Синдром отмены психоактивных веществ клинические рекомендации

Введение

Синдром отмены психоактивных веществ (ПАВ), также известный как абстинентный синдром или синдром прерывания приема, представляет собой комплекс симптомов, возникающих у лиц с синдромом зависимости после резкого прекращения или значительного снижения дозы употребляемого психоактивного вещества. Данное состояние характеризуется временным течением, обусловленным типом ПАВ и дозировкой, предшествовавшей абстиненции. Важно отметить, что синдром отмены, как правило, не характерен для галлюциногенов.

Этиология и патогенез

Систематическое употребление ПАВ приводит к адаптивным изменениям в головном мозге, направленным на поддержание гомеостаза в условиях постоянной интоксикации. На уровне нейромедиаторных систем формируется новая адаптация, лежащая в основе синдрома зависимости. В этом процессе задействованы различные нейромедиаторные системы, включая катехоламиновую (дофаминергическую), опиоидную, ГАМК-ергическую, глутаматергическую, метиласпартатную и эндогенную каннабиноидную системы. Механизмы адаптации могут различаться в зависимости от класса ПАВ.

При прекращении поступления ПАВ в организм, адаптивный баланс нейромедиаторных систем нарушается, что проявляется симптомами синдрома отмены. Эти симптомы часто являются противоположными фармакологическим эффектам употреблявшегося вещества. Например, вещества с обезболивающим эффектом (опиоиды) при отмене могут вызывать болевой синдром.

Длительное употребление ПАВ приводит к истощению медиаторных систем, с компенсаторным усилением синтеза нейромедиаторов и замедлением их распада. Резкое прекращение приема вызывает дисбаланс: выброс катехоламинов из депо приостанавливается, но их синтез остается повышенным, что ведет к накоплению нейромедиаторов, особенно в ткани головного мозга.

Различия в клинической картине синдрома отмены для разных ПАВ обусловлены специфическим спектром действия каждого вещества, в то время как общие симптомы отражают общие патогенетические механизмы. Норадренергическая и серотонинергическая системы в большей степени отвечают за вегетативно-соматические проявления, а дофаминергическая – за психопатологические симптомы синдрома отмены.

В патогенезе синдрома отмены опиоидов ключевую роль играют нарушения взаимодействия между опиоидной и норадренергической системами, особенно в голубом пятне. Отмена каннабиноидов связана с каннабиноидными рецепторами, распространенными в базальных ядрах, гиппокампе и коре головного мозга. Синдром отмены седативных и снотворных средств имеет патогенетические механизмы, схожие с алкогольным абстинентным синдромом. Для галлюциногенов патогенез связан с нарушениями серотонинергической передачи. Механизмы действия ингалянтов и синдрома отмены от них изучены недостаточно, но предполагается сходство с эффектами этанола, затрагивающими ГАМК и NMDA-рецепторы.

Эпидемиология

Синдром отмены ПАВ является распространенной причиной обращения за наркологической помощью. Распространенность синдрома отмены коррелирует с общей распространенностью синдрома зависимости от ПАВ. По оценкам, в мире около 36,3 миллиона человек (0,7% населения мира в возрасте 15-64 лет) страдают от расстройств, связанных с употреблением ПАВ и нуждаются в лечении.

В России в 2022 году было зарегистрировано 229 743 больных с синдромом зависимости от наркотиков, что составляет 157,8 на 100 тысяч населения, с увеличением на 1,2% по сравнению с предыдущим годом. За стационарной помощью обратились 62 328 пациентов (42,8 на 100 тысяч населения), что на 8,4% больше, чем в предыдущем году.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) синдром отмены ПАВ кодируется в рубрике F1x.3 – Абстинентное состояние (синдром отмены). Третий знак (x) уточняет вид употребляемого ПАВ:

• F11.3 – Синдром отмены опиоидов
• F12.3 – Синдром отмены каннабиноидов
• F13.3 – Синдром отмены седативных или снотворных веществ
• F14.3 – Синдром отмены кокаина
• F15.3 – Синдром отмены других стимуляторов, включая кофеин
• F16.3 – Синдром отмены галлюциногенов
• F18.3 – Синдром отмены летучих растворителей
• F19.3 – Синдром отмены сочетания нескольких ПАВ

Пятый знак используется для уточнения наличия осложнений:

• F1x.30 – неосложненный
• F1x.31 – с судорожными припадками
• F1х.39 – БДУ (без дополнительных уточнений)

Диагноз синдрома отмены кодируется отдельно, когда именно абстинентное состояние является основной причиной обращения за медицинской помощью.

Классификация заболевания или состояния

Синдром отмены ПАВ классифицируется по степени тяжести клинических проявлений:

• Легкий
• Средний
• Среднетяжелый
• Тяжелый

Оценка тяжести в большинстве случаев является субъективной, за исключением синдрома отмены опиоидов, для объективизации которого используется шкала COWS (Clinical Opiate Withdrawal Scale).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина синдрома отмены ПАВ включает в себя три основных компонента:

1. Токсикогенная симптоматика: Неспецифические постинтоксикационные расстройства, такие как головная боль, слабость, общее недомогание, чувство дискомфорта. Эти симптомы часто противоположны эффектам употребляемого ПАВ. Например, при отмене опиоидов, которые обладают обезболивающим действием, развивается болевой синдром.

2. Нозологически специфичная аддиктивная симптоматика: Патологическое влечение к ПАВ – сильное желание употребить вещество, а также психопатологические расстройства, такие как внутреннее напряжение, раздражительность, дисфория, подавленность.

3. Признаки обострения латентной патологии: Обострение сопутствующих заболеваний, таких как органическая недостаточность головного мозга, нарушения функции печени и других, связанных как с имеющимися заболеваниями, так и с соматическими последствиями систематической интоксикации ПАВ.

Клинические проявления синдрома отмены варьируют в зависимости от типа ПАВ. Например, синдром отмены опиоидов характеризуется выраженным болевым синдромом, ринореей, слезотечением, мидриазом, тахикардией, диареей и тревогой. Синдром отмены каннабиноидов может проявляться астенией, сниженным настроением, тревогой, раздражительностью и нарушениями сна. Синдром отмены седативных и снотворных средств, особенно барбитуратов, может быть тяжелым и сопровождаться судорожными припадками и психозами. Синдром отмены стимуляторов, таких как кокаин и амфетамины, часто характеризуется депрессией, ангедонией и выраженной астенией. Синдром отмены летучих растворителей может проявляться дисфорией, раздражительностью, тревогой и бессонницей.

Диагностика заболевания или состояния

Основным методом диагностики синдрома отмены ПАВ является клиническая диагностика, включающая сбор жалоб, анамнеза и анализ полученных данных. Другие методы диагностики играют вспомогательную роль.

Диагноз синдрома отмены устанавливается при наличии следующих критериев:

1. Объективные данные о недавнем прекращении или снижении дозы ПАВ после длительного и/или интенсивного употребления.
2. Симптомы и признаки, соответствующие известным характеристикам синдрома отмены конкретного вещества или веществ.
3. Исключение других медицинских или психических расстройств, которые могли бы объяснить симптоматику.

В процессе диагностики важно учитывать специфические симптомы синдрома отмены для различных групп ПАВ, а также проводить физикальное и неврологическое обследование для оценки тяжести состояния и выявления сопутствующих патологий.

Лабораторные исследования (биохимический и общий анализ крови, общий анализ мочи) проводятся для исключения сопутствующей патологии и оценки возможных осложнений терапии. В тяжелых случаях может потребоваться исследование электролитов крови и кислотно-основного состояния (КОС).

Инструментальные методы диагностики (ЭКГ, УЗИ внутренних органов, ЭЭГ и др.) назначаются по показаниям для диагностики сопутствующей патологии.

Лечение заболевания

Лечение синдрома отмены ПАВ направлено на облегчение симптомов, стабилизацию состояния пациента и предотвращение осложнений. Подходы к лечению варьируют в зависимости от типа ПАВ, тяжести синдрома отмены и наличия сопутствующих заболеваний.

Общие принципы лечения:

• Инфузионная терапия: Показана при тяжелом течении синдрома отмены для коррекции электролитных нарушений, дегидратации, улучшения реологии крови и микроциркуляции. Используются сбалансированные полиионные растворы под контролем диуреза, электролитов и КОС крови.
• Симптоматическая терапия: Направлена на купирование отдельных симптомов синдрома отмены, таких как боль, тревога, бессонница, психомоторное возбуждение. Используются анальгетики, анксиолитики, снотворные, антипсихотики и другие препараты в зависимости от клинической картины.

Специфические подходы к лечению синдрома отмены различных ПАВ:

• Синдром отмены опиоидов: Клонидин (альфа-2 адреномиметик) является препаратом первого выбора для купирования соматовегетативных проявлений. Прегабалин может применяться в случае непереносимости клонидина. Для купирования болевого синдрома используются трамадол, НПВП или ксенон. Антипсихотики и бензодиазепины могут применяться для купирования психомоторного возбуждения, тревоги и бессонницы.
• Синдром отмены каннабиноидов: Специфического лечения не существует. Симптоматически применяются габапентин, кветиапин, бензодиазепины и золпидем для купирования тревоги, нарушений сна и других симптомов.
• Синдром отмены седативных и снотворных средств: Основным методом лечения является постепенная отмена ПАВ, к которому развилась зависимость. При синдроме отмены бензодиазепинов может быть использован постепенный перевод на другой бензодиазепин с последующим снижением дозы. При синдроме отмены барбитуратов применяется аналогичная стратегия с использованием барбитуратов.
• Синдром отмены кокаина и других стимуляторов: Специфического лечения не существует. Симптоматически применяются бензодиазепины для купирования тревоги и антипсихотики для купирования психомоторного возбуждения и дисфории.
• Синдром отмены летучих растворителей: Лечение симптоматическое, аналогичное лечению алкогольного абстинентного синдрома и синдрома отмены седативных средств. Используется инфузионная терапия, анксиолитики, барбитураты, противосудорожные и антипсихотические средства по показаниям.
• Синдром отмены сочетания нескольких ПАВ: Терапевтическая тактика определяется превалирующей клинической симптоматикой и может включать комбинацию подходов, рекомендованных для синдрома отмены каждого из употребляемых ПАВ.

Психотерапия в острый период синдрома отмены ограничена. Основная задача психотерапевтического воздействия – вовлечение пациента в лечебную программу и информирование о дальнейшей терапии синдрома зависимости. Семейное консультирование может быть полезно для информирования членов семьи о хроническом характере заболевания и обучения навыкам мотивации пациента на продолжение лечения и реабилитацию.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация начинается после купирования симптомов синдрома отмены и проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению синдрома зависимости от ПАВ.

Профилактика Синдрома отмены психоактивных веществ

В контексте синдрома отмены ПАВ наиболее важной является третичная (модификационная) профилактика, направленная на предупреждение рецидивов у лиц с уже сформированным синдромом зависимости. Она включает медицинские, психологические и социальные мероприятия, направленные на поддержание ремиссии и улучшение качества жизни пациента.

Организация медицинской помощи

Лечение синдрома отмены ПАВ может проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. В среднем курс лечения составляет до 10 суток.

Показания для госпитализации:

• Синдром отмены средней и тяжелой степени тяжести.
• Синдром отмены с судорожными припадками.
• Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения или лечения в дневном стационаре.

Показания для амбулаторного лечения:

• Синдром отмены легкой степени тяжести.

Критерии выписки:

• Устранение симптоматики синдрома отмены.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при синдроме отмены ПАВ включают:

• Проведение осмотра врачом-психиатром-наркологом при первичном обращении.
• Оценка степени тяжести синдрома отмены.
• Проведение лабораторных и инструментальных исследований по показаниям.
• Назначение адекватной медикаментозной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями.
• Мониторинг эффективности и безопасности лечения.
• Достижение стабилизации психофизического состояния пациента.
• Оценка частоты и выраженности нежелательных явлений.
• Информирование пациента и его семьи о дальнейших этапах лечения и реабилитации.