Психотическое расстройство клинические рекомендации

Введение

Психотическое расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ (ПАВ), представляет собой серьезное психическое состояние, возникающее непосредственно во время употребления ПАВ, вскоре после его окончания или в период абстиненции. Ключевой характеристикой данного расстройства является наличие выраженной психотической симптоматики, такой как галлюцинации, бред, дезорганизованное мышление и аномальное поведение, возникающих как прямое следствие воздействия ПАВ на центральную нервную систему. Важно отметить, что данные симптомы не являются проявлением первичного психического расстройства, а именно индуцированы внешним химическим агентом.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза психотических расстройств, вызванных ПАВ, лежит дисбаланс нейромедиаторных систем мозга. Хроническое или острое воздействие ПАВ, особенно стимуляторов, каннабиноидов, галлюциногенов и алкоголя, нарушает нормальную работу дофаминовой, серотониновой, каннабиноидной и глутаматной нейротрансмиссии. В частности, стимуляторы и психоделики преимущественно влияют на дофаминовую систему, каннабиноиды – на каннабиноидную, а галлюциногены – на серотониновую. Кетамин и фенциклидин, в свою очередь, воздействуют на глутаматные NMDA-рецепторы.

Предполагается, что развитие психоза обусловлено не только прямым токсическим влиянием ПАВ, но и сложным комплексом факторов, включающим нарушения метаболизма, гипоксию, ишемию мозга, а также индивидуальную предрасположенность к психотическим реакциям. Наличие сопутствующих психических расстройств, таких как аффективные, тревожные расстройства, расстройства личности и шизофрения, значительно повышает риск развития ПАВ-индуцированного психоза. Существует также гипотеза о том, что психотические расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов и стимуляторов, могут выступать фактором риска для последующего развития шизофрении или расстройств шизофренического спектра у предрасположенных лиц.

Эпидемиология

Алкогольные психозы являются наиболее распространенной формой психотических расстройств, связанных с употреблением ПАВ в мировом масштабе. По данным ВОЗ, они встречаются у 10-15% пациентов с алкогольной зависимостью. В России, несмотря на некоторое снижение общей распространенности зависимостей от ПАВ в последние годы, алкогольные психозы остаются значимой проблемой.

Психозы, вызванные другими ПАВ, такими как каннабиноиды и стимуляторы, изучены менее подробно, однако отмечается тенденция к росту заболеваемости, особенно среди молодежи и подростков, что связано с распространением синтетических каннабиноидов и стимуляторов. Психотические расстройства, индуцированные кофеином, в клинической практике встречаются крайне редко. Данные о распространенности психозов, связанных с употреблением других ПАВ, остаются ограниченными.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) психотические расстройства, вызванные употреблением ПАВ, кодируются в рубриках F10-F19, с пятым знаком ".5", указывающим на наличие психотического расстройства. Кодирование осуществляется с учетом конкретного вещества, вызвавшего расстройство (например, F10.5 – психотическое расстройство, вызванное употреблением алкоголя, F12.5 – психотическое расстройство, вызванное употреблением каннабиноидов).

В некоторых категориях (F13, F15, F16, F19) предусмотрены дополнительные буквенные коды "Н" или "Т" для разграничения наркотических и токсикоманических веществ в соответствии с законодательством РФ. Пятый знак после ".5" уточняет преобладающий тип психотической симптоматики:

• F1х.50 – Шизофреноподобное расстройство
• F1х.51 – Преимущественно бредовое расстройство
• F1х.52 – Преимущественно галлюцинаторное расстройство
• F1х.53 – Преимущественно полиморфное психотическое расстройство
• F1х.54 – Расстройство с преимущественно депрессивными психотическими симптомами
• F1х.55 – Расстройство с преимущественно маниакальными психотическими симптомами

Классификация заболевания или состояния

Психотические расстройства, вызванные ПАВ, относятся к группе экзогенных или симптоматических психозов, то есть обусловленных внешним фактором. Основными критериями классификации являются:

1. Вид преобладающего психотического нарушения: галлюцинации, бред, аффективные расстройства.
2. Вещество, вызвавшее психоз: алкоголь, каннабиноиды, стимуляторы, галлюциногены и другие ПАВ.

Все ПАВ-индуцированные психозы рассматриваются как тяжелые психические расстройства, требующие незамедлительной специализированной медицинской помощи.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина психотических расстройств, вызванных ПАВ, характеризуется наличием продуктивной психопатологической симптоматики. Для них типичны:

• Обманы восприятия: иллюзии, галлюцинации (слуховые, зрительные, тактильные и др.), псевдогаллюцинации.
• Бредовые идеи: бред преследования, отношения, ревности, величия, ипохондрический бред и др.
• Аффективные расстройства: тревога, страх, депрессия, мания, эмоциональная лабильность.
• Нарушения поведения: психомоторное возбуждение или заторможенность, агрессия, неадекватное поведение.
• Снижение критики к своему состоянию.

В зависимости от преобладающей симптоматики выделяют клинические варианты психотических расстройств, вызванных ПАВ:

• Шизофреноподобное расстройство: по симптоматике напоминает шизофрению, с расстройствами мышления, галлюцинациями, бредом, явлениями психического автоматизма, кататонией. Характерна редукция симптоматики после отмены ПАВ без формирования шизофренического дефекта.
• Преимущественно бредовое расстройство: доминирует стойкий бред, часто параноидного характера, с идеями преследования, отношения. Алкогольный бред ревности (паранойя) является типичным примером. Могут встречаться бред воздействия, ипохондрический бред.
• Преимущественно галлюцинаторное расстройство: преобладают галлюцинаторные расстройства, чаще слуховые, вербальные, комментирующие или императивные. Возможен галлюциноз других модальностей. Бред вторичен, интерпретативный, связан с содержанием галлюцинаций.
• Преимущественно полиморфное психотическое расстройство: сочетание разнообразных психотических расстройств (галлюцинации, бред), изменчивая клиническая картина, лабильность аффекта.
• Психотическое расстройство с преимущественно депрессивными психотическими симптомами: депрессивный аффект сочетается с психотической симптоматикой (галлюцинации обвиняющего характера, бред виновности, самоуничижения).
• Психотическое расстройство с преимущественно маниакальными психотическими симптомами: маниакальное возбуждение, ускорение мышления, повышенная активность сочетаются с галлюцинациями и бредом величия, отношения, преследования.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика психотических расстройств, вызванных ПАВ, основывается на:

1. Анамнезе: выявление факта употребления ПАВ, связь психотической симптоматики с употреблением или отменой ПАВ, характеристики психотических симптомов (галлюцинации, бред, психомоторные расстройства, аффективные нарушения), ясное сознание (возможна легкая степень помрачения), длительность психотических симптомов (более 48 часов).
2. Физикальном обследовании: оценка общего состояния, витальных функций, кожных покровов, мышечного тонуса, состояния внутренних органов.
3. Неврологическом обследовании: оценка неврологического статуса, исключение органической патологии.
4. Лабораторных исследованиях:
   • Судебно-химическая и химико-токсикологическая экспертиза: обнаружение ПАВ в крови, моче, внутренних органах (ТСХ, ВЭЖХ-МС, ГХ-МС).
   • Общий (клинический) анализ крови развернутый: исключение сопутствующей патологии, оценка осложнений терапии.
   • Анализ крови биохимический общетерапевтический: оценка функции печени, почек, общего белка, глюкозы.
   • Общий (клинический) анализ мочи: исключение сопутствующей патологии, оценка осложнений терапии.
5. Инструментальных исследованиях: ЭКГ (исключение сопутствующей патологии, оценка осложнений терапии).
6. Психопатологическом обследовании: выявление характерной для конкретного варианта ПР психотической симптоматики.

Лечение заболевания

Лечение психотических расстройств, вызванных ПАВ, направлено на купирование психотической симптоматики и обеспечение безопасности пациента. Основные направления лечения включают:

1. Фиксация пациента: при психомоторном возбуждении для предотвращения аутоагрессии и агрессии, а также для безопасного проведения фармакотерапии.
2. Фармакотерапия:
   • Анксиолитики (бензодиазепины): диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин для купирования психомоторного возбуждения.
   • Антипсихотические препараты: атипичные антипсихотики (оланзапин, кветиапин, рисперидон) – препараты первого выбора для купирования психотической симптоматики (галлюцинаций, бреда). В случаях выраженного психомоторного возбуждения возможно применение галоперидола (короткими курсами из-за риска побочных эффектов) или перициазина**.
   • Снотворные препараты (бензодиазепиноподобные): зопиклон, золпидем для лечения инсомнии.
3. Регидратационная терапия: пероральная или инфузионная регидратация при нарушениях водно-электролитного баланса, вызванных повышенной активностью и потоотделением.
4. Психотерапия: семейная психотерапия после купирования психотических явлений для профилактики рецидивов употребления ПАВ и повышения эффективности лечения.

Медицинская реабилитация

Специфическая медицинская реабилитация для пациентов, перенесших психотические расстройства, вызванные употреблением ПАВ, не проводится. После купирования психоза и лечения синдрома зависимости проводятся общие реабилитационные мероприятия, направленные на преодоление зависимости от ПАВ, аналогичные реабилитации пациентов с другими формами наркологических расстройств.

Профилактика Психотического расстройства

Основное значение в профилактике психотических расстройств, вызванных употреблением ПАВ, имеет третичная (модификационная) профилактика, направленная на предупреждение рецидивов психоза у лиц с уже сформированной зависимостью от ПАВ. Диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ПАВ-индуцированный психоз, в соответствии с установленным порядком, является важным компонентом профилактики.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с психотическими расстройствами, вызванными употреблением ПАВ, осуществляется в соответствии с Приказом МЗ РФ №1034н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология»". Обязательным является осмотр врачом психиатром-наркологом. При сохранении психотических расстройств более 30 суток рекомендуется перевод пациента в психиатрический стационар. Госпитализация пациентов с ПАВ-индуцированными психозами может быть недобровольной в связи с опасностью для себя и окружающих.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи при психотических расстройствах, вызванных употреблением ПАВ, включают:

1. Осмотр врачом психиатром-наркологом.
2. Проведение судебно-химической и химико-токсикологической экспертизы.
3. Регистрация ЭКГ.
4. Анализ крови биохимический общетерапевтический.
5. Общий (клинический) анализ крови развернутый.
6. Общий (клинический) анализ мочи.
7. Проведение терапии лекарственными препаратами группы «антипсихотические препараты» (при отсутствии противопоказаний).
8. Проведение терапии психомоторного возбуждения лекарственными препаратами группы «анксиолитики» (при отсутствии противопоказаний).