Синдром отмены психоактивных веществ клинические рекомендации

Введение

Абстинентный синдром с делирием, часто именуемый в клинической практике как алкогольный делирий или "белая горячка", представляет собой острое, преходящее, но потенциально жизнеугрожающее психотическое состояние. Характеризуется нарушением сознания, галлюцинациями и рядом сопутствующих соматических и неврологических расстройств. Данное состояние возникает преимущественно в результате резкого прекращения или значительного снижения потребления психоактивных веществ, в частности алкоголя, у лиц, страдающих зависимостью и имеющих длительный анамнез употребления. Часто развивается на фоне или после периода интенсивного употребления алкоголя. В клинических рекомендациях основное внимание уделяется алкогольному делирию, как наиболее распространенной и изученной форме данного расстройства.

Этиология и патогенез

Патогенез делирия при абстинентном синдроме обусловлен дисбалансом нейромедиаторных систем в центральной нервной системе (ЦНС), а именно гиперактивностью возбуждающих и угнетением тормозных механизмов. Хроническое употребление алкоголя приводит к адаптации мозга, стремящегося сохранить равновесие. Алкоголь, усиливая ГАМК-ергическую систему (тормозную) и подавляя глутаматергическую (возбуждающую), вызывает седативный эффект. При длительном употреблении мозг компенсирует это, увеличивая количество NMDA-рецепторов (глутаматных) и снижая чувствительность ГАМК-рецепторов.

Резкое прекращение приема алкоголя нарушает установившееся равновесие. Тормозное влияние ГАМК снижается, а возбуждающее действие глутамата становится чрезмерным, что приводит к гиперактивности нейронов и развитию абстинентного синдрома. В тяжелых случаях этот дисбаланс манифестирует в форме делирия.

Важную роль в патогенезе играют и другие нейромедиаторные системы, в частности холинергическая и дофаминергическая. Нарушение холинергической передачи, особенно у пожилых, может способствовать развитию делирия. Повышение уровня дофамина при отмене алкоголя также вносит вклад в гипервозбуждение и галлюцинаторные переживания.

Кроме нейромедиаторных нарушений, в развитии делирия значимы электролитные расстройства, нарушения микроциркуляции и повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера. Дефицит тиамина (витамина B1), часто встречающийся у лиц, злоупотребляющих алкоголем, также играет ключевую роль, поскольку тиамин необходим для энергетического метаболизма мозга. Его недостаток может привести к повреждению мозговых тканей и развитию энцефалопатий, проявляющихся делириозной симптоматикой, таких как энцефалопатия Гайе-Вернике.

Повторные эпизоды абстинентного синдрома снижают порог судорожной готовности, увеличивая риск судорожных припадков, которые могут предшествовать алкогольному делирию. Провоцирующими факторами развития делирия могут выступать пожилой возраст, травмы (особенно черепно-мозговые), хирургические вмешательства, сопутствующие соматические и инфекционные заболевания, а также интоксикации.

Эпидемиология

Частота алкогольных психозов, включая делирий, напрямую коррелирует с уровнем потребления алкоголя в популяции. Чем выше уровень потребления, тем выше заболеваемость. Смертность при алкогольном делирии может достигать 8%, что подчеркивает серьезность данного состояния.

В Российской Федерации, согласно официальной статистике, заболеваемость алкогольными психозами, хотя и демонстрирует тенденцию к снижению в последние годы, остается значимой. В то же время, энцефалопатия Гайе-Вернике часто остается недиагностированной при жизни, выявляясь лишь на аутопсии, особенно у лиц с хроническим алкоголизмом и ВИЧ-инфекцией. Это свидетельствует о необходимости повышения осведомленности врачей о данной патологии и улучшения диагностики.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) абстинентное состояние с делирием кодируется следующим образом:

• F10.4 – Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя. Абстинентное состояние с делирием.
• F11.4 – Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов. Абстинентное состояние с делирием.
• F13.4 – Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления седативных или снотворных средств. Абстинентное состояние с делирием.
• F19.4 – Психические и поведенческие расстройства вследствие сочетанного употребления нескольких наркотических средств и других психоактивных веществ. Абстинентное состояние с делирием.

Для кода F1x.4 необходимо одновременное наличие критериев абстинентного синдрома (F1x.3) и делирия (F05). Пятый знак после точки уточняет форму делирия:

• F1х.40 – Абстинентное состояние с делирием (классический делирий)
• F1х.41 – Абстинентное состояние с делирием с судорожными припадками
• F1х.42 – Абстинентное состояние с мусситирующим делирием ("бормочущий" делирий)
• F1х.43 – Абстинентное состояние с "профессиональным" делирием
• F1х.44 – Абстинентное состояние с делирием без галлюцинаций (люцидный)
• F1х.46 – Абстинентное состояние с делирием абортивным
• F1х.48 – Абстинентное состояние с делирием другим
• F1х.49 – Абстинентное состояние с делирием неуточненным

В рубрику F1х.4 также включены энцефалопатия Гайе-Вернике и энцефалопатия Маркиафавы-Биньями, как острые алкогольные энцефалопатии, манифестирующие делирием.

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике выделяют различные клинические варианты алкогольного делирия, отражающие динамику и тяжесть психоза. Классификации могут основываться на глубине помрачения сознания, характере психопатологических расстройств и выраженности соматоневрологических нарушений.

Выделяют следующие формы алкогольного делирия:

1. Редуцированные формы:

   • Гипнагогический делирий (сновидения или галлюцинации при засыпании).
   • Гипнагогический делирий фантастического содержания (яркие, сценоподобные галлюцинации при засыпании).
   • "Делирий без делирия" (люцидный делирий, синдром дрожания, преобладание неврологической симптоматики без выраженных галлюцинаций и бреда).
   • Абортивный делирий (кратковременные, легкие проявления, единичные иллюзии и галлюцинации).

2. Типичный (классический) алкогольный делирий.

3. Смешанные формы (систематизированный делирий, делирий с выраженными вербальными галлюцинациями).

4. Тяжелые делирии:

   • Профессиональный делирий (галлюцинации и бред рудиментарны или отсутствуют, стереотипные профессиональные действия, глубокое оглушение).
   • Мусситирующий делирий ("бормочущий" делирий, глубокое помрачение сознания, двигательное возбуждение в пределах постели, тяжелые неврологические нарушения).

5. Атипичные делирии:

   • Делирий с фантастическим содержанием (алкогольный онейроид, онейроидный делирий).
   • Делирий с онирическими расстройствами (алкогольный ониризм).
   • Делирий с психическими автоматизмами.

В зарубежной литературе и DSM-V также выделяют подтипы делирия на основе психомоторной активности:

• Гиперактивный делирий (психомоторное возбуждение, лабильность настроения, агрессия).
• Гипоактивный делирий (снижение психомоторной активности, замедленность, сонливость).
• Смешанный делирий (нормальная или флуктуирующая психомоторная активность при нарушениях внимания и ориентировки).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина классического алкогольного делирия развивается, как правило, через 48-72 часа после прекращения употребления алкоголя, хотя может начаться и раньше (через 8 часов), особенно у пациентов с анамнезом алкогольных психозов или судорог отмены.

Продромальные симптомы включают бессонницу с частыми пробуждениями, тревогу, выраженный тремор, страх, потливость.

Клиническая картина классического делирия стадийная. Начальные проявления:

• Быстрая смена аффектов.
• Акатизия (двигательное беспокойство).
• Дезориентировка во времени и месте при сохранности ориентировки в собственной личности.
• Психическая гиперестезия (повышенная чувствительность к внешним раздражителям).
• Иллюзии (искаженное восприятие реальных объектов).
• Эпизодические слуховые галлюцинации (акоазмы, фонемы).

Симптоматика усиливается к вечеру. Нарастает бессонница, появляются парейдолии (зрительные иллюзии), гипнагогические галлюцинации различной интенсивности, затем – полная бессонница, истинные зрительные галлюцинации (яркие, сценоподобные), тактильные галлюцинации.

При углублении делирия развивается оглушенность, присоединяются галлюцинации других модальностей (слуховые, обонятельные, термические, тактильные, общего чувства). Внимание становится сверхотвлекаемым.

Выход из делирия может быть:

• Критическим (после глубокого продолжительного сна).
• Литическим (постепенным, с сохранением фрагментарных психотических проявлений, эмоциональной лабильности и отвлекаемости внимания).

Клинические отличия редуцированных и тяжелых форм делирия представлены в таблицах выше в предоставленном тексте. Редуцированные формы характеризуются менее выраженной симптоматикой, в то время как тяжелые формы, такие как профессиональный и мусситирующий делирии, отличаются глубоким помрачением сознания и тяжелыми соматоневрологическими нарушениями.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика абстинентного состояния с делирием основывается на сочетании критериев абстинентного синдрома и делирия согласно МКБ-10.

Диагностические критерии абстинентного синдрома (F1х.3):

• Недавнее прекращение или снижение дозы психоактивного вещества после длительного и/или интенсивного употребления.
• Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам синдрома отмены конкретного вещества.
• Симптомы и признаки не обусловлены другими медицинскими или психическими расстройствами.

Диагностические критерии делирия (F05):

• Измененное сознание и внимание (от оглушения до комы, сниженная способность к концентрации и поддержанию внимания).
• Глобальное расстройство познания (нарушения восприятия - иллюзии, галлюцинации, преимущественно зрительные; нарушения мышления и понимания, дезориентировка, нарушение памяти).
• Психомоторные расстройства (гипо- или гиперактивность, непредсказуемость переходов из одного состояния в другое).
• Расстройства ритма сон-бодрствование (бессонница или инверсия ритма, кошмары).
• Эмоциональные расстройства (депрессия, тревога, страх, раздражительность, эйфория, апатия, растерянность).

Нарушения развиваются остро (от нескольких часов до дней), отличаются от исходного уровня внимания и ориентировки и флуктуируют в течение дня. Важно исключить другие причины нейрокогнитивных нарушений.

Сбор анамнеза включает информацию о длительности и интенсивности употребления ПАВ, толерантности, предыдущих обращениях за помощью, ремиссиях, перенесенных психозах, травмах, сопутствующих заболеваниях, семейном анамнезе. Для диагностики острых алкогольных энцефалопатий важны сведения о социальной изоляции и нарушениях питания.

Физикальное обследование направлено на оценку соматоневрологического статуса и выявление декомпенсации соматических заболеваний. Оцениваются жизненно важные функции (температура, АД, пульс, ЧДД, сатурация). При утрате сознания используется алгоритм ABCDE для выявления и коррекции жизнеугрожающих состояний (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure).

Для оценки тяжести абстинентного синдрома и дозирования препаратов (бензодиазепинов) используется шкала CIWA-Ar. Для оценки психомоторного возбуждения и глубины седации применяется шкала RASS.

Лабораторные исследования включают:

• Биохимический анализ крови (билирубин, ГГТ, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза).
• Кислотно-основное состояние и газы крови.
• Электролиты крови (натрий, калий, хлор).
• Общий анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Общий анализ мочи.

При необходимости дифференциальной диагностики и уточнения вида ПАВ проводятся химико-токсикологические исследования биологических жидкостей.

Инструментальные исследования:

• ЭКГ (всем пациентам до начала лечения для исключения кардиальной патологии и оценки безопасности лечения).
• УЗИ органов брюшной полости (по показаниям, для исключения острой абдоминальной патологии).
• Рентгенография грудной клетки (при лихорадке и утяжелении состояния, для исключения пневмонии).
• МРТ головного мозга (при подозрении на энцефалопатию Гайе-Вернике).
• КТ головного мозга (при судорожных припадках, для дифференциальной диагностики с другими причинами судорог и исключения органической патологии головного мозга).

Лечение заболевания

Лечение делирия должно быть комплексным и основываться на следующих принципах:

• Мониторинг психического статуса и витальных функций.
• Рациональная фармакотерапия.
• Устранение провоцирующих факторов (лечебно-охранительный режим).
• Коррекция дыхательной недостаточности, гемодинамических нарушений, водно-электролитного баланса и метаболических отклонений.

Медикаментозная терапия:

• Производные бензодиазепина – препараты первой линии для купирования психомоторного возбуждения и достижения седации (диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, хлордиазепоксид). Терапия бензодиазепинами должна быть начата как можно раньше, не позднее 2 часов с момента поступления в стационар. Дозирование – симптоматическое, под контролем шкалы CIWA-Ar или RASS.
• Барбитураты и их производные (фенобарбитал) – применяются в комбинации с бензодиазепинами при судорожных припадках в анамнезе, резистентности к бензодиазепинам, или при сочетанном злоупотреблении барбитуратами и алкоголем.
• Производные бутирофенона (галоперидол) – альтернативный препарат при резистентном делирии с выраженным психомоторным возбуждением, когда бензодиазепины недостаточно эффективны. Противопоказан при судорогах в анамнезе, травмах головного мозга, факторах риска нарушений ритма сердца. Не рекомендуется в качестве монотерапии.
• Тиамин (витамин B1) – обязательное назначение для лечения дефицита тиамина и профилактики энцефалопатий. Вводится парентерально, особенно при подозрении на энцефалопатию Гайе-Вернике. Введение тиамина должно предшествовать введению глюкозы.
• Дексмедетомидин – селективный агонист α2-адренорецепторов, применяется в отделениях реанимации и интенсивной терапии при делирии, резистентном к бензодиазепинам.
• Пропофол – эффективен при резистентности к бензодиазепинам, особенно у пациентов на ИВЛ. Применяется в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
• Магния сульфат – назначается внутривенно для коррекции дефицита магния, часто встречающегося у лиц, злоупотребляющих ПАВ.
• Бета-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол) – применяются при некупирующихся симптомах симпатической активации (гипертония, тахикардия, тремор) при отсутствии противопоказаний.

Немедикаментозная терапия и организация ухода:

• Круглосуточное наблюдение.
• Лечебно-охранительный режим (снижение внешних раздражителей, обеспечение ориентировки во времени и пространстве).
• Физическое стеснение (при необходимости, для предотвращения самоповреждений и агрессии).
• Профилактика нозокомиальной пневмонии (поднятие головного конца кровати, частая смена положения, дыхательные упражнения, перкуторный массаж грудной клетки при гипоактивном делирии).
• Инфузионная терапия (сбалансированные растворы кристаллоидов) для коррекции дегидратации и восполнения суточной потребности в жидкости.
• Коррекция водно-электролитного баланса (натрий, калий, хлор) под динамическим контролем. Важно избегать быстрой коррекции гипонатриемии из-за риска осмотического демиелинизирующего синдрома.
• Нутритивная поддержка (энтеральное или парентеральное питание) при риске или выявленной недостаточности питания.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация в процессе лечения острого делирия не проводится. Реабилитация может быть рассмотрена после купирования делирия, при отсутствии симптоматики амнестического синдрома или резидуальных психических расстройств. В дальнейшем пациентам показана реабилитация в наркологическом профиле, направленная на лечение зависимости и предотвращение рецидивов.

Профилактика Синдрома отмены психоактивных веществ с делирием

Первичная профилактика абстинентного синдрома с делирием направлена на снижение уровня потребления ПАВ, особенно алкоголя и седативно-снотворных средств. Важны информационная работа с населением о здоровом образе жизни, а также обучение медицинских работников раннему выявлению и рациональному лечению абстинентного синдрома на ранних стадиях, до развития делирия.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с абстинентным синдромом с делирием должно быть своевременным и адекватным тяжести состояния.

• Первичный осмотр врачом-психиатром-наркологом, анестезиологом-реаниматологом или психиатром должен быть проведен в течение 1 часа с момента поступления в стационар.
• Лечение проводится в стационарных условиях: отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения неотложной наркологической помощи. Госпитализация обязательна при неэффективности амбулаторной терапии, некупирующемся психомоторном возбуждении, высоком риске осложнений, наличии сопутствующих заболеваний.
• При развитии делирия в общесоматическом стационаре необходим перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии с консультацией психиатра-нарколога или психиатра.
• Госпитализация в психиатрический или наркологический стационар может быть недобровольной при наличии оснований согласно законодательству (угроза жизни пациента или окружающих).
• После купирования делирия пациенту рекомендуется продолжение лечения в наркологическом отделении, лечение сопутствующих заболеваний, диспансерное наблюдение у психиатра-нарколога по месту жительства. При развитии амнестического синдрома или резидуальных психических расстройств пациент переводится в специализированное отделение.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи при абстинентном состоянии с делирием включают:

1. Выполнение первичного осмотра врачом-специалистом в течение 1 часа с момента поступления.
2. Обеспечение круглосуточного наблюдения и лечебно-охранительного режима.
3. Назначение бензодиазепинов и тиамина в течение 2 часов с момента поступления (при отсутствии противопоказаний).
4. Выполнение биохимического анализа крови.
5. Выполнение исследования кислотно-основного состояния, газов крови и электролитов.
6. Выполнение общего анализа крови.
7. Выполнение общего анализа мочи.
8. Мониторинг жизненно важных функций не менее 2 раз в сутки до купирования делирия.
9. Регистрация ЭКГ в течение 24 часов с момента поступления.
10. Достижение купирования симптоматики абстинентного синдрома с делирием в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10.