Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака клинические рекомендации

Введение

Синдром зависимости от табака (никотина), также известный как никотиновая зависимость, представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся комплексом психических и поведенческих расстройств. В основе этого синдрома лежит непреодолимое влечение к употреблению табака или никотиносодержащей продукции, приводящее к развитию толерантности, возникновению абстинентного синдрома при прекращении употребления и неспособности отказаться от вредной привычки, несмотря на осознание негативных последствий для здоровья и социальное давление. В клинической практике также выделяют синдром отмены табака (никотина), который возникает при снижении или полном прекращении поступления никотина в организм зависимого человека. Понимание механизмов развития и клинических проявлений этих синдромов критически важно для эффективной диагностики и лечения, направленных на помощь пациентам в отказе от курения и снижении связанных с этим рисков для здоровья.

Этиология и патогенез

Основной этиологический фактор синдрома зависимости от табака и синдрома отмены табака – это употребление табачных изделий или никотинсодержащей продукции. Ключевую роль в формировании зависимости играет никотин. Попадая в организм через дыхательные пути при курении, вейпинге или использовании иных никотиносодержащих продуктов, никотин достигает головного мозга в течение нескольких секунд.

Патогенез никотиновой зависимости обусловлен взаимодействием никотина с никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами (н-холинорецепторами) в головном мозге, в частности с α4β2-подтипом рецепторов. Активация этих рецепторов приводит к высвобождению дофамина и других нейромедиаторов, вызывающих чувство удовольствия и подкрепляющих поведение, связанное с употреблением никотина. При регулярном употреблении никотина формируется устойчивая нейронная связь, приводящая к зависимости.

При прекращении поступления никотина в организм, н-холинорецепторы остаются нестимулированными, что вызывает дисбаланс нейромедиаторов и развитие синдрома отмены. Этот синдром характеризуется комплексом неприятных симптомов, которые побуждают человека к повторному употреблению никотина для облегчения состояния.

Помимо никотина, табачный дым и аэрозоли электронных сигарет содержат множество других химических веществ, включая токсичные соединения и канцерогены. Эти вещества, хотя и не являются первопричиной зависимости, вносят вклад в патопластику синдрома отмены и обусловливают развитие многочисленных соматических заболеваний, связанных с курением и употреблением никотинсодержащей продукции.

Эпидемиология

Несмотря на позитивные тенденции к снижению распространенности курения, потребление табака и никотинсодержащей продукции остается серьезной проблемой общественного здравоохранения в Российской Федерации и во всем мире.

По данным эпидемиологических исследований, значительная часть взрослого населения России продолжает употреблять табак в различных формах. Курение сигарет остается наиболее распространенной формой потребления, но в последние годы наблюдается рост популярности электронных сигарет и изделий из нагреваемого табака, особенно среди молодежи.

Высокая распространенность потребления табака приводит к значительной заболеваемости и смертности, связанным с болезнями, ассоциированными с курением, такими как сердечно-сосудистые заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), рак легких и другие онкологические заболевания.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) синдром зависимости от табака (никотина) и синдром отмены табака (никотина) кодируются следующим образом:

• F17.2 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака. Синдром зависимости.
• F17.3 - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака. Абстинентное состояние.

Синдром отмены кодируется отдельно, если он является основной причиной обращения пациента за медицинской помощью.

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике классификация синдрома зависимости от табака и синдрома отмены табака может быть основана на различных критериях, включая:

• Степень выраженности никотиновой зависимости: Оценивается с помощью теста Фагерстрема (или его модифицированной версии для никотинсодержащей продукции).
• Наличие и характер сопутствующих осложнений: Выделяют синдромы зависимости и отмены с бронхолегочными симптомами (кашель, мокрота, одышка) и бронхолегочными синдромами (бронхиальная гиперреактивность, бронхиальная обструкция).

Такая классификация позволяет стратифицировать пациентов по степени риска и определить оптимальную тактику лечения и ведения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина синдрома зависимости от табака (никотина) характеризуется:

• Трудностью контроля над потреблением табака/никотина.
• Продолжением употребления, несмотря на негативные последствия.
• Предпочтением табака/никотина другим видам деятельности.
• Увеличением количества потребляемого табака/никотина.

Синдром отмены табака (никотина) проявляется при снижении или прекращении употребления и включает следующие симптомы:

• Выраженное влечение к табаку/никотину.
• Тревога.
• Снижение концентрации внимания.
• Раздражительность или беспокойство.
• Недомогание и слабость.
• Дисфорическое настроение.
• Усиление кашля.
• Усиление аппетита.
• Бессонница.

Синдромы зависимости и отмены с бронхолегочными проявлениями дополнительно характеризуются наличием кашля, мокроты, одышки, а также признаками бронхиальной гиперреактивности и обструкции.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика синдрома зависимости от табака (никотина) и синдрома отмены табака (никотина) основывается преимущественно на клинических методах, включающих:

• Сбор жалоб и анамнеза: Оценка анамнестических данных о начале и продолжительности курения, интенсивности потребления, попытках отказа и симптомах отмены.
• Физикальное обследование: Хотя физикальное обследование не является специфичным для диагностики зависимости, оно важно для оценки общего состояния пациента и выявления сопутствующих заболеваний.
• Тестирование: Использование теста Фагерстрема для оценки степени никотиновой зависимости и опросника Прохаска для оценки мотивации к отказу от курения.
• Инструментальные методы:
  • Определение уровня монооксида углерода (CO) в выдыхаемом воздухе: Для оценки интенсивности курения и контроля отказа.
  • Спирометрия и пикфлоуметрия: Для оценки функции внешнего дыхания, выявления бронхиальной обструкции и гиперреактивности бронхов, особенно у пациентов с респираторными симптомами.

Лабораторные методы диагностики, такие как определение котинина, не являются рутинными и не обладают высокой диагностической ценностью для первичной диагностики синдромов зависимости и отмены.

Лечение заболевания

Лечение синдрома зависимости от табака (никотина) является комплексным и включает:

• Фармакотерапию: Назначается пациентам со средней и высокой степенью никотиновой зависимости. Препараты первой линии включают никотинзаместительную терапию (НЗТ) (пластыри, жевательные резинки, спреи, таблетки для рассасывания), а также частичные агонисты никотиновых рецепторов (цитизин). В отдельных случаях могут применяться анксиолитики для купирования симптомов отмены, таких как тревога и бессонница.
• Психологическую поддержку: Ключевой компонент лечения. Включает короткие беседы, мотивационное интервью и когнитивно-поведенческую терапию (КПТ). КПТ направлена на изменение поведенческих паттернов, связанных с курением, и формирование навыков преодоления тяги к никотину.
• Симптоматическое лечение бронхолегочных нарушений: При наличии респираторных симптомов назначаются муколитические и отхаркивающие препараты. При выявлении бронхиальной обструкции или гиперреактивности бронхов применяются бронхолитики (β2-агонисты, антихолинергические средства).

Не рекомендуется использование аверсивной терапии, методов без доказанной эффективности (иглорефлексотерапия, гипноз и др.), а также электронных сигарет и бездымных табачных изделий в качестве стратегии лечения табачной зависимости.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация как таковая для синдрома зависимости от табака (никотина) обычно не требуется. Основной акцент делается на лечении и профилактике рецидивов.

Профилактика Синдрома зависимости от табака

Профилактика рецидивов синдрома зависимости от табака (никотина) включает:

• Профилактические беседы: После завершения курса лечения для обсуждения триггеров, способствующих рецидиву, и разработки стратегий их преодоления.
• Поддержку со стороны ближайшего окружения: Создание поддерживающей среды, свободной от табачного дыма и соблазнов.

Первичная профилактика направлена на предотвращение начала курения, особенно среди молодежи, и включает образовательные программы, законодательные меры и повышение осведомленности о вреде табака.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с синдромом зависимости от табака (никотина) должно быть интегрировано в общую систему здравоохранения.

• На амбулаторном уровне: Врачи всех специальностей должны проводить скрининг на употребление табака, давать рекомендации по отказу и предоставлять информацию о доступных методах лечения. При высокой мотивации пациента к отказу, врач может самостоятельно разработать план лечения или направить к специалисту (наркологу, пульмонологу, терапевту, специалисту кабинета/отделения медицинской профилактики).
• На стационарном уровне: Медицинская помощь направлена на мотивацию к отказу, временное или полное прекращение потребления табака/никотина на период госпитализации, а также лечение синдромов зависимости и отмены.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с синдромом зависимости от табака (никотина) включают:

1. Определение степени выраженности никотиновой зависимости (тест Фагерстрема).
2. Расчет индекса курения.
3. Оценка мотивации к отказу от табака (опросник Прохаска).
4. Определение уровня монооксида углерода в выдыхаемом воздухе.
5. Проведение короткой беседы.
6. Проведение мотивационного интервью.
7. Проведение когнитивно-поведенческой терапии.
8. Назначение лекарственных препаратов для лечения никотиновой зависимости (при наличии показаний).
9. Назначение анксиолитиков для купирования симптомов отмены (при наличии показаний).
10. Назначение отхаркивающих и муколитических препаратов при респираторных симптомах (при наличии показаний).