Прочие первичные грыжи брюшной стенки клинические рекомендации

Введение

Первичные грыжи брюшной стенки представляют собой распространенную хирургическую патологию, характеризующуюся выхождением внутренних органов через естественные дефекты в мышечно-апоневротическом слое живота. Эти дефекты, известные как грыжевые ворота, могут располагаться в различных анатомических областях, включая пупочное кольцо, белую линию живота, спигелиеву линию и поясничную область. Понимание этиологии, патогенеза, методов диагностики и лечения первичных грыж брюшной стенки имеет первостепенное значение для медицинских работников, стремящихся обеспечить оптимальную помощь пациентам.

Этиология и патогенез

Развитие первичных грыж брюшной стенки является многофакторным процессом, обусловленным сочетанием предрасполагающих и производящих факторов. К предрасполагающим факторам относятся врожденные или приобретенные особенности соединительной ткани, такие как дисплазия, а также определенные генетические синдромы. Этническая принадлежность также может играть роль. Производящие факторы, в свою очередь, связаны с повышением внутрибрюшного давления, которое может быть вызвано ожирением, асцитом, хроническими запорами, беременностью, интенсивными физическими нагрузками и другими состояниями.

Патогенез ущемления грыжи, одного из наиболее серьезных осложнений, включает в себя сдавление органов, попавших в грыжевой мешок, в узких грыжевых воротах. Это приводит к нарушению кровоснабжения, ишемии и, в конечном итоге, к некрозу ущемленных тканей. Болевой синдром, возникающий при ущемлении, вызывает рефлекторный спазм мышц брюшной стенки, усугубляя ситуацию. Прогрессирование ущемления может привести к развитию кишечной непроходимости, перитонита и сепсиса, что подчеркивает необходимость своевременной диагностики и экстренного хирургического вмешательства.

Эпидемиология

Первичные грыжи брюшной стенки являются распространенным заболеванием, встречающимся у значительной части населения. По данным исследований, их распространенность составляет примерно 10-15% на 100 тысяч населения, а по некоторым данным, бессимптомные пупочные грыжи малых размеров могут встречаться до 25% случаев, особенно по результатам УЗИ.

Пупочные грыжи чаще диагностируются в раннем детстве, пожилом возрасте у мужчин и среднем возрасте у женщин. Грыжи белой линии живота встречаются реже, преимущественно у мужчин среднего и пожилого возраста, а также у женщин в возрасте 40-50 лет. Грыжи спигелиевой линии и поясничные грыжи относятся к редким формам, составляя небольшой процент от всех грыж передней брюшной стенки. Грыжи спигелиевой линии чаще встречаются у женщин в возрасте 40-70 лет, а поясничные грыжи, как правило, односторонние и более распространены среди мужчин.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) первичные грыжи брюшной стенки кодируются следующим образом:

• K42.0 Пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены.
• K42.1 Пупочная грыжа с гангреной.
• K42.9 Пупочная грыжа без непроходимости или гангрены.
• K43.6 Другая и неуточненная грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены.
• K43.7 Другая и неуточненная грыжа передней брюшной стенки с гангреной.
• K43.9 Другая и неуточненная грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены.

Классификация заболевания или состояния

Классификация первичных грыж брюшной стенки, разработанная Европейским обществом герниологов (EHS), основывается на локализации и размере грыжевых ворот. По локализации выделяют:

• Медиальные грыжи: Пупочная грыжа, грыжа белой линии живота.
• Латеральные грыжи: Поясничные грыжи, грыжи спигелиевой линии.

По размеру грыжевого дефекта первичные грыжи классифицируются на:

• Малые: 0-2 см в диаметре (по последним рекомендациям EHS и AHS для пупочных грыж и грыж белой линии живота – до 1 см).
• Средние: Более 2 до 4 см в диаметре (по последним рекомендациям EHS и AHS для пупочных грыж и грыж белой линии живота – от 1 до 4 см).
• Большие: Более 4 см в диаметре.

Важно отметить, что термины "рецидивная пупочная грыжа" и "рецидивная грыжа белой линии живота" в современной классификации не используются, так как данные состояния рассматриваются как послеоперационные грыжи, требующие соответствующего подхода к лечению.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина первичных грыж брюшной стенки характеризуется наличием грыжевого выпячивания, которое может быть заметно при осмотре и пальпации. Выпячивание обычно увеличивается при физической нагрузке, кашле или в вертикальном положении пациента и уменьшается или исчезает в положении лежа. Пациенты могут жаловаться на боли в области грыжи, усиливающиеся при физической активности, а также на дискомфорт, чувство тяжести, тошноту, отрыжку, вздутие живота и запоры.

Развитие грыжи часто происходит постепенно, с медленным увеличением размера выпячивания. В запущенных случаях грыжи могут достигать значительных размеров, становиться невправимыми и вызывать хронические боли, ограничивая физическую активность и трудоспособность пациента. Ущемление грыжи проявляется внезапной интенсивной болью в области выпячивания, напряжением грыжевого мешка и невозможностью вправления.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика первичных грыж брюшной стенки основывается на:

• Жалобы и анамнез: Сбор анамнеза позволяет выявить наличие выпячивания, боли, диспепсических расстройств и факторов риска. Важно уточнить время появления боли, характер боли, вправимость грыжи ранее.
• Физикальное обследование: Осмотр и пальпация брюшной стенки в положении стоя и лежа являются ключевыми методами диагностики. Физикальное обследование позволяет определить наличие грыжевого дефекта и выпячивания, его локализацию, размер и вправимость.
• Инструментальные методы исследования:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ): Рекомендуется при неясной клинической картине для визуализации дефекта брюшной стенки, оценки содержимого грыжевого мешка, дифференциальной диагностики и выявления осложнений, таких как ущемление.
  • Обзорная рентгенография органов брюшной полости: Назначается при подозрении на ущемление грыжи для исключения кишечной непроходимости.
  • Компьютерная томография (КТ): Применяется в сложных диагностических случаях, особенно у пациентов с ожирением, грыжами больших размеров или редких локализаций, а также для диагностики послеоперационных осложнений.

Лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови) назначаются для оценки общего состояния пациента и выявления сопутствующих заболеваний перед оперативным вмешательством. При наличии коморбидных состояний рекомендуется консультация профильных специалистов.

Лечение заболевания

Основным методом лечения первичных грыж брюшной стенки является хирургическое вмешательство.

Показания к хирургическому лечению:

• Наличие клинически выраженной грыжи.
• Бессимптомная пупочная грыжа или грыжа белой линии живота с размером грыжевых ворот более 1 см.
• Ущемление грыжи (экстренное оперативное вмешательство).

Консервативное лечение:

Консервативное лечение, включающее ношение бандажа, может быть рекомендовано пациентам с противопоказаниями к операции для облегчения симптомов и предотвращения прогрессирования грыжи.

Хирургическое лечение:

Хирургическое лечение направлено на устранение грыжевого дефекта и укрепление брюшной стенки. В современной герниологии предпочтение отдается методам герниопластики с использованием сетчатых эндопротезов, которые значительно снижают риск рецидивов по сравнению с аутопластикой (пластикой собственными тканями).

Методы герниопластики:

• Открытые методы:

  • Onlay: Эндопротез располагается поверх апоневроза.
  • Sublay: Эндопротез располагается под мышцами, во влагалище прямых мышц живота.
  • IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh): Эндопротез располагается интраперитонеально.
  • Методики разделения компонентов брюшной стенки (ACST, PCST): Используются при больших и гигантских грыжах для восстановления дефицита тканей.

• Видеоэндоскопические (лапароскопические) методы:

  • IPOM: Интраперитонеальное размещение эндопротеза.
  • IPOM+: IPOM с ушиванием грыжевых ворот.
  • eTEP (extended Totally Extraperitoneal): Расширенная тотальная экстраперитонеальная герниопластика.
  • TES (Totally Endoscopic Sublay): Полностью эндоскопическое восстановление с расположением эндопротеза в положении sublay.
  • MILOS/EMILOS (Minimally Invasive/Endoscopic Open Sublay): Минимально инвазивные и эндоскопические варианты открытой герниопластики с расположением эндопротеза в положении sublay.
  • TAPP (Transabdominal Preperitoneal): Трансабдоминальный преперитонеальный доступ/пластика.
  • SCOLA (Subcutaneous Onlay Laparoscopic Approach): Подкожная лапароскопическая пластика с расположением эндопротеза в положении onlay.

Выбор метода герниопластики:

• Размер грыжевых ворот: При грыжах до 1 см возможно использование аутопластики или протезирующей герниопластики. При грыжах более 1 см предпочтительно использование эндопротеза.
• Размеры эндопротеза: Рекомендуется перекрытие зоны дефекта не менее чем на 3 см во всех направлениях при открытом доступе и не менее 5 см при видеоэндоскопическом доступе для грыж размером 1-4 см.
• Клиническая ситуация: При ущемленных грыжах требуется экстренное оперативное вмешательство. При инфицированном операционном поле при грыжах более 3 см может быть предпочтительна аутопластика.
• Опыт хирурга и техническое оснащение: При выборе видеоэндоскопического доступа необходимо учитывать опыт хирурга и наличие необходимого оборудования.

Предоперационная подготовка:

Перед плановым оперативным вмешательством рекомендуется отказ от курения, снижение веса при избыточной массе тела.

Послеоперационные осложнения:

Возможные послеоперационные осложнения включают:

• Послеоперационная боль: Купируется анальгетиками, ношением бандажа. Хроническая боль может требовать дополнительного обследования (УЗИ, КТ) и инъекций местных анестетиков.
• Послеоперационная серома: Скопление серозной жидкости, часто не требует лечения, но симптоматические хронические серомы могут потребовать пункции.
• Хирургическая инфекция: Профилактика включает предоперационную санацию, антибиотикопрофилактику, соблюдение асептики. Лечение инфекции может потребовать удаления эндопротеза в зависимости от материала.
• Тромбоэмболические осложнения: Профилактика включает раннюю активизацию, компрессионный трикотаж и, при необходимости, низкомолекулярные гепарины.

Медицинская реабилитация

После неосложненных операций по поводу малых и средних грыж специальная реабилитация не требуется. Рекомендуется ранняя активизация, обезболивание. Ограничение физических нагрузок и занятий спортом в первые 2-3 месяца после операции.

Профилактика Прочих первичных грыж брюшной стенки

Специфических методов профилактики первичных грыж брюшной стенки не существует, так как невозможно повлиять на предрасполагающие факторы. Для профилактики рецидивов после операции рекомендуется отказ от курения, ограничение тяжелых физических нагрузок, лечение хронических заболеваний, повышающих внутрибрюшное давление (ХОБЛ, простатит, запоры).

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с первичными грыжами брюшной стенки оказывается в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю "хирургия". Первичная медико-санитарная помощь оказывается врачом-хирургом. Специализированная помощь может быть оказана в стационарных условиях или в условиях дневного стационара. Плановое оперативное лечение может проводиться в хирургических отделениях любого уровня. При наличии сопутствующих заболеваний или необходимости симультанных операций целесообразно проведение лечения в медицинских организациях третьего уровня. Экстренная госпитализация показана при осложненных грыжах.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают:

1. Консультация профильного специалиста при наличии коморбидности.
2. Использование цефалоспоринов первого поколения для профилактики инфекции.
3. Проведение профилактики тромбоэмболических осложнений с учетом факторов риска.
4. Выполнение планового оперативного лечения при отсутствии противопоказаний.
5. Соблюдение размеров перекрытия эндопротезом при герниопластике.
6. Выполнение экстренной операции при ущемлении грыжи.
7. Отсутствие хронической боли, серомы и хирургической инфекции в послеоперационном периоде.