Синдром зависимости от психоактивных веществ клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Синдром зависимости от психоактивных веществ (СЗ ПАВ) представляет собой комплексное расстройство, характеризующееся сочетанием физиологических, поведенческих и когнитивных нарушений, при которых употребление психоактивных веществ (ПАВ) становится приоритетным в жизни человека. Это состояние, ранее известное как наркомания или токсикомания, определяется не просто эпизодическим или даже регулярным употреблением ПАВ, а формированием стойкой потребности в их приеме, несмотря на очевидные негативные последствия для здоровья, социального функционирования и общего благополучия. Ключевым аспектом СЗ ПАВ является утрата контроля над употреблением, приводящая к компульсивному поиску и употреблению вещества, часто в ущерб другим важным сферам жизни.

Этиология и патогенез

В основе формирования СЗ ПАВ лежат сложные нейробиологические механизмы, центральную роль в которых играет система подкрепления головного мозга, локализованная в стволовых и лимбических структурах. Эта система, в норме отвечающая за регуляцию эмоций, настроения, мотивации и адаптивного поведения, подвергается мощному воздействию ПАВ. Большинство ПАВ, независимо от их фармакологической группы, опосредованно или напрямую стимулируют высвобождение нейромедиатора дофамина в синаптической щели, вызывая субъективно приятные ощущения эйфории, удовольствия или расслабления.

При повторном употреблении ПАВ происходят адаптивные изменения в нейромедиаторных системах. Хроническое воздействие ПАВ приводит к истощению запасов дофамина и снижению чувствительности дофаминовых рецепторов. В результате, привычные стимулы уже не вызывают прежнего уровня удовлетворения, а для достижения эйфории требуется увеличение дозы или частоты употребления ПАВ – развивается толерантность. В отсутствие ПАВ возникает дефицит дофаминовой стимуляции, проявляющийся снижением настроения, апатией, раздражительностью и другими симптомами синдрома отмены.

Патогенез СЗ ПАВ не ограничивается только дофаминергической системой. В зависимости от типа ПАВ, в процесс вовлекаются и другие нейромедиаторные системы, такие как эндогенная опиоидная, ГАМК-ергическая, серотонинергическая, каннабиноидная и глутаматергическая. Эти сложные взаимодействия формируют нейрохимическую основу как психической, так и физической зависимости.

Эпидемиология

Проблема зависимости от психоактивных веществ является глобальной проблемой общественного здравоохранения. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), миллионы людей по всему миру страдают от расстройств, связанных с употреблением ПАВ. Согласно последним данным, около 0,7% мирового населения в возрасте 15-64 лет, что составляет приблизительно 38,6 миллионов человек, нуждаются в лечении от СЗ ПАВ.

В Российской Федерации, по данным за 2022 год, зарегистрировано значительное количество больных с СЗ от наркотиков. На 100 тысяч населения приходится около 158 случаев, что свидетельствует о сохраняющейся актуальности проблемы наркологических расстройств в стране. Наблюдается также рост обращений за стационарной наркологической помощью и первичное выявление СЗ ПАВ, что подчеркивает необходимость усиления профилактических и лечебных мероприятий.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) синдром зависимости от психоактивных веществ кодируется в рубрике F1x.2, где "x" обозначает конкретный тип ПАВ. Для случаев полинаркомании, когда клинически невозможно разделить последствия употребления различных веществ, используется код F19.2 (Синдром зависимости от нескольких или других психоактивных веществ).

Таблица 1. Кодирование синдрома зависимости от психоактивных веществ по МКБ-10

Код МКБ-10	Соответствие
F11.2	Синдром зависимости от опиоидов
F12.2	Синдром зависимости от каннабиноидов
F13.2	Синдром зависимости от седативных или снотворных веществ
F14.2	Синдром зависимости от кокаина
F15.2	Синдром зависимости от других стимуляторов, включая кофеин
F16.2	Синдром зависимости от галлюциногенов
F18.2	Синдром зависимости от летучих растворителей
F19.2	Синдром зависимости от нескольких или других ПАВ

Пятый знак в коде F1x.2xх уточняет текущий статус зависимости:

• F1x.20х – в настоящее время воздержание
• F1x.21х – в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление
• F1x.22х – в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии
• F1x.23х – в настоящее время воздержание, но на фоне лечения аверсивными или блокирующими средствами
• F1x.24х – в настоящее время употребление (активная зависимость)
• F1x.25х – систематическое (постоянное) употребление
• F1x.26х – периодическое употребление
• F1x.29х – периодическое употребление БДУ

Шестой знак (F1x.2x1-3, F1x.2x9) указывает на стадию СЗ ПАВ:

• F1x.2x1 – начальная (первая) стадия
• F1x.2x2 – средняя (вторая) стадия
• F1x.2x3 – конечная (третья) стадия
• F1x.2x9 – стадия не известна

Важно отметить, что диагноз "наркомания" в российской практике устанавливается только в отношении веществ, включенных в "Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации". В случаях зависимости от веществ, не входящих в этот перечень (например, некоторые седативные или снотворные препараты), используется термин "токсикомания".

Классификация заболевания или состояния

В клинической наркологии выделяют несколько классификаций СЗ ПАВ, в том числе стадийную и по форме употребления.

Стадийная классификация (МКБ-10):

МКБ-10 выделяет три последовательные стадии СЗ ПАВ, отражающие динамику развития заболевания:

• Начальная (первая) стадия: Характеризуется формированием психической зависимости, патологического влечения к ПАВ, ростом толерантности. Физическая зависимость и синдром отмены на этой стадии, как правило, еще не выражены.
• Средняя (вторая) стадия: Отличается углублением психической зависимости, выраженным патологическим влечением, дальнейшим ростом толерантности и формированием физической зависимости. Появляется синдром отмены при прекращении или снижении дозы ПАВ.
• Конечная (третья) стадия: Характеризуется выраженной физической и психической зависимостью, снижением толерантности к ПАВ (в некоторых случаях), развитием соматоневрологических осложнений и психической деградации. Синдром отмены становится тяжелым и продолжительным.

Классификация по форме употребления:

По форме употребления ПАВ выделяют:

• Постоянное употребление: Ежедневное или почти ежедневное употребление ПАВ.
• Периодическое употребление: Чередование периодов регулярного употребления с периодами воздержания или эпизодического употребления.
• Смешанное употребление: Сочетание постоянного употребления с периодами интенсивного приема ПАВ в высоких дозах (запои).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина СЗ ПАВ варьирует в зависимости от стадии заболевания, типа употребляемого ПАВ и индивидуальных особенностей пациента. Однако существуют общие диагностические критерии, позволяющие установить диагноз СЗ ПАВ.

Диагностические критерии СЗ ПАВ (МКБ-10):

Для диагностики СЗ ПАВ необходимо наличие трех или более из следующих признаков, отмечавшихся на протяжении года:

1. Сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему ПАВ (патологическое влечение).
2. Сниженная способность контролировать употребление ПАВ: нарушение контроля начала, окончания или дозы употребления, употребление в больших количествах или в течение более длительного времени, чем планировалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление.
3. Синдром отмены (абстинентный синдром): возникает при прекращении или снижении дозы ПАВ и проявляется комплексом физических и психических расстройств, характерных для конкретного вещества, или употребление того же или сходного вещества для облегчения или предотвращения синдрома отмены.
4. Повышение толерантности к эффектам ПАВ: необходимость значительного повышения дозы для достижения желаемого эффекта или заметное снижение эффекта при постоянном употреблении той же дозы.
5. Поглощенность употреблением ПАВ: приоритет употребления ПАВ над другими важными формами деятельности и интересами; значительное время тратится на поиск, употребление ПАВ и восстановление после его эффектов.
6. Продолжающееся употребление ПАВ вопреки явным признакам вредных последствий: хроническое употребление, несмотря на осознание или предполагаемое понимание природы и степени вреда.

На начальной стадии преобладают признаки психической зависимости: сильное влечение, нарушение контроля и рост толерантности. На средней стадии к этим признакам присоединяется синдром отмены и поглощенность употреблением. Конечная стадия характеризуется развитием резидуальных психических расстройств, соматоневрологических осложнений и социальной дезадаптацией.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика СЗ ПАВ основывается на комплексном подходе, включающем клиническое обследование, сбор анамнеза, физикальное и неврологическое обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Клиническое обследование и анамнез:

Важнейшим этапом диагностики является подробный сбор анамнеза, направленный на выявление фактов употребления ПАВ, характера употребления (тип вещества, дозы, частота, способы употребления), наличия синдрома отмены, толерантности, а также социальных и медицинских последствий употребления. Врачу необходимо активно расспрашивать пациента, так как жалобы, как правило, неспецифичны или отсутствуют.

Физикальное и неврологическое обследование:

Физикальное обследование не является специфичным для СЗ ПАВ, но позволяет оценить общее состояние пациента, выявить признаки сопутствующих заболеваний и осложнений, связанных с употреблением ПАВ. Особое внимание уделяется осмотру кожных покровов на наличие следов инъекций, оценке состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и нервной систем.

Лабораторные диагностические исследования:

Лабораторные методы играют важную роль в подтверждении факта употребления ПАВ и объективизации диагноза. Основными методами являются:

• Иммунохимический анализ (ИХА) мочи: скрининговый метод, позволяющий быстро и относительно недорого выявить наличие в моче основных классов ПАВ (опиатов, каннабиноидов, амфетаминов, кокаина, бензодиазепинов и др.). Чувствительность и специфичность ИХА варьируют в зависимости от вещества.
• Хроматографические методы (газовая хроматография-масс-спектрометрия (ГХ-МС) и высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ)): более точные и чувствительные методы, используемые для подтверждения результатов ИХА, количественного определения ПАВ и их метаболитов, а также для выявления новых синтетических ПАВ, не определяемых ИХА. Хроматография также применяется в сложных диагностических случаях и для мониторинга воздержания.

Инструментальные диагностические исследования:

Инструментальные методы (электрокардиография (ЭКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов, электроэнцефалография (ЭЭГ) и др.) назначаются по показаниям для оценки состояния внутренних органов и систем, выявления сопутствующей патологии и осложнений СЗ ПАВ. ЭКГ рекомендуется проводить всем пациентам для исключения острой кардиальной патологии перед началом лечения.

Психологическое тестирование:

Психологическое тестирование (патопсихологическое исследование) может быть полезно для оценки когнитивных функций, эмоционального состояния, личностных особенностей и степени выраженности психических нарушений, связанных с СЗ ПАВ. Результаты психологического тестирования помогают в разработке индивидуального плана лечения и реабилитации.

Лечение заболевания

Лечение СЗ ПАВ – это длительный, многоэтапный и комплексный процесс, направленный на достижение стойкой ремиссии, восстановление физического и психического здоровья, а также социальную реадаптацию пациента. Лечение должно быть индивидуализированным и учитывать тип употребляемого ПАВ, стадию заболевания, наличие сопутствующих расстройств и индивидуальные особенности пациента.

Основные задачи лечения:

1. Купирование синдрома патологического влечения (ПВН) к ПАВ.
2. Предотвращение рецидивов и поддержание ремиссии.
3. Лечение соматоневрологических и психических осложнений, связанных с употреблением ПАВ.
4. Психосоциальная реабилитация и восстановление социального функционирования.

Методы лечения:

Лечение СЗ ПАВ включает медикаментозную терапию и психотерапию. Комплексное применение этих методов является наиболее эффективным подходом.

Медикаментозная терапия:

Фармакотерапия играет важную роль на различных этапах лечения СЗ ПАВ. В зависимости от типа ПАВ и клинической ситуации, применяются различные группы препаратов:

• Блокаторы опиоидных рецепторов (налтрексон): используются для профилактики рецидивов опиоидной зависимости. Налтрексон блокирует эффекты опиоидов, снижая привлекательность их употребления.
• Дисульфирам: применяется для лечения кокаиновой зависимости и сочетанной зависимости от кокаина и алкоголя. Дисульфирам снижает положительные эффекты кокаина.
• Противоэпилептические препараты (топирамат, ламотриджин, вальпроевая кислота, карбамазепин): используются для снижения ПВН, купирования аффективных нарушений (дисфории, раздражительности) и стабилизации настроения.
• Антидепрессанты (тразодон, пароксетин, флуоксетин, имипрамин и др.): назначаются для коррекции тревожных и депрессивных расстройств, часто сопровождающих ПВН и синдром отмены. Антидепрессанты также могут обладать антикрейвинговым эффектом.
• Антипсихотические средства (кветиапин, арипипразол, галоперидол, зуклопентиксол и др.): применяются для купирования психомоторного возбуждения, ажитации, агрессивности, импульсивного поведения и психотических расстройств, возникающих в структуре ПВН или как коморбидные состояния.
• Симптоматическая терапия: направлена на коррекцию соматических и неврологических нарушений, связанных с употреблением ПАВ (гепатопротекторы, нейропротекторы, витамины, препараты для лечения сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний).

Психотерапия:

Психотерапия является неотъемлемой частью комплексного лечения СЗ ПАВ. Целью психотерапии является формирование у пациента осознанной мотивации к отказу от ПАВ, развитие навыков саморегуляции, совладания со стрессом и профилактики рецидивов, коррекция личностных и поведенческих нарушений, а также улучшение социального функционирования.

К методам психотерапии с доказанной эффективностью относятся:

• Личностно-ориентированная психотерапия.
• Мотивационная психотерапия.
• Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ).
• Противорецидивные тренинги.
• Терапия ситуационного контроля.
• Семейная психотерапия.

Психотерапия может проводиться в индивидуальном, групповом или семейном формате. Выбор конкретных методов психотерапии определяется индивидуально, с учетом потребностей и особенностей пациента.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является важным этапом в процессе лечения СЗ ПАВ, направленным на восстановление утраченных функций, социальную адаптацию и поддержание стойкой ремиссии. Реабилитация представляет собой комплекс медицинских, психологических и социальных мероприятий, проводимых с целью максимального восстановления физического, психического и социального благополучия пациента.

Цели медицинской реабилитации:

1. Закрепление результатов лечения и поддержание трезвого образа жизни.
2. Восстановление личностного и социального статуса пациента.
3. Создание адаптивного социального окружения, способствующего воздержанию от ПАВ.
4. Коррекция психологических и поведенческих нарушений.
5. Восстановление социальных связей и профессиональной деятельности.

Этапы медицинской реабилитации:

Реабилитационный процесс включает несколько этапов:

1. Восстановительный (предреабилитационный) этап: подготовка пациента к реабилитационным мероприятиям, формирование мотивации к участию в реабилитационной программе.
2. Этап медицинской реабилитации: проводится в стационарных или амбулаторных условиях и включает:
   • Адаптационный этап: адаптация пациента к условиям реабилитационной программы, установление терапевтических отношений.
   • Интеграционный этап: активное участие пациента в реабилитационных мероприятиях, коррекция психологических и поведенческих проблем, формирование навыков трезвой жизни.
   • Стабилизационный этап: закрепление достигнутых результатов, подготовка к выписке и интеграции в общество.
3. Профилактический (постреабилитационный) этап: амбулаторное наблюдение, поддержка ремиссии, профилактика рецидивов.

Реабилитационные программы включают различные направления: медицинское, психологическое, социальное, образовательное, трудовое, культурно-досуговое. Важную роль играют групповая терапия, индивидуальное консультирование, семейная терапия, трудотерапия, а также программы самопомощи (например, 12-шаговые программы).

Профилактика Синдрома зависимости от психоактивных веществ

Профилактика СЗ ПАВ включает первичную, вторичную и третичную профилактику.

• Первичная профилактика: направлена на предотвращение начала употребления ПАВ, особенно среди детей и подростков. Включает информационно-просветительские мероприятия, формирование здорового образа жизни, развитие социальных навыков и устойчивости к негативному влиянию.
• Вторичная профилактика: ориентирована на раннее выявление лиц, начинающих употреблять ПАВ, и предотвращение формирования зависимости. Включает скрининговые программы, консультирование и краткосрочные интервенции.
• Третичная профилактика: направлена на предотвращение рецидивов у лиц с уже сформированным СЗ ПАВ. Включает диспансерное наблюдение, поддерживающую терапию, реабилитационные программы и психосоциальную поддержку.

Для лиц с установленным диагнозом СЗ ПАВ особое значение приобретает третичная профилактика, направленная на поддержание ремиссии и предотвращение рецидивов. Диспансерное наблюдение и регулярное взаимодействие с врачом-психиатром-наркологом являются важными компонентами профилактики рецидивов.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с СЗ ПАВ может оказываться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Выбор формы оказания помощи определяется клинической ситуацией и тяжестью состояния пациента.

Стационарная помощь:

Показания для госпитализации в наркологический стационар:

• Обострение ПВН или других психопатологических расстройств после купирования синдрома отмены.
• Необходимость проведения дифференциальной диагностики.
• Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения.

Стационарное лечение направлено на купирование острых психопатологических и соматоневрологических расстройств, стабилизацию состояния пациента и подготовку к реабилитационному этапу. Длительность стационарного лечения, как правило, составляет 14-21 день.

Амбулаторная помощь:

Показания для амбулаторного лечения:

• Обострение ПВН или других психопатологических расстройств без предшествующего срыва ремиссии.
• Поддерживающая терапия и диспансерное наблюдение.

Амбулаторное лечение включает регулярные консультации врача-психиатра-нарколога, психотерапию, фармакотерапию (при необходимости) и участие в группах поддержки.

Этапы оказания медицинской помощи:

1. Неотложная наркологическая помощь или наркологическое отделение: купирование острых состояний (синдрома отмены, интоксикации, психотических расстройств).
2. Стационарная реабилитация: проводится в отделениях медицинской реабилитации наркологических больниц или реабилитационных центрах.
3. Амбулаторная реабилитация: проводится в отделениях медицинской реабилитации (дневные стационары) или наркологических диспансерах.
4. Диспансерное наблюдение: постоянное наблюдение участковым врачом-психиатром-наркологом для поддержания ремиссии и профилактики рецидивов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с СЗ ПАВ включают:

• Своевременность и доступность медицинской помощи.
• Полнота и адекватность диагностического обследования.
• Эффективность и безопасность лечебных и реабилитационных мероприятий.
• Достижение стойкой ремиссии и улучшение качества жизни пациента.
• Соблюдение стандартов и клинических рекомендаций.
• Удовлетворенность пациента оказанной медицинской помощью.

Оценка качества медицинской помощи является важным инструментом для постоянного совершенствования наркологической службы и повышения эффективности лечения и реабилитации пациентов с СЗ ПАВ.