Острая интоксикация при употреблении психоактивных веществ клинические рекомендации

Введение

Острая интоксикация психоактивными веществами (ПАВ) представляет собой клинически значимое, преходящее состояние, обусловленное недавним употреблением одного или нескольких ПАВ. Это состояние характеризуется комплексом нарушений, затрагивающих сознание, когнитивные функции, восприятие, эмоциональную сферу, поведение и психофизиологические реакции. В наркологии, своевременная диагностика и адекватное лечение острой интоксикации ПАВ являются критически важными для предотвращения тяжелых осложнений и обеспечения благоприятного исхода. Данный материал предназначен для медицинских специалистов и освещает ключевые аспекты острой интоксикации, от определения и патогенеза до диагностики, лечения и организации медицинской помощи.

Этиология и патогенез

Основной причиной развития острой интоксикации является поступление в организм ПАВ в дозе, превышающей индивидуальную толерантность и возможности метаболизма. Этиология состояния напрямую связана с употреблением разнообразных веществ, включая алкоголь, опиоиды, каннабиноиды, седативные и снотворные средства, стимуляторы (кокаин, амфетамины и другие), галлюциногены, никотин и летучие растворители. Патогенез острой интоксикации многофакторен и зависит от типа ПАВ, его фармакодинамических свойств, дозы, пути введения, а также индивидуальных особенностей организма, включая генетическую предрасположенность, наличие сопутствующих заболеваний и функциональное состояние органов и систем.

На клеточном уровне, ПАВ воздействуют на нейромедиаторные системы мозга, нарушая баланс нейротрансмиссии. Например, алкоголь влияет на ГАМК-ергическую и глутаматергическую системы, опиоиды – на опиоидные рецепторы, стимуляторы – на дофаминовую и норадреналиновую системы. В высоких дозах, ПАВ могут оказывать прямое токсическое воздействие на органы и ткани, включая центральную нервную систему, сердечно-сосудистую и дыхательную системы, печень и почки. Наличие токсичных примесей в нелегально произведенных ПАВ и суррогатах алкоголя также вносит значительный вклад в патогенез и тяжесть интоксикации.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные, специфически посвященные острой интоксикации ПАВ, ограничены, однако, распространенность данного состояния можно оценить, исходя из общей картины употребления ПАВ и наркологических расстройств. Алкоголь остается наиболее распространенным ПАВ в мире, с высоким уровнем потребления среди взрослого населения. Никотин также широко употребляется. Среди наркотических веществ, каннабиноиды занимают лидирующие позиции по распространенности, за ними следуют опиоиды и стимуляторы.

В Российской Федерации, по данным наркологической службы, регистрируется значительное количество случаев психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением ПАВ, включая острые интоксикации. Ежегодно фиксируются десятки тысяч госпитализаций по поводу острой алкогольной интоксикации и состояний наркотического опьянения, что подчеркивает актуальность проблемы и необходимость совершенствования подходов к диагностике и лечению этих состояний.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), острая интоксикация, вызванная употреблением различных ПАВ, кодируется в рубриках F10-F19, с четвертым знаком ".0". Кодирование осуществляется в зависимости от типа вещества, вызвавшего интоксикацию:

• F10.0 - Острая интоксикация, вызванная употреблением алкоголя
• F11.0 - Острая интоксикация, вызванная употреблением опиоидов
• F12.0 - Острая интоксикация, вызванная употреблением каннабиноидов
• F13.0 - Острая интоксикация, вызванная употреблением седативных и снотворных средств
• F14.0 - Острая интоксикация, вызванная употреблением кокаина
• F15.0 - Острая интоксикация, вызванная употреблением других стимуляторов, включая кофеин
• F16.0 - Острая интоксикация, вызванная употреблением галлюциногенов
• F17.0 - Острая интоксикация, вызванная употреблением никотина
• F18.0 - Острая интоксикация, вызванная употреблением летучих растворителей
• F19.0 - Острая интоксикация, вызванная одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ

Пятый знак в коде МКБ-10 уточняет наличие осложнений острой интоксикации, таких как травмы, медицинские осложнения, делирий, нарушения восприятия, кома, судороги и другие. Шестой знак обозначает степень тяжести интоксикации: 1 – легкая, 2 – средняя, 3 – тяжелая.

Классификация заболевания или состояния

Острая интоксикация ПАВ классифицируется по нескольким критериям:

1. По типу вещества: Классификация основывается на виде ПАВ, вызвавшего интоксикацию (алкоголь, опиоиды, каннабиноиды и т.д.), что определяет специфику клинической картины и подходы к лечению.
2. По степени тяжести: Различают легкую, среднюю и тяжелую степени острой интоксикации. Степень тяжести определяется на основе клинических проявлений, выраженности психопатологических и соматовегетативных нарушений, а также наличия угрожающих жизни состояний. Для алкогольной интоксикации дополнительно могут использоваться лабораторные показатели (концентрация алкоголя в крови).
3. По наличию осложнений: Острая интоксикация может быть неосложненной или осложненной. Осложнения могут включать соматические (травмы, аспирация, рвота с кровью), неврологические (судороги, кома) и психические (делирий, психотические расстройства).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина острой интоксикации ПАВ вариабельна и зависит от множества факторов, включая тип и дозу вещества, индивидуальную толерантность, скорость метаболизма, сопутствующие заболевания и психоэмоциональное состояние пациента. Общие симптомы включают нарушения сознания (от легкой спутанности до комы), изменения настроения (эйфория, дисфория, тревога), когнитивные расстройства (нарушение внимания, памяти, мышления), перцептивные искажения (иллюзии, галлюцинации), нарушения поведения (возбуждение, заторможенность, агрессия) и вегетативные дисфункции (изменение пульса, артериального давления, дыхания, температуры тела).

Специфические клинические проявления различаются для разных групп ПАВ.

• Алкогольная интоксикация: Характеризуется запахом алкоголя, гиперемией кожи, нарушением координации, нистагмом. В тяжелых случаях – угнетение сознания, гипотермия, брадикардия, дыхательная недостаточность. Патологическое опьянение – редкая форма, проявляющаяся острым психозом с агрессией после малых доз алкоголя.
• Опиоидная интоксикация: Ключевые признаки – миоз (сужение зрачков), угнетение дыхания, брадикардия, гипотензия, заторможенность, эйфория. Тяжелая интоксикация – кома, выраженное угнетение дыхания, цианоз.
• Каннабиноидная интоксикация: Характерны гиперемия конъюнктивы, тахикардия, сухость во рту, изменение восприятия времени и пространства, эйфория или тревога, галлюцинации. Синтетические каннабиноиды могут вызывать более тяжелые интоксикации с судорогами и психотическими симптомами.
• Интоксикация седативными и снотворными: Сходна с алкогольной интоксикацией, проявляется заторможенностью, сонливостью, дизартрией, атаксией. Тяжелая интоксикация – кома, угнетение дыхания, гипотензия. ГАМК-миметики могут вызывать быстрое наступление комы и угнетение дыхания.
• Кокаиновая интоксикация: Проявляется психомоторным возбуждением, эйфорией, тахикардией, гипертензией, мидриазом. Тяжелая интоксикация – параноидный психоз, тахиаритмии, судороги, инсульт, инфаркт миокарда.
• Интоксикация стимуляторами (кроме кокаина): Симптомы схожи с кокаиновой интоксикацией, включая эйфорию, возбуждение, тахикардию, гипертензию, мидриаз. Тяжелые случаи – психозы, гипертермия, судороги, сердечно-сосудистые осложнения. Кофеиновая интоксикация – тревога, возбуждение, тахикардия, бессонница.
• Галлюциногенная интоксикация: Характеризуется психотическими расстройствами, искажением восприятия, галлюцинациями (чаще зрительными), дереализацией, деперсонализацией, эмоциональной лабильностью.
• Никотиновая интоксикация: Легкие и средние степени – тошнота, рвота, слюнотечение, потливость, тахикардия. Тяжелая интоксикация – брадикардия, гипотензия, судороги, кома.
• Интоксикация летучими растворителями: Проявляется острым галлюцинозом, делирием, нарушением координации, химическим запахом. Тяжелая интоксикация – кома, дыхательная недостаточность.
• Интоксикация несколькими ПАВ: Клиническая картина определяется доминирующим веществом и эффектами взаимодействия. Комбинации ПАВ с синергическим действием (например, опиоиды и бензодиазепины) повышают риск летального исхода.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика острой интоксикации ПАВ основывается на комплексе данных, включающих:

1. Анамнез: Сбор анамнеза, включая информацию о недавнем употреблении ПАВ, типе вещества, дозе, времени и пути введения. Важно расспросить как самого пациента (если это возможно), так и сопровождающих лиц.
2. Физикальное обследование: Оценка общего состояния, внешнего вида, поведения, запаха, кожных покровов, слизистых, зрачков, мышечного тонуса, дыхания, сердечно-сосудистой системы, неврологического статуса. Использование шкалы RASS (Ричмондская шкала ажитации-седации) для оценки уровня возбуждения/седации.
3. Специфические диагностические признаки: Выявление характерных признаков интоксикации для каждого типа ПАВ (описаны в разделе "Клиническая картина").
4. Лабораторные исследования:
   • Экспресс-тесты (ИХА): Качественное определение групп ПАВ (опиаты, каннабиноиды, амфетамины, кокаин, бензодиазепины и др.) в моче или слюне для быстрой верификации.
   • Алкотестирование: Определение концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе для подтверждения алкогольной интоксикации.
   • Химико-токсикологическое исследование (ХТИ): Количественное и качественное определение ПАВ в биологических средах (кровь, моча, слюна, содержимое желудка) методами ГХ-МС или ВЭЖХ-МС для точной идентификации вещества и его концентрации.
   • Общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи: Для оценки общего состояния, выявления сопутствующей патологии и осложнений.
   • Исследование КОС и газов крови: При тяжелой интоксикации для диагностики нарушений кислотно-основного состояния и электролитного баланса.
5. Инструментальные исследования: ЭКГ (электрокардиография) для исключения сердечной патологии, особенно при интоксикации стимуляторами и алкоголем. Мониторинг жизненно важных функций (пульс, АД, сатурация) при тяжелой интоксикации.

Диагноз острой интоксикации ПАВ устанавливается на основании совокупности клинических данных и результатов лабораторных исследований. Важно исключить другие заболевания, которые могут имитировать симптомы интоксикации.

Лечение заболевания

Лечение острой интоксикации ПАВ зависит от типа вещества, степени тяжести состояния и наличия осложнений. Общие принципы лечения включают:

1. Поддержание жизненно важных функций: Обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия или ИВЛ при дыхательной недостаточности, коррекция гемодинамических нарушений (инфузионная терапия, вазопрессоры), контроль и коррекция температуры тела.
2. Детоксикация:
   • Промывание желудка: Эффективно в течение первого часа после перорального приема ПАВ (при тяжелой интоксикации и сохранном сознании или после интубации).
   • Кишечные сорбенты: Для уменьшения всасывания ПАВ из ЖКТ.
   • Форсированный диурез: Инфузионная терапия растворами электролитов для стимуляции выведения ПАВ с мочой.
3. Специфические антидоты:
   • Налоксон: Антагонист опиоидных рецепторов, применяется при опиоидной интоксикации.
   • Флумазенил: Антагонист бензодиазепиновых рецепторов, применяется при интоксикации бензодиазепинами.
   • Метадоксин: Для ускорения метаболизма этанола при алкогольной интоксикации.
   • Галантамин: Ингибитор ацетилхолинэстеразы, применяется при делирии, вызванном холинолитическими ПАВ.
4. Симптоматическая терапия:
   • Седация: Бензодиазепины (диазепам) или антипсихотики (галоперидол) для купирования психомоторного возбуждения, агрессии, судорог.
   • Противосудорожная терапия: Бензодиазепины (диазепам), тиопентал натрия или пропофол при судорожном синдроме или эпилептическом статусе.
   • Коррекция электролитных нарушений и КОС: Инфузионная терапия с учетом показателей электролитов и КОС.
   • Антигипоксическая терапия: Препараты янтарной кислоты, кислородные ингаляции.
5. Психотерапия: Ограничена в остром периоде, направлена на установление контакта, успокоение пациента, мотивацию к дальнейшему лечению зависимости. Семейная психотерапия для коррекции дисфункциональных отношений в семье зависимого.

Медицинская реабилитация

Специфические реабилитационные мероприятия в рамках острой интоксикации не проводятся. Реабилитация направлена на восстановление соматовегетативных и психических функций, нарушенных в результате интоксикации. Дальнейшая реабилитация ориентирована на лечение синдрома зависимости и предотвращение рецидивов употребления ПАВ.

Профилактика Острой интоксикации при употреблении психоактивных веществ

Профилактика острой интоксикации ПАВ включает:

• Первичная профилактика: Информационно-образовательные мероприятия, направленные на предотвращение начала употребления ПАВ, особенно среди молодежи и подростков.
• Вторичная профилактика: Раннее выявление лиц, злоупотребляющих ПАВ, и оказание им своевременной наркологической помощи для предотвращения развития зависимости и связанных с ней осложнений, включая острые интоксикации.
• Третичная профилактика (модификационная): Медицинская и психосоциальная реабилитация пациентов с зависимостью от ПАВ, направленная на предотвращение рецидивов употребления и повторных интоксикаций. Диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острую интоксикацию и имеющими риск развития зависимости.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи при острой интоксикации ПАВ предусматривает:

• Своевременное обращение за медицинской помощью: При первых признаках интоксикации необходимо обратиться к врачу.
• Оказание неотложной медицинской помощи: Включает оценку состояния, поддержание жизненно важных функций, детоксикацию, купирование психопатологических и соматических нарушений.
• Госпитализация: Показана при средней и тяжелой степени интоксикации, осложненных формах, наличии сопутствующей патологии и выраженных поведенческих расстройствах. Госпитализация может осуществляться в наркологическое отделение, отделение неотложной наркологической помощи или отделение реанимации (в зависимости от тяжести состояния).
• Мультидисциплинарный подход: В оказании помощи могут участвовать врачи психиатры-наркологи, анестезиологи-реаниматологи, терапевты, неврологи и другие специалисты.
• Перевод в токсикологическое отделение: Показан при интоксикации веществами с "летальным синтезом" (метанол, этиленгликоль) и при тяжелых отравлениях, требующих специализированной детоксикации, включая экстракорпоральные методы.
• Предложение продолжения лечения: После купирования острой интоксикации пациентам с зависимостью и лицам, употребляющим ПАВ с пагубными последствиями, рекомендуется продолжить лечение в наркологическом стационаре или диспансере.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при острой интоксикации ПАВ включают:

1. Своевременность осмотра врачом психиатром-наркологом и/или анестезиологом-реаниматологом (не позднее 30 минут от поступления).
2. Мониторинг жизненно важных функций (дыхание, АД, пульс, диурез).
3. Восстановление проходимости дыхательных путей и/или ИВЛ при необходимости.
4. Проведение терапии анксиолитиками при психомоторном возбуждении (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний).
5. Лабораторная диагностика (определение этанола или других ПАВ в биологических средах).
6. Регистрация ЭКГ в течение 2 часов от поступления.
7. Выполнение биохимического и общего анализа крови, общего анализа мочи.
8. Проведение терапии антидотами (налоксон, флумазенил) при интоксикации опиоидами или бензодиазепинами (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний).
9. Дезинтоксикационная терапия (кишечные сорбенты, инфузионная терапия).
10. Терапия препаратами янтарной кислоты.
11. Достижение восстановления сознания и жизненно важных функций к моменту выписки.