остроты процесса. Длительное применение системных кортикостероидов не рекомендуется из-за риска обострения и генерализации псориаза.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация пациентов с псориазом в регрессирующей стадии и стадии ремиссии включает санаторно-курортное лечение. Эффективны бальнеотерапия (сероводородные, углекислые, радоновые ванны, минеральные ванны), пелоидотерапия (грязелечение), климатотерапия (гелиовоздействие, талассотерапия). Бальнео- и пелоидотерапия улучшают метаболизм, кровообращение в коже, оказывают противовоспалительное и рассасывающее действие.

Противопоказания к бальнео- и пелоидотерапии: острые заболевания, обострения хронических заболеваний, инфекции, беременность, кровотечения, злокачественные новообразования, тяжелая сердечная недостаточность.

Профилактика Псориаза

Профилактика обострений псориаза включает:

• Избегание стрессовых ситуаций.
• Предупреждение простудных заболеваний.
• Санацию хронических очагов инфекции.
• Соблюдение режима труда и отдыха.
• Рациональное питание.
• Уход за кожей, использование смягчающих и увлажняющих средств.

Диспансерное наблюдение пациентов с псориазом осуществляется врачами-дерматовенерологами кожно-венерологических диспансеров.

Организация медицинской помощи

Первичная медицинская помощь при подозрении на псориаз оказывается врачами-терапевтами, педиатрами, врачами общей практики, которые направляют пациентов к врачу-дерматовенерологу для специализированной помощи.

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-дерматовенерологами в амбулаторных и стационарных условиях (дневной и круглосуточный стационар).

Показания для госпитализации:

• Дневной стационар: значение индекса PASI от 10 до 19, необходимость проведения поддерживающей терапии селективными иммунодепрессантами, ингибиторами ФНО-α, ингибиторами интерлейкинов.
• Круглосуточный стационар: значение индекса PASI 20 и выше, неэффективность амбулаторного лечения.

Критерии выписки: регресс высыпаний и/или уменьшение клинических проявлений.

При необходимости физиотерапевтического лечения пациенты направляются на консультацию к врачу-физиотерапевту.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при псориазе включают:

1. Выполнение общего (клинического) анализа крови (лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).
2. Выполнение биохимического анализа крови (общий белок, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, билирубин общий, холестерин общий, триглицериды, АЛТ, АСТ).
3. Выполнение общего (клинического) анализа мочи (цвет, прозрачность, относительная плотность, pH, глюкоза, белок, билирубин, уробилиноиды, реакция на кровь, кетоновые тела, нитриты, микроскопия осадка).
4. Проведение терапии кортикостероидами для дерматологического применения или препаратами для лечения псориаза для местного назначения другими и/или салициловой кислотой, и/или ретиноидами для лечения псориаза и/или иммунодепрессантами и/или метотрексатом и/или фототерапией в соответствии с клиническими рекомендациями и индивидуальными особенностями пациента.