Псориаз артропатический. Псориатический артрит клинические рекомендации

Введение

Псориатический артрит (ПсА) – это хроническое иммуновоспалительное заболевание, характеризующееся поражением суставов, позвоночника и мест прикрепления сухожилий и связок к костям (энтезисов) у пациентов, страдающих псориазом. ПсА относится к группе серонегативных спондилоартритов и может значительно снижать качество жизни пациентов, приводя к боли, функциональным ограничениям и инвалидизации. В клинической картине ПсА преобладают воспалительные изменения периферических суставов (артрит), пальцев рук и ног (дактилит), энтезисов (энтезит), а также осевого скелета, проявляющиеся спондилитом и сакроилиитом.

Этиология и патогенез

Этиология псориатического артрита на сегодняшний день окончательно не установлена, однако заболевание рассматривается как мультифакторное, в развитии которого важную роль играют генетическая предрасположенность и факторы внешней среды. Наличие псориаза у родственников первой линии родства значительно повышает риск развития ПсА. В патогенезе ПсА ключевым звеном является дисрегуляция иммунной системы, в частности, Т-клеточно-опосредованный иммунный ответ. Активация иммунных клеток в коже, синовиальной оболочке суставов и энтезисах приводит к гиперпродукции провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкины (ИЛ)-17, ИЛ-23 и другие, что инициирует и поддерживает хроническое воспаление и повреждение тканей.

Эпидемиология

Псориатический артрит является распространенным заболеванием, встречающимся, по разным данным, у 10-30% пациентов с псориазом. Распространенность ПсА в общей популяции составляет около 0,1-0,25%. Заболевание может дебютировать в любом возрасте, включая детский, однако пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст – 30-50 лет. Важно отметить, что тяжесть псориаза не всегда коррелирует с риском или тяжестью ПсА. В большинстве случаев (около 70%) псориаз предшествует развитию артрита, однако в 15-20% случаев артрит может возникнуть до появления кожных проявлений псориаза или одновременно с ними. ПсА не только поражает опорно-двигательный аппарат, но и ассоциируется с повышенным риском развития сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, метаболический синдром, воспалительные заболевания кишечника и увеит, что подчеркивает системный характер заболевания.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) псориатический артрит кодируется следующим образом:

• L40.5 Псориаз артропатический – общий код для всех форм псориатического артрита.
• Раздел *M07 Псориатические и энтеропатические артропатии** детализирует формы заболевания:
  • M07.0 Дистальная межфаланговая псориатическая артропатия
  • M07.1 Мутилирующий артрит
  • M07.2 Псориатический спондилит
  • M07.3 Другие псориатические артропатии (включает асимметричный олигоартрит и симметричный полиартрит).

Использование уточняющих кодов из раздела M07* позволяет более точно классифицировать клиническую форму ПсА.

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике выделяют несколько основных форм псориатического артрита, различающихся по преимущественной локализации и характеру поражения суставов:

1. Дистальный псориатический артрит: Характеризуется изолированным или преобладающим поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп.
2. Мутилирующий артрит: Редкая, но тяжелая форма, приводящая к деструкции суставов, остеолизу и деформации пальцев ("телескопическая деформация").
3. Псориатический спондилит: Воспалительное поражение позвоночника, сходное с анкилозирующим спондилитом, может сочетаться с периферическим артритом или быть изолированным.
4. Асимметричный олигоартрит: Наиболее распространенная форма, характеризующаяся поражением до четырех суставов, чаще крупных суставов нижних конечностей, в асимметричном порядке.
5. Симметричный полиартрит (ревматоидоподобная форма): Поражение пяти и более суставов, симметричное, имитирующее ревматоидный артрит.

Клиническая классификация важна для определения тактики лечения и прогноза заболевания.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина псориатического артрита отличается значительной гетерогенностью и зависит от формы заболевания.

• Дистальный артрит: Проявляется болью, припухлостью и скованностью в дистальных межфаланговых суставах, часто сопровождается псориатическими изменениями ногтей (ониходистрофия).
• Асимметричный олигоартрит: Характеризуется болью и припухлостью в крупных и мелких суставах, часто асимметрично, могут поражаться коленные, голеностопные, лучезапястные и межфаланговые суставы.
• Симметричный полиартрит: Проявляется симметричной болью, утренней скованностью и припухлостью в мелких и крупных суставах, сходно с ревматоидным артритом.
• Псориатический спондилит: Характеризуется воспалительной болью в спине, усиливающейся ночью и уменьшающейся при движении, скованностью позвоночника, ограничением подвижности.
• Мутилирующий артрит: Прогрессирующее разрушение суставов приводит к выраженной деформации пальцев, укорочению и подвывихам.

Общие симптомы ПсА:

• Артрит: Боль, припухлость, покраснение, повышение местной температуры, ограничение подвижности в суставах.
• Дактилит ("сосискообразные пальцы"): Равномерная припухлость всего пальца, болезненность при пальпации.
• Энтезит: Боль в местах прикрепления сухожилий и связок к костям, например, в области пяток, ахилловых сухожилий, надколенника.
• Воспалительная боль в спине: Боль в покое, ночная боль, утренняя скованность, улучшение при движении.
• Псориаз кожи и ногтей: Наличие псориатических бляшек на коже, изменения ногтевых пластин (точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз).

Важно отметить, что клинические проявления ПсА могут быть разнообразными и изменчивыми у разных пациентов.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика псориатического артрита основывается на комплексной оценке клинических данных, анамнеза, физикального обследования и результатов инструментальных и лабораторных исследований.

Критерии CASPAR: Основными диагностическими критериями ПсА являются критерии CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis), разработанные в 2006 году. Для постановки диагноза необходимо наличие воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит, теносиновит или энтезит) и ≥3 баллов из следующих категорий:

1. Псориаз: (2 балла – активный псориаз, 1 балл – псориаз в анамнезе, 1 балл – семейный анамнез псориаза).
2. Псориатическая дистрофия ногтей: (1 балл – точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз).
3. Отрицательный ревматоидный фактор: (1 балл – отрицательный результат РФ, за исключением латекс-теста).
4. Дактилит: (1 балл – дактилит в момент осмотра или в анамнезе).
5. Рентгенологические признаки костной пролиферации: (1 балл – краевые разрастания на рентгенограммах кистей и стоп, исключая остеофиты).

Оценка воспалительной боли в спине: Для диагностики спондилита используются критерии ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society), включающие оценку характеристик боли в спине (возраст начала <40 лет, постепенное начало, улучшение при движении, отсутствие улучшения в покое, ночная боль).

Инструментальные методы диагностики:

• Рентгенография: Позволяет выявить характерные для ПсА изменения суставов (сужение суставной щели, эрозии, остеолиз, костные пролиферации, сакроилиит, синдесмофиты). Рентгенография кистей, стоп, таза и позвоночника является стандартным методом.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Более чувствительный метод для выявления ранних воспалительных изменений в суставах и позвоночнике, особенно сакроилиита и спондилита на ранних стадиях. МРТ используется для оценки активности воспаления (отек костного мозга) и структурных изменений.

Лабораторные методы диагностики:

• Общий анализ крови: Для оценки воспалительной активности (скорость оседания эритроцитов - СОЭ).
• С-реактивный белок (СРБ): Еще один показатель воспалительной активности.
• Ревматоидный фактор (РФ): Обычно отрицательный при ПсА, определение необходимо для дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом.
• Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-CCP): Также отрицательны при ПсА, используются для дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом.
• HLA-B27: Определение антигена HLA-B27 может быть полезно при подозрении на псориатический спондилит, но его отсутствие не исключает диагноз ПсА.
• Мочевая кислота: Исключение подагры при остром артрите.
• Анализ синовиальной жидкости: Для исключения кристаллической артропатии (подагры).

Диагностический процесс при ПсА требует комплексного подхода и исключения других заболеваний суставов.

Лечение заболевания

Целью лечения псориатического артрита является достижение ремиссии или минимальной активности заболевания, уменьшение симптомов, замедление прогрессирования структурных повреждений суставов, улучшение функционального состояния и качества жизни пациентов. Лечение ПсА должно быть комплексным и индивидуализированным, с учетом клинической формы, активности заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и факторов риска.

Основные направления медикаментозной терапии:

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Применяются для симптоматического лечения боли и воспаления, особенно при низкой активности заболевания. Выбор НПВП осуществляется с учетом индивидуального профиля риска пациента (сердечно-сосудистый, желудочно-кишечный).

2. Глюкокортикостероиды (ГКС): Внутрисуставные инъекции ГКС могут быть эффективны для быстрого купирования воспаления в отдельных суставах или энтезисах. Системное применение ГКС обычно не рекомендуется из-за риска побочных эффектов и отсутствия влияния на долгосрочный прогноз.

3. Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) (синтетические болезнь-модифицирующие антиревматические препараты - смБПВП):

   • Метотрексат: Является препаратом первой линии для лечения ПсА, особенно при полиартрите и наличии факторов неблагоприятного прогноза. Эффективен в отношении периферического артрита и псориаза кожи.
   • Сульфасалазин: Может быть эффективен при периферическом артрите, менее эффективен при аксиальном поражении.
   • Лефлуномид: Альтернатива метотрексату, эффективен при периферическом артрите.

4. Таргетные синтетические БПВП (тсБПВП) (селективные иммунодепрессанты):

   • Апремиласт: Ингибитор фосфодиэстеразы 4 (ФДЭ4), эффективен при периферическом артрите, дактилите и энтезите, обладает умеренной эффективностью, может использоваться при противопоказаниях к другим смБПВП.
   • Тофацитиниб и Упадацитиниб: Ингибиторы Янус-киназ (JAK-ингибиторы), высокоэффективны при периферическом артрите, спондилите, дактилите и энтезите, применяются в комбинации с метотрексатом или в монотерапии.

5. Биологические БПВП (бБПВП) (генно-инженерные биологические препараты - ГИБП): Применяются при неэффективности смБПВП и тсБПВП, при высокой активности заболевания и наличии факторов неблагоприятного прогноза.

   • Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α): Инфликсимаб, Адалимумаб, Этанерцепт, Голимумаб, Цертолизумаба пэгол. Эффективны при периферическом артрите, спондилите, дактилите, энтезите и увеите.
   • Ингибиторы интерлейкинов:
     • Ингибитор ИЛ-12/23 (Устекинумаб): Эффективен при периферическом артрите, спондилите и псориазе кожи.
     • Ингибиторы ИЛ-17А (Секукинумаб, Иксекизумаб, Нетакимаб): Высокоэффективны при периферическом артрите, спондилите, дактилите, энтезите и псориазе кожи.
     • Ингибиторы ИЛ-23 (Гуселькумаб, Рисанкизумаб): Эффективны при периферическом артрите, спондилите и псориазе кожи, обладают высоким профилем безопасности в отношении инфекций.

Выбор препарата бБПВП и тсБПВП осуществляется индивидуально, с учетом клинических проявлений, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента. При сочетании ПсА и псориаза кожи средней и тяжелой степени предпочтение отдается препаратам, эффективным в отношении обоих заболеваний (метотрексат, апремиласт, тофацитиниб, упадацитиниб, ингибиторы ИЛ-17 и ИЛ-23). При наличии увеита эффективны ингибиторы ФНО-α (кроме этанерцепта). При воспалительных заболеваниях кишечника предпочтение отдается ингибиторам ФНО-α (кроме этанерцепта) и устекинумабу.

Хирургическое лечение: Эндопротезирование суставов и артродез применяются при необратимых структурных повреждениях и выраженной функциональной недостаточности суставов.

Немедикаментозное лечение: Лечебная физкультура, физиотерапия, санаторно-курортное лечение могут дополнять медикаментозную терапию, улучшая функциональное состояние и качество жизни пациентов.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при псориатическом артрите направлена на уменьшение боли, улучшение функциональных возможностей, поддержание физической активности и повышение качества жизни пациентов. Комплекс реабилитационных мероприятий может включать:

• Лечебная физкультура (ЛФК): Регулярные упражнения для поддержания подвижности суставов, укрепления мышц, улучшения координации и общей физической выносливости.
• Физиотерапия: Применение физических факторов (тепло, холод, ультразвук, электротерапия, лазеротерапия) для уменьшения боли и воспаления.
• Эрготерапия: Обучение пациентов приемам адаптации к бытовой и профессиональной деятельности при наличии функциональных ограничений.
• Психологическая поддержка: Помощь в адаптации к хроническому заболеванию, управлении болью и стрессом.
• Санаторно-курортное лечение: Применение природных лечебных факторов (минеральные воды, грязи, климат) в условиях санатория для улучшения общего состояния и уменьшения симптомов заболевания.

Индивидуальная программа реабилитации разрабатывается врачом-реабилитологом с учетом клинической формы, активности заболевания и функциональных нарушений.

Профилактика Псориаза артропатического

Первичная профилактика псориатического артрита в настоящее время не разработана, поскольку этиология заболевания до конца не выяснена. Вторичная профилактика направлена на раннюю диагностику и своевременное начало лечения для предотвращения прогрессирования заболевания, развития структурных повреждений суставов и инвалидизации. Важную роль играет диспансерное наблюдение пациентов с псориазом дерматологом и ревматологом для своевременного выявления признаков ПсА. Пациентам с ПсА рекомендуется вести здоровый образ жизни, включающий регулярные физические упражнения, контроль массы тела, отказ от курения и умеренное потребление алкоголя, что способствует улучшению прогноза заболевания и снижению риска сопутствующих заболеваний.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с псориатическим артритом оказывается в рамках первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

• Первичная медико-санитарная помощь: Оказывается врачами-терапевтами, врачами общей практики и врачами-дерматовенерологами при первичном обращении пациента, включает диагностику, лечение и направление к специалистам.
• Специализированная медицинская помощь: Оказывается врачами-ревматологами и врачами-дерматовенерологами, включает углубленную диагностику, назначение базисной и биологической терапии, мониторинг лечения и реабилитацию. При необходимости привлекаются врачи других специальностей (кардиологи, эндокринологи, офтальмологи, гастроэнтерологи, ортопеды-травматологи).
• Стационарная помощь: Оказание помощи в стационаре показано при высокой активности заболевания, необходимости проведения интенсивной терапии, подбора базисной или биологической терапии, а также при наличии осложнений или необходимости хирургического лечения.
• Дневной стационар: Может использоваться для проведения инфузионной терапии, подбора базисной терапии и реабилитационных мероприятий при невысокой активности заболевания.

Маршрутизация пациентов осуществляется через врачей первичного звена, которые при подозрении на ПсА направляют пациента к ревматологу или дерматовенерологу.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с псориатическим артритом включают:

1. Выполнение общего (клинического) анализа крови.
2. Выполнение исследования уровня C-реактивного белка в сыворотке крови.
3. **Назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов при наличии показаний.