Синдром отмены алкоголя (алкогольное абстинентное состояние) клинические рекомендации

Введение

Алкогольный абстинентный синдром (ААС), также известный как синдром отмены алкоголя, представляет собой комплекс физических и психических расстройств, возникающих у лиц с синдромом зависимости от алкоголя при резком сокращении или полном прекращении употребления спиртных напитков. Это состояние является серьезным медицинским осложнением алкогольной зависимости и требует своевременной диагностики и лечения. ААС характеризуется широким спектром симптомов, от легкого дискомфорта до тяжелых и потенциально опасных для жизни состояний, таких как судороги и делирий. Понимание патофизиологических механизмов, клинических проявлений и подходов к лечению ААС имеет решающее значение для медицинских работников, занимающихся проблемами алкогольной зависимости.

Этиология и патогенез

В основе развития алкогольного абстинентного синдрома лежит нейроадаптация центральной нервной системы (ЦНС) к хроническому воздействию алкоголя. Алкоголь, являясь депрессантом ЦНС, оказывает угнетающее воздействие на нейротрансмиссию, в частности, усиливает ГАМК-ергическое торможение и ингибирует глутаматергическую возбудимость. При регулярном употреблении алкоголя организм адаптируется к этим эффектам, стремясь поддерживать нейронный баланс. Это приводит к увеличению количества возбуждающих глутаматных рецепторов и снижению чувствительности ГАМК-рецепторов.

При резком прекращении поступления алкоголя в организм, угнетающее воздействие исчезает, в то время как адаптивные изменения в нейротрансмиттерных системах сохраняются. Это приводит к гиперактивности ЦНС, характеризующейся избыточной глутаматергической и недостаточной ГАМК-ергической активностью. Данный дисбаланс нейротрансмиттеров проявляется в виде комплекса симптомов отмены, включающих тревогу, возбуждение, тремор, тахикардию, гипертонию и в тяжелых случаях судороги и делирий. Также в патогенезе ААС важную роль играют нарушения в работе нейропептидных, норадреналиновой, кортиколибериновой и опиоидной систем, а также эндоканнабиноидов.

Эпидемиология

Алкогольный абстинентный синдром является распространенным и значимым медицинским состоянием, тесно связанным с синдромом зависимости от алкоголя. Точные эпидемиологические данные по ААС затруднены из-за того, что не все случаи регистрируются и обращаются за медицинской помощью. Однако, поскольку ААС является неотъемлемой частью синдрома зависимости от алкоголя (СЗА), распространенность ААС можно оценить, исходя из данных по СЗА.

По данным Минздрава России, в 2021 году было зарегистрировано более миллиона пациентов с СЗА, что составляет значительную долю диспансерного контингента психиатрических учреждений. Считается, что ААС является одной из наиболее частых причин обращения за специализированной наркологической помощью. Распространенность СЗА и, соответственно, ААС, подчеркивает важность своевременной диагностики и эффективного лечения этого состояния.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) алкогольный абстинентный синдром кодируется рубрикой F10.3 – "Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя, синдром отмены [абстиненция]".

Для уточнения клинической картины и наличия осложнений, код F10.3 может быть дополнен пятым знаком:

• F10.30 – Неосложненный алкогольный абстинентный синдром.
• F10.31 – Алкогольный абстинентный синдром с судорогами.
• F10.39 – Алкогольный абстинентный синдром, неуточненный.

Кодирование ААС по МКБ-10 позволяет стандартизировать диагностику и учет случаев, что важно для эпидемиологических исследований и организации медицинской помощи.

Классификация заболевания или состояния

Тяжесть алкогольного абстинентного синдрома варьируется от легкой до тяжелой степени, что определяет тактику лечения и прогноз. Наиболее часто используется классификация, основанная на выраженности клинических проявлений и степени их влияния на общее состояние пациента. Выделяют три степени тяжести ААС:

• Легкая степень: Характеризуется умеренно выраженными вегетативными симптомами, такими как тремор, потливость, легкая тревога, тошнота, головная боль. Психопатологические расстройства обычно отсутствуют или выражены незначительно.
• Средняя степень: Проявляется более выраженными вегетативными и соматическими симптомами, включая выраженный тремор, тахикардию, гипертонию, бессонницу, тошноту, рвоту, умеренную тревогу и раздражительность. Возможны отдельные слуховые или зрительные иллюзии.
• Тяжелая степень: Сопровождается выраженными вегетативными нарушениями, выраженной тахикардией, гипертонией, гипертермией, обильной потливостью, выраженным тремором, психомоторным возбуждением, выраженной тревогой, бессонницей, галлюцинациями (зрительными, слуховыми, тактильными), дезориентацией, судорожными припадками и риском развития алкогольного делирия ("белой горячки").

Для объективной оценки степени тяжести ААС и динамического наблюдения за состоянием пациента широко используется шкала CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale, Revised).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина алкогольного абстинентного синдрома полиморфна и включает широкий спектр соматовегетативных, неврологических и психических расстройств. Симптомы ААС развиваются через несколько часов после прекращения или значительного снижения дозы алкоголя у лиц с синдромом зависимости.

Соматовегетативные симптомы:

• Тремор (дрожание) рук, век, языка, всего тела.
• Потливость (гипергидроз).
• Тахикардия (учащенное сердцебиение).
• Повышение артериального давления (гипертензия).
• Тошнота, рвота.
• Диарея (жидкий стул).
• Головная боль.
• Общая слабость, недомогание.
• Бессонница или прерывистый, тревожный сон.
• Жажда.
• Отсутствие аппетита.

Неврологические симптомы:

• Тремор.
• Нистагм (непроизвольные колебательные движения глазных яблок).
• Судорожные припадки (тонико-клонические).
• Гиперрефлексия (повышение сухожильных рефлексов).

Психопатологические симптомы:

• Тревога, беспокойство, напряжение.
• Раздражительность, дисфория (сниженное настроение с раздражительностью и злобностью).
• Депрессивные расстройства, подавленность.
• Бессонница, кошмарные сновидения.
• Галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные).
• Иллюзии (искаженное восприятие реальных объектов).
• Дезориентация во времени, месте и собственной личности (при тяжелом ААС).
• Идеи отношения и виновности.

Важно отметить, что выраженность и сочетание симптомов ААС индивидуальны и зависят от ряда факторов, включая стадию и длительность алкогольной зависимости, толерантность к алкоголю, общее соматическое и неврологическое состояние пациента. У подростков и лиц молодого возраста ААС может протекать с менее выраженной соматоневрологической симптоматикой и преобладанием вегетативных и астенических проявлений.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика алкогольного абстинентного синдрома основывается преимущественно на клинических данных: анамнезе, жалобах пациента и результатах физикального обследования. Инструментальные и лабораторные методы исследования играют вспомогательную роль, направленную на исключение сопутствующей патологии и оценку тяжести состояния.

Критерии диагностики ААС:

1. Анамнестические данные: Наличие в анамнезе указаний на недавнее прекращение или снижение дозы алкоголя после продолжительного и/или интенсивного употребления. Важно установить временную связь между прекращением употребления алкоголя и появлением симптомов отмены.
2. Клинические симптомы: Наличие как минимум двух или более из следующих симптомов:
   • Желание употребить алкоголь.
   • Тремор.
   • Потливость.
   • Тошнота или рвота.
   • Общее недомогание, слабость.
   • Тахикардия или гипертензия.
   • Психомоторное возбуждение.
   • Головная боль.
   • Тревога.
   • Бессонница.
   • Галлюцинации или иллюзии.
   • Судорожные припадки.
   • Депрессивные или дисфорические расстройства.
3. Исключение других причин: Убедиться, что симптомы не обусловлены другими медицинскими или психическими расстройствами, не связанными с употреблением алкоголя.

Инструментальные и лабораторные исследования:

• Общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи: Направлены на исключение сопутствующих заболеваний, оценку функции внутренних органов и косвенное подтверждение хронического употребления алкоголя (повышение АСТ, АЛТ, ГГТ).
• Электрокардиограмма (ЭКГ): Для выявления нарушений сердечного ритма и проводимости, что важно, учитывая риск сердечно-сосудистых осложнений при ААС.
• Исследование КОС и электролитов (при тяжелом ААС): Для оценки кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, коррекция которых является важным аспектом лечения тяжелого ААС.
• Инструментальные исследования (УЗИ, ЭЭГ, рентгенография) (по показаниям): Для диагностики сопутствующей патологии при наличии соответствующих клинических признаков.

Шкала CIWA-Ar: Используется для количественной оценки тяжести ААС, динамического наблюдения за состоянием пациента и коррекции терапии. Балльная оценка позволяет объективизировать степень выраженности симптомов и определить необходимость медикаментозного вмешательства.

Лечение заболевания

Лечение алкогольного абстинентного синдрома направлено на купирование симптомов отмены, предотвращение осложнений (судороги, делирий) и создание условий для дальнейшего лечения алкогольной зависимости. Лечение может проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, в зависимости от тяжести ААС.

Основные направления лечения ААС:

1. Медикаментозная терапия:

   • Бензодиазепины: Являются препаратами первой линии для лечения ААС. Они эффективно снижают тревогу, возбуждение, тремор, предотвращают судороги и делирий. Предпочтение отдается бензодиазепинам длительного действия (диазепам, хлордиазепоксид). Дозирование может быть симптоматическим (по шкале CIWA-Ar) или фиксированным, в зависимости от тяжести состояния и условий лечения.
   • Барбитураты (фенобарбитал): Применяются при неэффективности бензодиазепинов или в тяжелых случаях ААС, особенно при судорогах. Требуют осторожности из-за высокого риска угнетения ЦНС.
   • Противосудорожные препараты (карбамазепин, вальпроевая кислота, габапентин): Могут использоваться в качестве альтернативы или дополнения к бензодиазепинам, особенно при наличии судорожного синдрома в анамнезе или непереносимости бензодиазепинов.
   • Инфузионная терапия: Направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений, дегидратации, дефицита объема циркулирующей крови. Используются сбалансированные полиионные растворы. Объем и скорость инфузии определяются степенью дегидратации и состоянием сердечно-сосудистой системы.
   • Тиамин (витамин B1): Обязательно назначается для профилактики энцефалопатии Гайе-Вернике, частого осложнения ААС, связанного с дефицитом тиамина у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
   • Антиоксиданты (этилметилгидроксипиридина сукцинат, метадоксин, препараты янтарной кислоты): Вспомогательные препараты, направленные на улучшение метаболических процессов, снижение тканевой гипоксии и ускорение детоксикации.

2. Немедикаментозная терапия:

   • Психотерапия (ограниченно в остром периоде): Направлена на установление контакта с пациентом, мотивацию к лечению алкогольной зависимости, информирование о дальнейшем плане лечения. Важное значение имеет семейное консультирование.
   • Диетотерапия: Легкоусвояемая, сбалансированная диета, богатая витаминами и микроэлементами.
   • Режим: Ограничение физической активности, обеспечение покоя и комфортных условий.

Критерии эффективности лечения: Стабилизация психофизического состояния пациента, купирование симптомов ААС (снижение баллов по шкале CIWA-Ar до 8 и менее), отсутствие осложнений.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация начинается после купирования острых симптомов алкогольного абстинентного синдрома и направлена на восстановление физического и психического здоровья, предотвращение рецидивов и ресоциализацию пациента. Реабилитационные мероприятия проводятся в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению синдрома зависимости от алкоголя и включают:

• Психотерапия: Индивидуальная и групповая психотерапия, направленная на формирование мотивации к трезвости, обучение навыкам совладания с тягой к алкоголю, коррекцию психологических проблем и улучшение социальной адаптации.
• Социальная реабилитация: Помощь в восстановлении социальных связей, трудоустройстве, решении жилищных проблем.
• Медикаментозная поддерживающая терапия: Может включать препараты для снижения тяги к алкоголю (например, налтрексон, акампросат), антидепрессанты, анксиолитики (по показаниям).
• Реабилитационные программы: Участие в программах реабилитации, включая группы анонимных алкоголиков и другие программы поддержки.
• Санаторно-курортное лечение: Может быть рекомендовано на этапе реабилитации для укрепления здоровья и закрепления результатов лечения.

Профилактика Синдрома отмены алкоголя

Профилактика алкогольного абстинентного синдрома тесно связана с профилактикой и лечением алкогольной зависимости. Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику.

• Первичная профилактика: Направлена на предотвращение начала употребления алкоголя, особенно среди подростков и молодежи. Включает информационно-образовательные программы, пропаганду здорового образа жизни, ограничение доступности алкоголя.
• Вторичная профилактика: Направлена на раннее выявление лиц, злоупотребляющих алкоголем, и предотвращение развития синдрома зависимости. Включает скрининговые программы, информирование о рисках злоупотребления алкоголем, мотивационное консультирование.
• Третичная профилактика (модификационная): Направлена на предотвращение рецидивов ААС и прогрессирования алкогольной зависимости у лиц с уже сформированным синдромом зависимости. Является преимущественно медицинской и индивидуальной, включает диспансерное наблюдение, поддерживающую терапию, психотерапию, социальную реабилитацию. Важным аспектом является соблюдение режима трезвости и своевременное обращение за медицинской помощью при появлении признаков рецидива.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с алкогольным абстинентным синдромом может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях, в зависимости от тяжести состояния и наличия осложнений.

Показания к госпитализации:

• ААС средней и тяжелой степени тяжести.
• ААС, осложненный судорожными припадками или делирием.
• Неэффективность амбулаторного лечения.
• Наличие сопутствующих соматических заболеваний, требующих стационарного наблюдения и лечения.
• Социальные факторы (отсутствие условий для амбулаторного лечения, высокий риск рецидива).

Показания к амбулаторному лечению:

• ААС легкой степени тяжести при отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний.
• Наличие условий для адекватного амбулаторного лечения и наблюдения.

Организация медицинской помощи включает:

• Прием врача психиатра-нарколога: Первичная консультация, диагностика ААС, определение тактики лечения.
• Стационарное лечение (при необходимости): Детоксикационная терапия, купирование симптомов отмены, предотвращение и лечение осложнений, наблюдение медицинского персонала.
• Амбулаторное лечение (при легкой степени): Медикаментозная терапия, динамическое наблюдение врача психиатра-нарколога, психотерапевтическая поддержка.
• Диспансерное наблюдение: Регулярные осмотры врача психиатра-нарколога, поддерживающая терапия, психосоциальная реабилитация, профилактика рецидивов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Оценка качества медицинской помощи пациентам с алкогольным абстинентным синдромом проводится на основе ряда критериев, отражающих полноту и своевременность оказанных медицинских услуг. К основным критериям оценки качества относятся:

1. Выполнение осмотра врачом психиатром-наркологом.
2. Проведение общего (клинического) анализа мочи.
3. Проведение общего (клинического) анализа крови развернутого.
4. Проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (комплекс показателей, включающий общий белок, ГГТ, АЛТ, АСТ, общий билирубин, прямой билирубин, альбумин, глюкозу, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, мочевину, креатинин).
5. Выполнение регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) с расшифровкой и интерпретацией данных.
6. Проведение терапии препаратами группы "производные бензодиазепина" (при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний).
7. Проведение терапии тиамином с целью профилактики энцефалопатии Гайе-Вернике (при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний).
8. Проведение терапии препаратами группы "растворы, влияющие на водно-электролитный баланс" (при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний).

Выполнение данных критериев свидетельствует о соответствии оказанной медицинской помощи современным стандартам и клиническим рекомендациям. Оценка качества медицинской помощи позволяет контролировать и улучшать эффективность лечения пациентов с алкогольным абстинентным синдромом.