Синдром зависимости от алкоголя клинические рекомендации

Введение

Синдром зависимости от алкоголя (СЗА), известный также как алкоголизм или алкогольная зависимость, представляет собой хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся комплексом поведенческих, когнитивных и физиологических нарушений. В основе СЗА лежит патологическое влечение к употреблению алкоголя, которое занимает доминирующее место в системе ценностей человека, приводя к стойким соматоневрологическим расстройствам, психической деградации и социальным проблемам. В современном медицинском понимании, алкогольная зависимость – это не просто вредная привычка, а серьезное заболевание, требующее комплексного подхода к диагностике и лечению.

Этиология и патогенез

Формирование синдрома зависимости от алкоголя является сложным многофакторным процессом, в котором играют роль биологические, психологические и социальные факторы.

Биологические факторы включают генетическую предрасположенность, особенности нейромедиаторных систем мозга, в частности дофаминовой системы вознаграждения. Алкоголь, воздействуя на эту систему, вызывает выброс дофамина, что приводит к чувству удовольствия и формированию положительного подкрепления. Систематическое употребление алкоголя нарушает баланс нейромедиаторов, приводя к истощению дофаминовой системы и формированию патологической потребности в алкоголе для поддержания нормального самочувствия. Также важную роль играют ГАМК- и опиоидная системы мозга, вовлеченные в механизмы формирования зависимости и толерантности к алкоголю.

Психологические факторы включают личностные особенности, черты характера, наличие сопутствующих психических расстройств, таких как депрессия или тревожные расстройства. Алкоголь может использоваться как средство совладания со стрессом, тревогой или депрессивными состояниями, что способствует формированию психологической зависимости.

Социальные факторы включают микро- и макросоциальное окружение, культурные традиции употребления алкоголя, социальное давление, доступность алкоголя и экономические факторы. Окружение, в котором употребление алкоголя является нормой или поощряется, значительно повышает риск развития алкогольной зависимости.

Патогенез алкогольной зависимости характеризуется формированием стойкого патологического влечения к алкоголю, развитием толерантности (необходимости увеличения дозы для достижения эффекта) и синдрома отмены, возникающего при прекращении или снижении дозы алкоголя. Нарушения нейромедиаторного баланса и адаптационные изменения в мозге приводят к тому, что алкоголь становится необходимым для нормального функционирования организма, формируя физическую и психологическую зависимость.

Эпидемиология

Алкогольная зависимость является глобальной проблемой здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), расстройства, связанные с употреблением алкоголя, затрагивают значительную часть населения мира. В России, по данным медицинского статистического учета, более миллиона человек состоят на диспансерном наблюдении с синдромом зависимости от алкоголя. При этом отмечается тенденция к снижению регистрируемой заболеваемости, что может быть связано как с реальным уменьшением распространенности, так и с проблемами выявляемости и обращения за медицинской помощью. Наиболее подвержена алкогольной зависимости возрастная группа 40-59 лет, однако заболевание встречается и в более молодом и старшем возрасте, включая подростков и детей. Первичная заболеваемость алкогольной зависимостью также остается значительной, что подчеркивает актуальность проблемы и необходимость усиления профилактических мер. Госпитализация больных с алкогольной зависимостью превышает показатели госпитализации по другим наркологическим расстройствам, что свидетельствует о тяжести состояния и необходимости интенсивной медицинской помощи.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) синдром зависимости от алкоголя кодируется рубрикой F10.2. Кодирование включает уточнение характера синдрома зависимости в настоящее время (воздержание, активная зависимость, поддерживающая терапия и т.д.) и стадию заболевания (начальная, средняя, конечная).

Примеры кодов МКБ-10 для алкогольной зависимости:

• F10.20 - В настоящее время воздержание от алкоголя
• F10.24 - В настоящее время употребление алкоголя (активная зависимость)
• F10.21 - В настоящее время воздержание от алкоголя, но в условиях, исключающих употребление
• F10.2x1 - Начальная (первая) стадия синдрома зависимости от алкоголя
• F10.2x2 - Средняя (вторая) стадия синдрома зависимости от алкоголя
• F10.2x3 - Конечная (третья) стадия синдрома зависимости от алкоголя

Такое детальное кодирование позволяет стандартизировать диагностику и статистический учет случаев алкогольной зависимости на международном уровне.

Классификация заболевания или состояния

Единой общепринятой классификации синдрома зависимости от алкоголя не существует, однако в клинической практике используются различные подходы к классификации, отражающие динамику заболевания и особенности течения.

В МКБ-10 выделяют три стадии алкогольной зависимости: начальную (первую), среднюю (вторую) и конечную (третью). Стадии отражают последовательное развитие ключевых клинических синдромов: патологического влечения к алкоголю, синдрома отмены и алкогольной деградации личности.

По скорости прогрессирования заболевания выделяют высокую, среднюю и низкую прогредиентность, оцениваемую по времени от начала систематического употребления алкоголя до формирования алкогольного абстинентного синдрома.

Также классифицируют формы употребления алкоголя: постоянную, периодическую и перемежающуюся, отражающие паттерны употребления и наличие периодов воздержания.

В зависимости от роли генетических факторов выделяют экзоформный и эндоформный варианты течения алкогольной зависимости, различающиеся по наследственной отягощенности, возрасту начала заболевания, тяжести патологического влечения и прогнозу.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина алкогольной зависимости различается в зависимости от стадии заболевания.

Начальная (первая) стадия характеризуется формированием первичного патологического влечения к алкоголю, ростом толерантности, изменением картины опьянения (уменьшение эйфории, появление амнезий) и переходом к регулярному употреблению.

Средняя (вторая) стадия отличается усугублением признаков первой стадии, формированием алкогольного абстинентного синдрома, достигающего значительной выраженности, изменением формы употребления алкоголя (постоянная, перемежающаяся или запойная) и появлением начальных признаков алкогольных изменений личности (морально-этическое огрубение, интеллектуально-мнестическое снижение).

Конечная (третья) стадия характеризуется дальнейшим снижением толерантности, изменением картины опьянения (слабая эйфория, быстрое оглушение), тяжелым алкогольным абстинентным синдромом, алкогольной деградацией личности (выраженное морально-этическое снижение, слабоумие), появлением резидуальных психических расстройств и соматоневрологических нарушений, приводящих к преждевременной смерти.

Особенности алкогольной зависимости у подростков включают нечеткость развития синдромов, ослабленный количественный контроль, склонность к злокачественному течению при неблагоприятном преморбиде, быстрое формирование патологического влечения и атипичные формы опьянения.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика алкогольной зависимости основывается на клинических критериях, включающих сбор жалоб, анамнеза и анализ клинической картины. Лабораторные и инструментальные методы диагностики играют вспомогательную роль.

Диагноз синдрома зависимости от алкоголя может быть установлен при наличии трех или более из следующих признаков, отмечавшихся в течение года:

• Сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к алкоголю.
• Сниженная способность контролировать начало, окончание или дозу употребления алкоголя.
• Синдром отмены при прекращении или снижении дозы алкоголя.
• Повышение толерантности к алкоголю.
• Поглощенность употреблением алкоголя, отказ от других интересов и форм наслаждения.
• Продолжение употребления алкоголя вопреки явным вредным последствиям.

Клинический опрос направлен на выявление паттернов употребления алкоголя, наличия патологического влечения, снижения контроля, синдрома отмены и вредных последствий.

Физикальное обследование помогает оценить общее состояние пациента, выявить сопутствующие соматические и неврологические нарушения, характерные для алкогольной зависимости.

Лабораторные исследования включают определение непрямых биомаркеров хронического употребления алкоголя, таких как карбогидрат-дефицитный трансферрин (CDT), гамма-глютамилтрансфераза (ГГТ) и средний объем эритроцитов (MCV). Комбинация нескольких биомаркеров повышает точность диагностики. Также проводятся общеклинические и биохимические анализы крови и мочи для оценки общего состояния здоровья и выявления поражения органов-мишеней.

Инструментальные исследования (ЭКГ, УЗИ внутренних органов, ЭЭГ и др.) назначаются по показаниям для диагностики сопутствующей патологии и оценки безопасности терапии.

Патопсихологическое исследование может проводиться для оценки когнитивных нарушений и особенностей личности, что помогает в планировании психотерапевтических вмешательств.

Лечение заболевания

Лечение алкогольной зависимости является комплексным, многоэтапным и длительным процессом, направленным на достижение стойкой ремиссии, купирование патологического влечения, предотвращение осложнений и восстановление социального функционирования.

Медикаментозная терапия включает специфические и неспецифические лекарственные средства.

Специфические лекарственные средства направлены на снижение патологического влечения к алкоголю и формирование отвращения к нему. К ним относятся:

• Дисульфирам - сенсибилизирующее средство, блокирующее метаболизм алкоголя и вызывающее неприятные реакции при его употреблении.
• Цианамид - аналогичен дисульфираму по механизму действия, но с более благоприятным профилем безопасности.
• Налтрексон - антагонист опиоидных рецепторов, снижающий эйфоризирующий эффект алкоголя и патологическое влечение.
• Налмефен - модулятор опиоидной системы, применяемый для снижения потребления алкоголя у пациентов с высоким риском злоупотребления, не стремящихся к полному воздержанию.

Другие лекарственные средства используются для коррекции сопутствующих психических расстройств и симптомов абстинентного синдрома:

• Антидепрессанты - для купирования тревожных и депрессивных расстройств, часто сопровождающих алкогольную зависимость, и снижения патологического влечения. Применяются СИОЗС (флуоксетин, сертралин, циталопрам и др.), миртазапин, тразодон.
• Противоэпилептические препараты - для коррекции аффективных расстройств (раздражительность, дисфория, напряженность) и снижения патологического влечения. Используются карбамазепин, вальпроевая кислота, окскарбазепин, ламотриджин, габапентин, топирамат.
• Антипсихотические средства - для купирования психомоторного возбуждения, агрессивности, ажитации и импульсивности, возникающих при обострении патологического влечения. Применяются галоперидол, зуклопентиксол, хлорпротиксен, хлорпромазин, рисперидон, левомепромазин, кветиапин, перфеназин, трифлуоперазин, тиоридазин, перициазин, алимемазин.

Психотерапия является неотъемлемой частью лечения алкогольной зависимости, направленной на формирование мотивации к трезвости, коррекцию психологических проблем, развитие навыков саморегуляции и профилактику рецидивов. Эффективными методами психотерапии являются:

• Личностно-ориентированная психотерапия
• Мотивационное интервью и мотивационная психотерапия
• Когнитивно-поведенческая психотерапия
• Терапия ситуационного контроля
• Профилактика рецидивов
• Семейная психотерапия

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при алкогольной зависимости представляет собой комплекс медицинских, психологических и социальных мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций организма, социальной адаптации и поддержание трезвого образа жизни. Реабилитация включает три этапа: восстановительный, медицинская реабилитация (адаптационный, интеграционный, стабилизационный этапы) и профилактический. Реабилитационная программа включает медицинское, психологическое, социальное и организационное направления, включая психотерапию, социальную работу, трудотерапию, 12-шаговые программы и другие методы.

Профилактика Синдрома зависимости от алкоголя

Профилактика алкогольной зависимости включает первичную, вторичную и третичную профилактику.

Первичная профилактика направлена на предотвращение начала употребления алкоголя и формирование алкогольной зависимости в популяции, особенно среди молодежи. Включает информационно-просветительские мероприятия, формирование здорового образа жизни, пропаганду трезвости и ограничение доступности алкоголя.

Вторичная профилактика направлена на раннее выявление лиц с риском развития алкогольной зависимости и своевременное intervention. Включает скрининговые программы, консультирование и краткосрочные вмешательства для лиц с проблемным употреблением алкоголя.

Третичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов у лиц с установленным синдромом зависимости от алкоголя. Включает диспансерное наблюдение, поддерживающую терапию, реабилитационные программы и социальную поддержку.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при алкогольной зависимости оказывается в стационарных (наркологические отделения, дневные стационары) и амбулаторных условиях (наркологические диспансеры, кабинеты врачей психиатров-наркологов). Организация медицинской помощи предусматривает преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения и реабилитации. Показания для госпитализации включают обострение патологического влечения, синдром отмены, необходимость дифференциальной диагностики и неэффективность амбулаторного лечения. После стационарного или амбулаторного лечения пациенты направляются на реабилитацию для стабилизации ремиссии. Диспансерное наблюдение осуществляется врачом психиатром-наркологом.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при алкогольной зависимости включают:

• Выполнение первичного приема (осмотра, консультации) врача психиатра-нарколога.
• Проведение общего (клинического) анализа мочи и крови.
• Проведение биохимического анализа крови (общетерапевтического).
• Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ).
• Проведение качественного и количественного определения карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT).
• Назначение лекарственной терапии (дисульфирам или налтрексон).

Соответствие медицинской помощи указанным критериям позволяет оценить качество и полноту оказанной помощи пациентам с синдромом зависимости от алкоголя.