Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери клинические рекомендации

Введение

Внутриутробная гипоксия плода и дистресс плода представляют собой серьезные осложнения беременности и родов, требующие своевременной диагностики и адекватного медицинского вмешательства. Внутриутробная гипоксия, или кислородное голодание, определяется как состояние, при котором ткани плода не получают достаточного количества кислорода для поддержания нормальных функций. Дистресс плода – это клинический термин, обозначающий признаки, указывающие на то, что плод испытывает стресс, чаще всего связанный с гипоксией, хотя могут быть и другие причины. Раннее выявление и коррекция этих состояний критически важны для предотвращения неблагоприятных перинатальных исходов, включая гипоксически-ишемическую энцефалопатию, детский церебральный паралич и даже внутриутробную гибель плода. Данный обзор предназначен для медицинских специалистов и предоставляет современную информацию о ключевых аспектах внутриутробной гипоксии и дистресса плода, основываясь на актуальных клинических рекомендациях.

Этиология и патогенез

Этиология внутриутробной гипоксии многофакторна и может быть связана с нарушениями на различных уровнях системы "мать-плацента-плод". Выделяют преплацентарные, маточно-плацентарные и постплацентарные причины.

Преплацентарная гипоксия возникает из-за факторов, снижающих оксигенацию крови матери или доставку крови к плаценте. К ним относятся материнские заболевания (сердечно-сосудистые, легочные), анемия, инфекции, а также неблагоприятные условия окружающей среды (например, высокогорье).

Маточно-плацентарная гипоксия обусловлена нарушениями в плаценте, включая дефекты формирования, плацентарную недостаточность, нарушения ангиогенеза и маточно-плацентарного кровотока. Системные факторы, такие как эндотелиальная дисфункция и нарушения свертывающей системы крови у матери, также играют роль.

Постплацентарная гипоксия связана с проблемами, возникающими после плаценты, такими как патология пуповины (сдавление, обвитие, тромбоз, разрыв) или заболевания плода (врожденные пороки развития, инфекции, гемолитическая болезнь).

Патогенез гипоксии плода включает каскад адаптационных и декомпенсаторных реакций. На начальном этапе плод компенсирует недостаток кислорода путем централизации кровообращения, перераспределяя кровоток в пользу жизненно важных органов (головной мозг, сердце). Также происходит учащение сердечного ритма. При прогрессировании гипоксии метаболизм переключается на анаэробный гликолиз, что приводит к накоплению молочной кислоты и развитию метаболического ацидоза. Длительная и выраженная гипоксия приводит к декомпенсации, нарушению микроциркуляции, отеку тканей, кровоизлияниям и необратимым повреждениям клеток, особенно в головном мозге. Выделение мекония в околоплодные воды является признаком дистресса плода и может привести к мекониальной аспирации, усугубляющей дыхательную недостаточность новорожденного.

Эпидемиология

Внутриутробная гипоксия является распространенным осложнением беременности, встречаясь примерно в 10% случаев. Она остается значимой причиной перинатальных потерь, составляя около 40% мертворождений. Гипоксия плода – ведущая причина гипоксически-ишемической энцефалопатии, детского церебрального паралича и неонатальной смертности, подчеркивая ее серьезное влияние на здоровье новорожденных.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) внутриутробная гипоксия и дистресс плода кодируются следующими рубриками:

• O36.3 - Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери
• O36.8 - Другие уточненные отклонения в состоянии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери
• O36.9 - Отклонения в состоянии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери, неуточненные
• O68.0 - Роды, осложнившиеся изменениями частоты сердечных сокращений плода
• O68.1 - Роды, осложнившиеся выходом мекония в амниотическую жидкость
• O68.2 - Роды, осложнившиеся изменениями частоты сердечных сокращений плода с выходом мекония в амниотическую жидкость
• O68.3 - Роды, осложнившиеся появлением биохимических признаков стресса плода
• O68.8 - Роды, осложнившиеся появлением других признаков стресса плода
• O68.9 - Роды, осложнившиеся стрессом плода неуточненным
• O69.0 - Роды, осложнившиеся выпадением пуповины
• O69.1 - Роды, осложнившиеся обвитием пуповины вокруг шеи со сдавлением
• O69.2 - Роды, осложнившиеся запутыванием пуповины
• O69.3 - Роды, осложнившиеся короткой пуповиной
• O69.4 - Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда [vasa praevia]
• O69.5 - Роды, осложнившиеся повреждением сосудов пуповины
• O69.8 - Роды, осложнившиеся другими патологическими состояниями пуповины
• O69.9 - Роды, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины неуточненным
• P20.0 - Внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная до начала родов
• P20.1 - Внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная во время родов и родоразрешения
• P20.9 - Внутриутробная гипоксия неуточненная

Классификация заболевания или состояния

Внутриутробную гипоксию плода классифицируют по различным критериям:

• По длительности воздействия:

  • Острая гипоксия: возникает внезапно и быстро прогрессирует.
  • Подострая гипоксия: развивается в течение нескольких часов.
  • Хроническая гипоксия: продолжается длительное время, часто на протяжении беременности.

• По времени возникновения:

  • Антенатальная гипоксия: возникает до начала родов.
  • Интранатальная гипоксия: развивается во время родов.

• По этиологии (причине):

  • Гемическая гипоксия: связана с нарушением кислородной емкости крови (анемия, патологии гемоглобина).
  • Гипоксическая гипоксия: обусловлена снижением содержания кислорода в крови матери.
  • Циркуляторная гипоксия: возникает из-за нарушения кровообращения и доставки кислорода к тканям плода.
  • Тканевая гипоксия: связана с нарушением утилизации кислорода тканями плода.

• По уровню возникновения:

  • Преплацентарная (материнская) гипоксия: обусловлена материнскими факторами.
  • Маточно-плацентарная гипоксия: связана с патологией плаценты и маточно-плацентарного кровотока.
  • Постплацентарная гипоксия: возникает из-за проблем с пуповиной или заболеваниями плода.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления внутриутробной гипоксии неспецифичны и часто выявляются с помощью инструментальных методов. Однако, существуют косвенные признаки, на которые следует обратить внимание:

• Изменение характера шевеления плода: снижение интенсивности, уменьшение количества шевелений или полное отсутствие шевелений, особенно после 26 недель беременности, может быть ранним признаком дистресса плода.
• Несоответствие размеров матки сроку беременности: может указывать на задержку роста плода, часто связанную с хронической гипоксией.
• Мекониальное окрашивание околоплодных вод: является признаком интранатального дистресса плода, хотя может быть и физиологическим явлением при доношенной беременности.

Важно отметить, что субъективные ощущения беременной и физикальное обследование играют важную роль в первичном скрининге, но для точной диагностики необходимы инструментальные методы.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика внутриутробной гипоксии и дистресса плода включает комплекс методов, направленных на оценку состояния плода:

1. Сбор жалоб и анамнеза: оценка факторов риска, динамики беременности, субъективной оценки шевелений плода. Беременным после 26 недель рекомендуется ежедневно оценивать характер шевелений плода. При изменении характера шевелений (ослабление, уменьшение или отсутствие) необходимо провести тест подсчета шевелений.

2. Физикальное обследование: оценка размеров матки, окружности живота, аускультация сердцебиения плода, определение положения и предлежания плода. В родах – оценка общего состояния роженицы, характера родовой деятельности, состояния околоплодных вод.

3. Лабораторные методы:

• Проба Скальп-лактат: определение уровня лактата в крови из предлежащей части головки плода в родах, когда данные кардиотокографии (КТГ) сомнительны. Повышенный уровень лактата указывает на метаболический ацидоз и необходимость родоразрешения.
• Исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов пуповинной крови: проводится после родов при дистрессе плода в родах или оценке новорожденного по шкале Апгар < 7 баллов через 5 минут. Показатели рН, дефицита оснований (BE) и лактата в артериальной и венозной крови пуповины позволяют объективно оценить наличие гипоксии и ее степень. Критериями метаболического ацидоза, ассоциированного с неврологическими нарушениями, считаются pH < 7,00 и BE ≥ 12 ммоль/л в артериальной крови пуповины.
• Пальцевая стимуляция головки плода: используется в родах при сомнительных данных КТГ. Вызванная стимуляцией акцелерация сердечного ритма плода свидетельствует о низкой вероятности ацидоза.

4. Инструментальные методы:

• Кардиотокография (КТГ): основной метод оценки состояния плода, как антенатально (с 33 недели беременности, 1 раз в 2 недели при неосложненной беременности, чаще при наличии факторов риска), так и интранатально (непрерывно при высоком риске интранатальной гипоксии, при подозрении на нарушения сердечного ритма). КТГ регистрирует частоту сердечных сокращений плода (ЧСС) и сократительную активность матки, позволяя выявлять признаки гипоксии по изменениям ЧСС (брадикардия, тахикардия, децелерации, снижение вариабельности). Интерпретация КТГ проводится по стандартным критериям (базальный ритм, вариабельность, акцелерации, децелерации) и классифицируется на нормальный, сомнительный и патологический типы. Для стандартизации оценки используется классификация FIGO (2015).
• Допплерометрия маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока: ультразвуковое исследование, оценивающее кровоток в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода. Нарушения кровотока могут указывать на плацентарную недостаточность и риск хронической гипоксии.
• Электрокардиографический метод регистрации КТГ (ЭКГ-КТГ): используется при затруднениях допплеровской КТГ (ожирение матери, артефакты). Прямая ЭКГ плода с анализом ST-сегмента (STAN) может снизить частоту оперативных родов при дистрессе плода, но не влияет на частоту кесарева сечения.

Лечение заболевания

Лечение внутриутробной гипоксии и дистресса плода направлено на устранение причины гипоксии и восстановление нормального состояния плода. При выявлении сомнительного или патологического типа КТГ необходимо немедленно начать лечебно-диагностические мероприятия по алгоритму.

Первый этап: оценка клинической ситуации, вызов помощи (при патологическом типе КТГ), мероприятия по восстановлению сердечного ритма плода. Необходимо исключить не корригируемые причины дистресса (разрыв матки, выпадение пуповины, преждевременная отслойка плаценты).

Меры по восстановлению сердечного ритма плода включают:

• Прекращение введения утеротонических препаратов (окситоцин, простагландины).
• Позиционная терапия: изменение положения тела роженицы (положение на боку) для устранения сдавления нижней полой вены и пуповины.
• Регидратация: быстрое внутривенное введение кристаллоидных растворов (500-1000 мл) для улучшения маточно-плацентарного кровотока.
• Оксигенотерапия матери (по показаниям).
• Токолиз (кратковременное применение β-адреномиметиков) при тахисистолии матки.
• Во втором периоде родов – временное прекращение потуг.

При патологическом типе КТГ и отсутствии эффекта от восстановительных мероприятий в течение 15-20 минут, а также при критических нарушениях сердечного ритма плода (брадиаритмия) показано экстренное родоразрешение. Метод родоразрешения (вагинальное или кесарево сечение) определяется акушерской ситуацией и состоянием плода.

При сомнительном типе КТГ показанием к родоразрешению является отсутствие эффекта от восстановительных мероприятий и прогрессирование к патологическому типу КТГ при невозможности быстрого самопроизвольного родоразрешения.

В ряде случаев для объективизации решения о тактике ведения при сомнительном или патологическом типе КТГ используют пробу Скальп-лактат.

Медицинская реабилитация

В контексте внутриутробной гипоксии медицинская реабилитация относится к новорожденным, перенесшим гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы (ГИЭ). Реабилитационные мероприятия направлены на минимизацию неврологических последствий гипоксии, коррекцию двигательных и когнитивных нарушений, и включают комплексный подход с участием мультидисциплинарной команды специалистов (неврологи, реабилитологи, педиатры, психологи, логопеды и др.). Конкретные методы и программы реабилитации определяются индивидуально, в зависимости от степени тяжести поражения и возраста ребенка.

Профилактика Признаков внутриутробной гипоксии плода

Профилактика внутриутробной гипоксии начинается на этапе планирования беременности и включает:

• Оптимизацию состояния здоровья матери: лечение хронических заболеваний, коррекция анемии, отказ от курения и алкоголя, здоровый образ жизни.
• Адекватное ведение беременности: регулярное наблюдение в женской консультации, своевременное выявление и коррекция осложнений беременности (гестоз, плацентарная недостаточность, угроза преждевременных родов и др.).
• Мониторинг состояния плода: оценка шевелений плода, КТГ, допплерометрия в соответствии с клиническими рекомендациями.
• Рациональное ведение родов: профилактика затяжных родов, своевременная диагностика и коррекция нарушений родовой деятельности, адекватное обезболивание родов.

Первичная профилактика также включает информирование беременных о факторах риска и ранних признаках дистресса плода, обучение самоконтролю за шевелениями плода.

Организация медицинской помощи

При выявлении сомнительного типа КТГ на антенатальном этапе необходима консультация заведующего отделением, при необходимости – консультация в акушерском дистанционном консультативном центре (АДКЦ) медицинской организации III уровня.

При выявлении патологического типа КТГ на антенатальном этапе беременная должна быть немедленно госпитализирована в стационар II или III уровня в соответствии с маршрутизацией.

При дистрессе плода в родах медицинская помощь оказывается в стационаре, где находится роженица. При необходимости – дистанционная консультация в АДКЦ.

Важным аспектом организации медицинской помощи является своевременная и адекватная интерпретация данных КТГ и других методов диагностики, а также четкое следование алгоритмам действий при выявлении дистресса плода.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при внутриутробной гипоксии и дистрессе плода включают:

1. Проведение сбора анамнеза и физикального обследования для оценки факторов риска дистресса плода в родах.
2. Проведение кардиотокографического исследования с 33 недель беременности с кратностью 1 раз в две недели при неосложненном течении беременности.
3. Проведение непрерывной кардиотокографии плода в родах при высоком риске интранатальной гипоксии.
4. Проведение непрерывной кардиотокографии плода в течение не менее 20 минут при подозрении на нарушение сердечного ритма плода по данным прерывистой аускультации.
5. Проведение лечебно-диагностических мероприятий по алгоритму при сомнительном или патологическом типе кардиотокограммы.