Пагубное употребление психоактивных веществ клинические рекомендации

Введение

Пагубное употребление психоактивных веществ (ПАВ) представляет собой модель употребления, при которой вещество используется таким образом, что это наносит вред физическому или психическому здоровью. Важно отметить, что вред, причиненный здоровью, является ключевым диагностическим критерием, отличающим пагубное употребление от других форм употребления ПАВ, не достигающих критериев зависимости. Вред может проявляться в различных формах, включая развитие соматических заболеваний, психических расстройств, а также социальных и межличностных проблем, возникших как прямое следствие употребления ПАВ.

Этиология и патогенез

В основе пагубного употребления ПАВ лежит комплексное взаимодействие биологических, психологических и социальных факторов. На биологическом уровне, ПАВ оказывают воздействие на нейромедиаторные системы мозга, в частности, на систему вознаграждения, что может способствовать формированию компульсивного поведения, связанного с поиском и употреблением вещества. Токсическое воздействие ПАВ на органы и системы организма является прямым патогенетическим фактором развития соматических осложнений. Генетическая предрасположенность, личностные особенности, такие как импульсивность и трудности эмоциональной регуляции, а также неблагоприятное социальное окружение и семейные факторы также играют значительную роль в формировании и поддержании пагубного употребления. Важно подчеркнуть, что разделение на биологические, психологические и социальные факторы является условным, поскольку они тесно взаимосвязаны и влияют друг на друга.

Эпидемиология

Пагубное употребление ПАВ является значимой проблемой общественного здравоохранения во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), оно входит в число ведущих причин преждевременной смерти и инвалидности. Глобальная распространенность пагубного употребления варьируется в зависимости от региона и типа ПАВ. Алкоголь остается наиболее распространенным веществом, вызывающим пагубное употребление, за которым следуют наркотические вещества, такие как опиоиды, каннабиноиды и психостимуляторы. В Российской Федерации, как и во многих других странах, наблюдается снижение общей обращаемости за наркологической помощью, включая случаи пагубного употребления алкоголя и наркотиков, однако проблема остается актуальной, особенно в контексте распространения новых психоактивных веществ и изменения структуры употребления наркотиков, с тенденцией к увеличению доли психостимуляторов и комбинированного употребления.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) пагубное употребление ПАВ кодируется в рубрике "Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ". Для каждого класса ПАВ предусмотрен отдельный код с указанием на "Пагубное употребление" (код ".1"). Примеры кодов МКБ-10 для пагубного употребления:

• F10.1 - Пагубное употребление алкоголя
• F11.1 - Пагубное употребление опиоидов
• F12.1 - Пагубное употребление каннабиноидов
• F13.1 - Пагубное употребление седативных или снотворных средств
• F14.1 - Пагубное употребление кокаина
• F15.1 - Пагубное употребление других психостимуляторов, включая кофеин
• F16.1 - Пагубное употребление галлюциногенов
• F17.1 - Пагубное употребление табака
• F18.1 - Пагубное употребление летучих растворителей
• F19.1 - Пагубное употребление нескольких наркотических и других психоактивных веществ

Классификация заболевания или состояния

Для пагубного употребления ПАВ как таковой не существует отдельной классификации, поскольку это состояние определяется не по типу или стадии заболевания, а по наличию вредных последствий употребления. Вместо этого, классификация осуществляется в рамках рубрики МКБ-10, дифференцируя пагубное употребление для различных классов ПАВ (как указано выше). Важно различать пагубное употребление от синдрома зависимости, который является более тяжелым и хроническим состоянием, характеризующимся развитием физической и психологической зависимости.

Клиническая картина заболевания или состояния

Пагубное употребление ПАВ не имеет специфической клинической картины как таковой, поскольку проявления зависят от типа употребляемого вещества, дозы, частоты употребления и индивидуальных особенностей организма. Клиническая картина скорее определяется последствиями употребления. Вред может быть физическим, проявляясь в виде соматических заболеваний (гепатит, панкреатит, сердечно-сосудистые нарушения, неврологические расстройства и др.), или психическим, включая депрессивные расстройства, тревожные расстройства, нарушения когнитивных функций и поведения. Важно подчеркнуть, что для диагностики пагубного употребления необходимо установить причинно-следственную связь между употреблением ПАВ и возникшим вредом, и что этот вред должен быть клинически значимым, а не просто социальным неодобрением употребления.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика пагубного употребления ПАВ основывается на комплексном подходе, включающем сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования, а также психологическое обследование.

Анамнез и жалобы: Ключевым этапом является сбор анамнеза, включая историю употребления ПАВ, оценку наличия вредных последствий для здоровья, а также выявление жалоб, связанных с возможными соматическими или психическими нарушениями. Важно учитывать диагностические критерии пагубного употребления по МКБ-10:

1. Наличие четких доказательств вреда для физического или психического здоровья, связанного с употреблением ПАВ.
2. Установление причинно-следственной связи между употреблением ПАВ и возникшим вредом.
3. Продолжительность употребления вещества, сохраняющаяся не менее месяца или периодически повторяющаяся в течение 12 месяцев.
4. Исключение соответствия критериям синдрома зависимости или других психических расстройств, связанных с употреблением того же вещества в тот же период времени (за исключением острой интоксикации).

Для скрининга пагубного употребления алкоголя рекомендуется использовать тест AUDIT, а для наркотиков - тест DUDIT.

Физикальное обследование: Физикальное обследование не является специфичным для диагностики пагубного употребления, но позволяет выявить признаки сопутствующих соматических заболеваний, связанных с употреблением ПАВ, а также оценить общее состояние пациента. Неврологическое обследование также важно для исключения неврологических осложнений.

Лабораторные исследования: Лабораторная диагностика играет вспомогательную роль, подтверждая факт употребления ПАВ и выявляя сопутствующие соматические нарушения. Биомаркеры злоупотребления алкоголем включают:

• Непрямые биомаркеры: АсАТ, АлАТ, гамма-ГТ, карбогидрат-дефицитный трансферрин (CDT), средний корпускулярный объем эритроцитов (MCV).
• Прямые биомаркеры: Определение ПАВ и их метаболитов в крови и моче иммунохимическими методами и газовой хроматографией, определение этанола в крови и выдыхаемом воздухе, этилглюкуронида в моче, фосфадитилэтанола в крови.

Также рекомендуется проводить тестирование на вирусные гепатиты В и С и ВИЧ, особенно для пациентов с инъекционным путем употребления наркотиков.

Инструментальные исследования: Инструментальные методы исследования (ЭКГ, УЗИ внутренних органов, ЭЭГ и др.) проводятся по показаниям для оценки состояния внутренних органов и выявления сопутствующей патологии.

Лечение заболевания

Лечение пагубного употребления ПАВ носит комплексный характер и включает как медикаментозную, так и немедикаментозную терапию, с акцентом на психотерапевтические методы.

Медикаментозная терапия: Лекарственные препараты применяются по строгим показаниям для снижения вреда, уменьшения влечения к ПАВ и лечения сопутствующих соматических и психических расстройств.

• Блокаторы опиатных рецепторов (налтрексон, налмефен): Применяются при пагубном употреблении алкоголя для снижения эйфоризирующего эффекта алкоголя и уменьшения интенсивности употребления.
• Противоэпилептические препараты (топирамат): Могут быть использованы для стабилизации ремиссии при пагубном употреблении алкоголя, снижая частоту и интенсивность употребления.

Немедикаментозная терапия: Психотерапия является основной формой лечения пагубного употребления ПАВ. Цель психотерапии - достижение выздоровления, которое определяется снижением вреда от употребления, сокращением или отказом от ПАВ, и изменением поведенческих паттернов. Ключевые психотерапевтические подходы включают:

• Мотивационное интервью (МИ) и мотивационная психотерапия (МП): Направлены на усиление мотивации пациента к изменению поведения и лечению.
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): Помогает пациенту выявить и изменить дисфункциональные мысли и поведение, связанные с употреблением ПАВ, а также развить навыки совладания со стрессом и влечением.
• Семейная психотерапия: Полезна для коррекции дисфункциональных семейных отношений, способствующих употреблению ПАВ, и для поддержки процесса выздоровления.
• Краткосрочные психотерапевтические интервенции (КИ): Эффективны на ранних этапах обращения за помощью, направлены на психодиагностику, мотивацию и психообразование.
• Тренинг навыков осознанности и самоконтроля: Развивают навыки эмоциональной регуляции, управления импульсами и стрессом.

Индивидуальный психотерапевтический план (ИПП) составляется с учетом индивидуальных особенностей пациента, стадии готовности к изменениям и целей лечения. Важным аспектом психотерапии является формирование терапевтического альянса и использование эмпатического стиля общения.

Медицинская реабилитация

В большинстве случаев медицинская реабилитация в рамках специализированного наркологического лечения не проводится для пациентов с пагубным употреблением ПАВ. Реабилитация может быть рассмотрена в случаях, когда пагубное употребление осложняется выраженными соматическими или психическими нарушениями, требующими комплексного восстановительного лечения. В таких случаях, принципы медицинской реабилитации соответствуют общим подходам к реабилитации при психических и поведенческих расстройствах, связанных с употреблением ПАВ, синдроме зависимости.

Профилактика Пагубного употребления психоактивных веществ

Профилактика пагубного употребления ПАВ включает как первичную, так и вторичную профилактику. Первичная профилактика направлена на предотвращение начала употребления ПАВ, особенно среди молодежи, посредством образовательных программ, повышения осведомленности о рисках и формирования здорового образа жизни. Вторичная профилактика фокусируется на раннем выявлении лиц с пагубным употреблением и предоставлении им своевременной медицинской и психотерапевтической помощи для предотвращения прогрессирования расстройства и формирования синдрома зависимости. Вторичная профилактика включает программы психологической профилактики для пациентов и их семей, индивидуальное профилактическое консультирование и диспансерное наблюдение.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с пагубным употреблением ПАВ может оказываться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Выбор условий оказания помощи зависит от тяжести состояния пациента, наличия сопутствующих осложнений и социальных факторов.

Амбулаторное лечение и дневной стационар: Рекомендованы для пациентов с легкой степенью тяжести пагубного употребления, при отсутствии выраженных соматических и психических нарушений.

Стационарное лечение: Показано при:

• Острой интоксикации средней и тяжелой степени.
• Нестабильном психическом состоянии и выраженном патологическом влечении к ПАВ.
• Соматических нарушениях средней и тяжелой степени, связанных с употреблением ПАВ.
• Развитии психотических состояний.

Критериями выписки из стационара являются купирование острой интоксикации, стабилизация психического и соматического состояния, и редукция патологического влечения к ПАВ.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с пагубным употреблением ПАВ включают:

1. Осмотр врачом психиатром-наркологом.
2. Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ).
3. Проведение биохимического анализа крови (АлАТ, АсАТ, гамма-ГТ).
4. Проведение клинико-психологического психодиагностического обследования.
5. Количественное определение ПАВ и их метаболитов в моче при первичном скрининге.
6. Проведение мотивационного интервью.